Trumpcare vs Obamacare: дорого и эффективно или бережливо и на свой страх и риск?

США сегодня находятся на старте новой волны концептуальных экономических и социальных реформ, в частности в сфере здравоохранения. Как известно, одним из первых шагов Д.Трампа на должности президента США стал приказ, который предполагает изменить механизмы финансирования системы здравоохранения в стране с целью ограничить нагрузку на ее бюджет, повысить уровень финансовой доступности медпомощи для населения. Эти действия направлены на отмену части положений реформы здравоохранения Барака Обамы, введенной в 2010 г., неофициальное название которой - Obamacare.

В противоположность этой реформе, в начале марта 2017 г. были обнародованы новые подходы к развитию системы здравоохранения в США, которые отвечают республиканской идеологии и провозглашенным целям Д.Трампа, - Trumpcare. Часть идей Trumpcare, имплементированных в соответствующий законопроект, натолкнулась на сопротивление в Конгрессе США, заставив Д.Трампа его отозвать.

На первый взгляд, кажется, что изменение приоритетного направления реформ - это конкуренция идей и политических групп республиканцев и демократов. Однако сегодня мы становимся свидетелями не только введения разных подходов к реформе здравоохранения, но и борьбы за формирование разных векторов и концепций развития экономики и существование общества в США.

Самая дорогая, и отнюдь не самая доступная

В США самая дорогая система здравоохранения в мире, затраты на ее содержание в течение нескольких последних десятилетий возрастали высокими темпами.

Общие затраты на здравоохранение за последние 30 лет возросли с 8,9% ВВП (225,33 млрд долл. США) в 1980 г. до 17,8% (3,2 трлн долл. США) в 2015 г. Объемы финансирования здравоохранения в США - самые большие, по сравнению с другими странами мира, - как в абсолютном измерении, так и в процентах к ВВП, что позволило США стать лидером в сфере медицинских инноваций. В частности, в 2006 г. в США получали 75% общего объема доходов в мире от внедрения новых биотехнологий в сфере здравоохранения при 82% общего объема мировых затрат по некоторым направлениям.

Между тем в здравоохранении США есть ряд системных разногласий, которые не позволяют ему стать наиболее доступным для населения. Основные среди них такие: низкий уровень покрытия населения медицинским страхованием, по сравнению с другими развитыми странами; высокие темпы роста затрат на финансирование здравоохранения является одной из причин повышения дефицита бюджета; отсутствие эквивалентного доступа к медпомощи согласно объему затрат на ее финансирование; низкий уровень транспарентности системы здравоохранения, в том числе взаимодействия больниц, страховых организаций и т.п.; высокий уровень личного банкротства вследствие невозможности оплатить медпомощь (по исследованию ученых из Гарварда, около 62% личных банкротств в США были связаны с болезнями или оплатой медицинских счетов, причем большинство этих лиц имели оплаченную медицинскую страховку).

Obamacare: минус 125 тыс. смертей

Obamacare - самый масштабный проект реформирования системы здравоохранения в США с 60-х гг. прошлого века. Именно тогда были введены и сегодня действуют государственные программы медицинского страхования для пожилых людей (Medicare) и программа государственного медицинского страхования неимущих слоев населения (Medicaid). С того времени в США постоянно продолжались дискуссии о необходимости реформировать систему здравоохранения, было разработано много проектов реформ и представлено законопроектов. Еще в 1993 г. Б.Клинтон пытался создать универсальную систему здравоохранения. Однако ни одна из этих реформаторских попыток не имела успеха, что было обусловлено системными противоречиями организационной и финансовой моделей медицинской отрасли США и разными интересами и потребностями основных стейкхолдеров отрасли, а именно: пациентов, врачей, федеральных органов власти и властей штатов, страховых компаний, фармацевтического бизнеса, профсоюзов, ассоциаций работодателей, крупных частных больниц. Представители крупного фармацевтического и страхового бизнеса были более всех заинтересованы в порядке распределения финансовых потоков, функций и полномочий, действовавших в течение десятилетий.

Центральной идеей реформы здравоохранения Б.Обамы должно было стать внедрение системы медицинского страхования, что обеспечило бы почти полное покрытие им населения страны, снижение темпов роста государственных затрат на здравоохранение США, повышение доступности и качества медпомощи для разных слоев населения. Однако под давлением конкурирующих групп влияния базовые задачи реформы подверглись изменениям, что стало одной из причин дальнейших неудач и снижения результативности ее реализации. Основными шагами реформы Obamacare стали: расширение покрытия медицинским страхованием с внедрением системы штрафов за неучастие и субсидиями на покупку страховок для неимущих слоев населения; запрет страховым компаниям отказывать в выплатах из-за пола, состояния здоровья, материального положения бенефициаров и существенно ограничивать их возможности произвольно повышать стоимость страхового полиса - любой полис должен содержать 10 ключевых медицинских услуг (Ten Essential Health Benefits), в частности неотложную помощь, госпитализацию, помощь в связи с беременностью и родами, лабораторные исследования, педиатрические услуги, психиатрическое лечение и т.п.; установление требования к предприятиям с количеством работников свыше 50 чел. обязательно предоставлять всем работникам корпоративную медицинскую страховку; создание биржи страховых планов для граждан и малого бизнеса; расширение государственной программы страхования неимущих лиц Medicaid до 138% от федерального уровня бедности.

США - единственная из развитых стран мира, в которой за всю историю так и не создали универсальную систему здравоохранения. Отсутствие общегосударственной системы обязательного медицинского страхования (модель Бисмарка) или бюджетного финансирования здравоохранения (модель Бевериджа), высокая стоимость медицинской страховки стали основными причинами значительного количества незастрахованного населения. Таким образом, самым большим успехом реформы, бесспорно, можно считать уменьшение количества незастрахованного населения. Так, если количество незастрахованного населения в 2009 г. составляло 45 млн 664,74 тыс. чел. (15,4%), то в 2016 г. количество лиц, не имевших медицинской страховки, уменьшилось до 28 млн 758 тыс. (8,9%). Благодаря введенным мерам Obamacare до конца 2015 г. удалось избежать приблизительно 125 тыс. смертельных случаев болезней.

Вместо снижения затрат - новые налоги

Однако после шести лет проведения реформы большинство проблем функционирования системы здравоохранения в США так и не решены. Зато появились новые проблемы, которые заострили разногласия между отдельными группами стейкхолдеров отрасли и стали дополнительным импульсом к принятию Д.Трампом решения об отмене отдельных мер реформы Obamacare.

Б.Обама неоднократно подчеркивал, что предложенная им Obamacare повернет кривую затрат на здравоохранение вниз. Этого не произошло, а затраты продолжают возрастать. Так, по прогнозам Министерства здравоохранения и социальных служб США (U.S. Department of Health & Human Services), затраты на финансирование медицинской отрасли будут возрастать на 1,3% быстрее, чем ВВП на прогнозируемый период, затем их доля в ВВП в 2025 г. составит 20,1%. Такие тенденции роста затрат на здравоохранение уже сегодня обусловливают увеличение дефицита бюджета.

Модель функционирования и финансирования системы здравоохранения в США построена на широкой политической, административной и рыночной децентрализации и доминировании частного медицинского страхования, удельный вес которого в финансировании отрасли составляет около 33% общих затрат на здравоохранение (1,07 трлн долл. США) и является единственной формой страхового покрытия для лиц, не вовлеченных в государственные программы медицинского страхования.

По планам реформа Obamacare должна была снизить стоимость годовых страховых взносов в среднем на 2500 долл. США, однако она на 4865 долл. США возросла. От такого роста страдает, прежде всего, экономически активное население, которое не имеет права на привлечение в государственные программы. По данным Бюджетного офиса Конгресса США, введение реформы привело к повышению уровня фискального давления на средний класс за счет увеличения налогов, сборов и штрафов. Стоимость лекарства для получателей самого популярного "серебряного плана" медицинской страховки после реформы Obamacare стала выше, чем в частных страховых планах. Это заставляет владельцев таких страховых планов отказываться от лекарств, которые они принимали раньше.

Trumpcare: отменить, снизить, уменьшить… и количество застрахованных тоже

Накопление очерченных проблем функционирования американской системы здравоохранения дало в 2017 г. старт новому этапу реформ в США - Trumpcare, который провозглашает подход к постепенной отмене и замене Obamacare. Первым шагом новой реформы должно было стать принятие Конгрессом США нового "Закона об американском здравоохранении" (American Health Care Act), который не набрал достаточного количества голосов и 24 марта 2017 г. был отозван Д.Трампом. Этот законопроект ориентировался на решение таких задач: ликвидация обязательных мандатов на приобретение медицинской страховки; снижение фискального бремени Obamacare; внедрение дополнительной помощи на приобретение медицинской страховки для среднего класса через предоставление налоговых кредитов и применение налоговой скидки; стимулирование распространения и использования сберегательных медицинских счетов; стимулирование регистрации по планам медицинского страхования на круглый год; увеличение вариативности выбора страхового покрытия; устранение барьеров продвижения на рынок дешевых лечебных средств.

Согласно прогнозам Бюджетного офиса Конгресса США, введение очерченной системы мероприятий Trumpcare до 2026 г. дало бы уменьшение дефицита федерального бюджета на 337 млрд долл. США. Кроме этого, в течение десятилетия предусмотрено существенное снижение фискального давления на работодателей и физических лиц, снижение темпов роста стоимости страховых взносов и их зависимость от возрастных признаков лица.

Однако одним из существенных рисков отозванного законопроекта могло стать повышение темпов роста количества незастрахованного населения в стране. Как определено в прогнозах Бюджетного офиса Конгресса США, до 2026 г. количество незастрахованного населения могло возрасти до 52 млн чел., что на 24 млн чел. больше, чем по прогнозам, согласно действующему законодательству.

Есть ли шансы на успех после неудачного старта для новой версии Trumpcare, покажет ближайшее время. Д.Трамп обещает продолжить работу над реформой здравоохранения. Текущее состояние медицинской отрасли нуждается в углублении реформ и поиске новых идей, а в случае отложенного старта реформ радикальные изменения в деятельности американской системы здравоохранения невозможны. Преодоление нынешних вызовов деятельности системы здравоохранения в США является не только насущной необходимостью с целью повышения эффективности национальной системы здравоохранения, но и необходимым шагом на пути долгосрочной стабилизации бюджета и формирования нового качества социальной среды.

А нам из указанного опыта реформирования системы здравоохранения следует взять такие уроки: любая система здравоохранения, даже с таким высоким инновационным потенциалом и высоким уровнем эффективности лечения, как в США, требует вложения значительных финансовых ресурсов; разработки разных вариантов плана и законодательного обеспечения процесса реформирования системы здравоохранения; тщательного экономического обоснования и долгосрочного прогнозирования влияния ее последствий на платежеспособность населения и доступность первичной, вторичной и высокоспециализированной медпомощи для разных слоев населения, фискальной устойчивости бюджетов разных уровней и деятельности разных секторов экономики страны, а не только изложения на бумаге перечня основных тезисов и направлений реформы; к обсуждению основополагающих принципов процесса реформирования системы здравоохранения нужно привлекать профессиональные союзы врачей, ученых и представителей общества для усовершенствования положений реформы, преодоления потенциального оппортунистического сопротивления им, а также разъяснять основные идеи реформы разным слоям населения.