Система без здравоохранения

Когда один авторитетный специалист сообщил об «уникальном событии» — намерении общественности устроить «холодный душ» для тех, кто ответственен за состояние здравоохранения, откровенно говоря, в это мало верилось. Сколько уже было различных собраний, слушаний, дискуссий, круглых столов и т.п.! Однако информация в ящике редакционной электронной почты — о начале инновационной программы «Первые пять шагов навстречу созданию конкурентоспособной системы здравоохранения Украины» — заинтересовала прежде всего постановкой вопроса. В рамках этой программы предусмотрено проведение круглых столов и конференций, во время которых планируется обсудить проблемы реструктуризации отрасли здравоохранения и подготовить предложения для властных структур относительно того, как ее улучшить, приблизив к европейским и международным стандартам. Первым шагом стал круглый стол, который состоялся в Международном институте менеджмента (МИМ-Киев) по инициативе «Восточноевропейской консалтинговой группы».

Что бы там ни говорили, до сих пор эффективный диалог между общественностью и властью не получался. И не потому, что этого не хотела общественность, она как раз старалась достучаться до власть имущих, тем не менее ее голос только изредка мог пробиться сквозь стены высоких кабинетов. К сожалению, обсуждение за круглым столом в МИМ тоже напоминало игру в одни ворота — места приглашенных представителей Верховной Рады, Кабинета министров так и остались пустыми. Правда, председатель Комитета по вопросам здравоохранения, материнства и детства осчастливила своим присутствием уважаемое собрание, однако вскоре, сославшись на срочные депутатские дела, поспешно удалилась. Но, несмотря на то, что это событие проигнорировали властные персоны, оно стало еще одним свидетельством зрелости гражданского общества и вместе с тем незрелости государственной власти.

Впервые (это необходимо подчеркнуть) здравоохранение рассматривалось в контексте конкурентоспособности, следовательно, ставилось в ряд приоритетных отраслей. Собственно, к этому организаторов круглого стола побуждало другое событие, о котором уже шла речь в «ЗН». В этом году глобальный рейтинг конкурентоспособности ВЭФ впервые определил качество здравоохранения и начального образования среди девяти факторов конкурентоспособности страны. Их стоит назвать: качество институтов власти; инфраструктура; макроэкономическая политика; здравоохранение и начальное образование; высшее образование и профессиональная подготовка кадров; эффективность рынков; технологическая готовность общества и бизнеса; совершенство бизнес-процессов; инновационность. Как видим, здравоохранение в этом перечне занимает четвертое место. В цивилизованном мире охрану здоровья, образование и науку рассматривают как приоритетные сферы материального производства. К сожалению, наш политикум эти экономически и социально важные отрасли до сих пор считает второстепенными и финансируются они по остаточному принципу. К чему приводит такое отношение, в частности к здравоохранению, свидетельствуют впечатляющие показатели медицинской статистики (смертности, продолжительности жизни, заболеваемости населения), которые являются одними из самых плохих в Европе.

Досадно и печально, что в уже упомянутом рейтинге ВЭФ Украина перекочевала с 68-го на 78-е место. В пресс-релизе этой организации отмечается, что на показателях конкурентоспособности Украины и России (наша северная соседка с 53-го места опустилась на 62-е) сказалось неудовлетворительное состояние системы здравоохранения. Но только ли этот фактор стал причиной падения рейтинга Украины? Как отметил председатель Совета конкурентоспособности Украины, президент Международного института менеджмента (МИМ-Киев) Юрий Полунеев, главными причинами являются низкое качество политикума и общественно-политических институтов, в особенности судебной власти, неконкурентность регуляторно-инвестиционной среды, уязвимость экономики к внешним шокам и т.п. Вместе с тем существует очевидная зависимость между уровнем конкурентоспособности страны и уровнем развития здравоохранения, качеством медицинских услуг. Чем конкурентоспособнее страна, тем качественнее в ней система здравоохранения. И наоборот. Совет конкурентоспособности Украины и МИМ-Киев разработали на базе одной из мировых методик оригинальную технологию экономического прорыва. В этой технологии система здравоохранения занимает важное место. Что, в конце концов, не требует каких-то особых аргументов, ведь каждому здравомыслящему человеку ясно: здоровье — это самый дорогой капитал, а остальное — производное от него. Только физически, духовно и морально здоровая нация способна достичь высот на всех направлениях человеческого прогресса. Вот только нашим власть имущим это невдомек.

Ниже мы решили опубликовать часть выступлений или отдельные фрагменты из них, чтобы донести их до широкой общественности, а также в надежде, что они будут услышаны теми, от кого зависит принятие судьбоносных для народа Украины государственных решений.

Юрий СПИЖЕНКО, экс-министр здравоохранения:

— В ближайшие 10—15 лет реформы не будет. Ее просто некому проводить. Чтобы реформировать систему здравоохранения, нужно как минимум три составляющие: политическая воля, профессионализм и финансы. Если какой-либо из этих компонентов отсутствует, ни о какой реформе говорить нельзя.

Политическая составляющая. Она сегодня отсутствует. В самом высоком эшелоне власти нет мотивации к проведению реформы, так как медицина им не нужна. Депутаты и высокопоставленные чиновники лечатся за границей.

Вторая составляющая — профессионализм. Много вы видите профессионалов как во властных структурах, так и в системе здравоохранения? До чего мы доруководились?..

Третья составляющая — средства. Как уже отмечалось, 80% из них уходит на содержание медицинских учреждений и только 20% — на больного. На первичную медицинскую помощь приходится мизерная доля. Вот над чем нужно работать, вот куда следует направить усилия. Мы знаем проект бюджета на следующий год. Не намного больше, по сравнению с прошлым, учитывая инфляцию. Можем ли ожидать улучшения в следующем году? Нет. Сегодня у медиков зарплата ниже, чем у работников просвещения.

Так продолжаться дальше не может. Если мы не способны провести реформу, то давайте выделим приоритеты, исходя из финансирования, которое имеем. К примеру, сердечно-сосудистые заболевания. Чтобы люди не умирали по дороге в больницу. Мы же видим, где есть резервы. Диагностика онкологических заболеваний — рака легких, молочной железы, шейки матки — для здравоохранения это стоит буквально копейки, а эффект может дать огромный. Мне непонятна позиция Министерства здравоохранения...

Валерия ЛЕХАН, главный внештатный специалист МЗ по организации и управлению здравоохранением:

— В здравоохранении есть две главные проблемы: недостаток средств и их неэффективное использование. Что касается дополнительного финансирования, то с 2000 года оно возросло более чем в четыре раза, но система поглотила эти средства. Необходима структурная реорганизация отрасли. В рамках «Национального плана действий...» (Дорожная карта реформирования системы здравоохранения) эти мероприятия прописаны. Однако... 15 лет мы занимаемся реформами, до сих пор серьезных положительных преобразований в отрасли не произошло. Почему? Нет политической воли? Это действительно так. Не хватает средств? Да. Но есть еще один аспект. Система здравоохранения не имеет экономических мотиваторов для преобразований. Она не может реформироваться сама по себе. Необходим внешний толчок к ее реформированию. На самом деле в существующей системе здравоохранения есть мотиваторы, которые стимулируют ее экстенсивное, а не интенсивное развитие. Как сделать так, чтобы система медицинской помощи начала развиваться интенсивно, иначе говоря, повернулась лицом к пациенту? Для этого необходимо принять закон о социальном медицинском страховании. За круглым столом уже ставили этот вопрос, тем не менее речь шла преимущественно о возможности привлечения дополнительных средств. Но эти дополнительные средства, во-первых, будут незначительными, а во-вторых, главная на нынешнем этапе задача перехода к социальному медицинскому страхованию — сделать так, чтобы появился катализатор преобразований.

Сегодня на рассмотрении в Верховной Раде находится проект закона «О финансировании здравоохранения и медицинском страховании». Предусматривается, что этот закон будет базироваться на законе о страховании. Это очень опасно. Это совсем другая концепция, другая модель. На самом деле он должен базироваться на «Основах законодательства о государственном социальном страховании». Ведь речь идет о социальном предназначении этого закона, а не просто о внедрении медицинского страхования. У нас все время твердят, что в наших условиях нельзя ввести социальное медицинское страхование, поскольку взносы снизят конкурентоспособность нашей промышленности... Имеется замечательный опыт Франции — там есть «налог на богатство», и таким образом собирают страховой фонд. Почему бы и нам не пригласить наш бизнес поработать на народ Украины?

Юрий ВОРОНЕНКО, руководитель экспертной группы по вопросам образования и кадровых ресурсов здравоохранения Национального совета по вопросам здравоохранения населения:

— Никаких проблем с подготовкой менеджерских кадров здравоохранения нет, поскольку... нет такой подготовки. У нас до сих пор нет специальности «менеджер здравоохранения». В 1998 году Украина одной из последних в Европе ввела специальность «организация и управление здравоохранением». Кстати, название неуклюжее, поскольку организация является частью функций управления. Правильнее было бы называть просто «управление здравоохранением», что является почти эквивалентом двух англоязычных терминов: более распространенного public health administration или менее распространенного — healthcare management. Пожалуй, сегодня управление — единственная специальность, в рамках которой у нас нет фундаментальной последипломной подготовки (как, например, интернатура для хирургов или терапевтов). Есть только учебные курсы — так называемая двухмесячная специализация, но этого недостаточно. Такая подготовка и по объему, и по содержанию не отвечает мировым стандартам. Наши коллеги в Европе и США готовят управленцев для здравоохранения полтора—два года после получения первого базового высшего образования. Если мы снова будем только говорить, то проводить реформы будет некому.

Александр ВОЗИАНОВ, президент Академии медицинских наук Украины:

— Уровень предоставления специализированной медицинской помощи — один из самых важных факторов, который во многом определяет конкурентоспособность здравоохранения. За последние два года, в течение которых ситуация в стране была довольно напряженной, по результатам исследований научными работниками АМН получено почти 700 документов на изобретения.

Мы возлагаем большие надежды на работу Института медицинской генетики, который по решению правительства создается при Академии медицинских наук Украины. Сегодня ни для кого не секрет, что через 20—25 лет медицина принципиально изменится — стволовые клетки позволят «ремонтировать» больные органы человека или выращивать новые, «запасные», и жизнь продолжительностью 150—200 лет станет реальностью для человека. В Соединенных Штатах сегодня на медицинскую генетику расходуется намного больше средств, чем на космос — это я вам могу с уверенностью сказать, мы проводим совместные работы с американцами.

Еще в девяносто восьмом году я привозил группу ведущих специалистов из Соединенных Штатов и Западной Германии в Институт сердечно-сосудистой хирургии, которым руководил Николай Михайлович Амосов, — мы тогда начали работать над проблемой, которая сегодня уже решена. В Украине мы создали так называемый фактор роста сосудов. А нужно сказать, только в Соединенных Штатах 160 тысяч людей, которые дважды оперированы на сердце. Введение этого «фактора роста сосудов» позволяет на погибшем участке выращивать новые сосуды. Теперь эта технология проверена в пяти самых крупных кардиохирургических центрах Соединенных Штатов Америки. В институтах АМН работы со стволовыми клетками проводятся давно; в ЦРМ с помощью этих клеток лечат детей с раком крови. В Донецке пострадавшим в катастрофах шахтерам при ожогах площадью 70—80 процентов выращивают клетки кожи. В Харькове стволовые и эмбриональные клетки используются для лечения воспалительных процессов центральной нервной системы. В Институте хирургии и трансплантологии молодые врачи сделали несколько пересадок сердца; пересадили почку вместе с поджелудочной железой — таких операций в мире очень мало. Делается также трансплантация печени. В Институте сердечно-сосудистой хирургии имени Амосова профессор Руденко один из немногих, кто оперирует на работающем сердце, — и результаты у него не хуже, чем в Германии, Франции или Италии. В моем институте разработан абсолютно новый метод — фотодинамической диагностики. Вы знаете, что после Чернобыля появилось огромное количество случаев рака мочевого пузыря. Наш метод позволяет улучшить диагностику опухолей в десятки раз. Вместе с научными работниками Национальной академии разработан метод электросварки тканей, который мы демонстрировали в Соединенных Штатах, и сейчас американцы покупают у нас оснащение. Методика криохирургии тоже была разработана в Украине.

Нельзя одним скальпелем выполнять такие сложные операции, которые делаются сегодня в наших ведущих центрах и академических институтах. Когда это поймут все, в частности руководство государства, тогда, полагаю, Украина не будет отставать от ведущих стран мира.

Николай ПОЛИЩУК, советник президента Украины по вопросам здравоохранения, экс-министр:

— В Украине 80% ресурсов направляются на специализированную стационарную помощь, еще 15% — на специализированную амбулаторную помощь. И только 5% — на так называемую первичную медико-профилактическую помощь. Вместе с тем в 90 % случаев медицинская помощь может быть предоставлена на первичном уровне. Следовательно, у нас наблюдается диспропорция между потребностями населения в медпомощи и имеющейся системой здравоохранения.

Для эффективности работы отрасли необходимо провести ее реструктуризацию, направить финансирование на потребности пациентов. Концепция такой реформы имеется, также есть дорожная карта реформирования системы здравоохранения, однако реально никаких системных изменений в области не происходит. Для этого должна быть политическая воля, понимание медиков и общественный контроль. Разумеется, такая реформа неминуемо вызовет социальное напряжение, но без структурной перестройки отрасль здравоохранения не будет эффективной.

Владимир РУДЫЙ, член Национального совета по вопросам здравоохранения:

— Повышение конкурентоспособности невозможно без рынка, но мы должны признать и то, что стопроцентного рынка в секторе здравоохранения быть не может. Прежде всего здоровье — это социальное благо, и государство должно нести ответственность за обеспечение здравоохранения. Собственно, именно поэтому европейские страны на протяжении последних двух с половиной десятилетий идут путем реформирования здравоохранения, внедряя так называемую концепцию регулируемого планового рынка и социального предпринимательства. Суть концепции заключается в развитии предпринимательской инициативы среди поставщиков медицинских услуг, создании в их среде конкуренции, но все это должно происходить под контролем государства. Государству, по большому счету, все равно, у кого оно покупает медицинские услуги для населения — у государственного поставщика или частного; главное, чтобы эти услуги отвечали объему государственной гарантии, которая должна быть предоставлена населению за государственные средства, а также чтобы эти услуги отвечали стандартам качества, установленным в государстве. И именно такой подход позволяет одновременно оптимизировать затраты в секторе здравоохранения и заботиться о качестве медицинского обслуживания. Однако для внедрения этого подхода мы должны поставить в равные условия государственных и частных поставщиков медицинских услуг, что, кстати, предусматривает статья 49 Конституции Украины. И тогда государство будет покупать услуги у тех поставщиков, которые будут гарантировать лучшее качество при низших затратах. Тогда будет реализован лозунг «деньги идут за пациентом», поскольку государство будет выбирать тех поставщиков услуг, на которые есть спрос пациентов.

Виктор ЧУМАК, директор Государственного фармакологического центра МЗ Украины:

— Сейчас на фармрынке Украины насчитывается примерно 18 тыс. наименований лекарственных средств. Но фактически их 2500, остальное — это дубли. Какие лекарственные средства и как должна регистрировать Украина? Конечно, те лекарства, качество которых доказано по европейским стандартам, и процедура должна отвечать европейской. Но... Де-юре советской системы уже нет, а де-факто она осталась... Мы топчемся на месте — к европейской системе перейти никак не можем, поскольку представления об обороте лекарственных средств у нас и до сих пор советские.

…У нас имеются рекомендации, а стандарта GМP нет. И мы так увлеклись этой игрой... Качество контролируется по соответствующему сертификату. У нас есть Фармакопея, и показатели качества одинаковые — и у индийского, и у американского, и у украинского препарата. Но один лечит, а другой — нет, поскольку там не отображены стандарты фармакокинетики. Что касается внедрения стандартов качества — GCP, GLP, GMP, то мы свели все это к евроремонтам.

Семен ГЛУЗМАН, председатель экспертного совета Министерства труда и социальной политики, исполнительный директор Ассоциации психиатров Украины:

— Со всей суммы средств, которые государство выделяет на психиатрию, 86% идет на обогревание стен лечебных учреждений, ассенизацию и т.п., еще часть поглощают другие потребности и только 4% расходуется непосредственно на амбулаторную психиатрическую помощь. То есть наблюдается абсолютно извращенная экономическая ситуация.

Два года назад молодые специалисты из Ассоциации психиатров Украины, по просьбе Всемирной организации здравоохранения, впервые собрали банк данных о том, что такое психиатрическая служба в нашей стране. Как выяснилось, психиатрия распылена по восьми ведомствам. Минздрав об этом не знал, Госкомстат также не владел такой информацией. Причем средства никем не контролируются, и что делает психиатрическая служба в тех ведомствах, мало кому понятно. Эта информация свидетельствует о том, что у нас... избыточное финансирование системы здравоохранения. Это, конечно, не говорит о том, что средств достаточно, чтобы система функционировала эффективно, как в европейских странах, однако не вызывает сомнения, что весомая часть средств уходит неизвестно куда.

* * *

Участники круглого стола приняли резолюцию с конкретными предложениями о создании системы здравоохранения, которая достойна европейской страны, а следовательно, конкурентоспособна. Эти предложения будут направлены во властные структуры с надеждой, что там к ним все же прислушаются. Правда, в нынешней ситуации в это верится мало. Сегодня в здравоохранении (и разве только в нем?!) происходит броуновское движение, которое не позволяет говорить о системе как таковой. Недаром же шутники предлагают изменить вывеску МЗ — на Министерство без здравоохранения...