Обезболивание: право пациента и обязанность врача

Существует много хронических болезней, способных вызывать очень сильную боль.

Эти болезни можно называть неизлечимыми, можно - хроническими. Суть не меняется. Пока человек жив и страдает этой болезнью, причина боли тоже будет. И если причину боли вылечить невозможно, задача врача - лечить боль.

Преимущественно это лечение столь эффективно, что даже самая сильная боль проходит, и пациент не чувствует ее совсем. Но для этого врач должен знать правила лечения хронического болевого синдрома (именно так называется постоянная устойчивая боль) и согласно им лечить пациентов.

Лично я потерял покой в связи с темой обезболивания паллиативных пациентов (пациентов с неизлечимыми болезнями) с 2012 года, когда узнал, что существует лечение, которое может полностью убрать боль. Думаю, нет надобности говорить, как это важно - избавить человека от боли, заполняющей каждую секунду его жизни.

Часто для лечения хронической боли необходимы опиоидные (наркотические) препараты. И очень важным условием обеспечения ими больного является юридическое разрешение врачу лечить пациентов. До 2013 года наши законы и другие нормативные акты боролись не с наркопреступностью, а с лечением пациентов с тяжелыми болезнями. С 2013-го правовое поле было изменено, и врач получил инструменты для эффективного лечения хронической боли.

Правила в стране изменились, но, к сожалению, качественное лечение хронической боли (особенно средней или высокой интенсивности) - исключение, а не правило. Пациенты и дальше мучаются от боли, но уже не потому, что государство не разрешает их лечить, а потому, что врач не хочет назначать адекватное лечение (то ли по незнанию, то ли от страха, также исходящего от незнания изменений в законодательстве). А пациент в свою очередь не знает, что существует лечение, от которого исчезнет боль, и что он имеет на это право. Вот такой порочный круг.

Чиновники отчитываются: "У нас жалоб нет, ведь нет и проблем, - с обезболиванием у нас все хорошо". А откуда возьмутся жалобы, если пациенты не знают, что терпеть боль - не обязательно, что наличие у них хронической боли - признак низкого качества назначенного им лечения, а не тяжести болезни.

Пациент не знает, что врач должен назначать лечение не "по требованию", а "по времени". Поскольку причина боли - постоянно при больном, и чтобы больной ее не чувствовал, нужна постоянная концентрация лекарства в крови. Мы "выключаем" ощущение боли.

Пациент не знает, что назначать уколы, когда можно назначить таблетки, - неправильная тактика, а таблетки имеют такую же эффективность, как и уколы (но более безопасны и удобны, а часто - дешевле). Откуда пациенту знать, что врач должен оценить эффективность назначенного лечения боли через 24 часа и продолжать его, если боль исчезла, а если нет - вносить коррективы в назначения? Откуда пациенту знать, что некоторые лекарства надо пить дважды в сутки, другие - четырежды, а есть такие, которые нужно принимать каждые четыре часа, и от дисциплинированности пациента, от правильности назначений зависит, будет ли результат лечения.

Пациент не знает, что согласно действующему законодательству, врач имеет право выписать рецепт на опиоидный (наркотический) препарат для обезболивания на 15 дней (при оказании паллиативной помощи), а не гонять пациента в аптеку каждую неделю. Причем количество таблеток или ампул препарата, которые можно выписать на одном бланке, зависит именно от подобранной дозы, от того, сколько таблеток или ампул нужно пациенту в сутки. Не знает он и того, что назначить опиоидные лекарства имеет право любой врач, работающий законно: от семейного - до врача высокоспециализированного института. И при этом никаких "разрешений" от онколога или другого узкого специалиста действующее законодательство не требует.

Как пациент может обо всем этом узнать, если врач ему не расскажет? А если врач сам этого не знает? Или врачу еще и не очень хочется лишний раз "напрягаться"? Легче же назначить препараты, не рекомендованные для лечения хронической боли, чем "заморачиваться" с "розовыми рецептами"! Цена вопроса - адская боль пациента. Но это же не у врача болит, а у пациента. Потому врач готов "потерпеть".

Я слышу отзывы пациентов как в области, где живу и работаю, так и из разных уголков Украины. Чего только врачи не говорят пациентам, чтобы лишить их возможности получать эффективное лечение боли, когда речь идет о необходимости назначать опиоиды! Самое распространенное: "Вы что?! Вы же станете наркоманом!", "Это убьет вашего отца!". Матери моей пациентки в городе Кропивницкий сказали: "Она станет овощем!". В Винницкой области: "Он (пациент) - не выглядит так, что ему нужно 12 таблеток морфина в сутки". Слышал о словах коллеги из Кропивницкого: "Вы лучше давайте ему коньячок". А коллега из Кировоградской области моему пациенту заявил: "Я не могу выписать вам рецепт, потому что это "бумажная волокита" (при том, что первый рецепт выписал я и как-то пережил эту "волокиту"). Пациентке во Львове сказали, что выписать рецепт не могут, потому что не имеют внутреннего приказа (чего совершенно не требует действующее законодательство). Правда, когда она обратилась в городское управление здравоохранения, возможность предоставить медпомощь сразу появилась.

География случаев, когда я получаю информацию о неадекватном лечении хронической боли, очень широкая. Помню и два ужасных случая в столице. В одном пациентке с болью задерживали предоставление медицинской помощи (она ждала неделями), пока не соберут какие-то никому не нужные "разрешения" и "документы".

О втором случай узнал не только я. О нем говорили и писали всеукраинские СМИ. Баскетболисту Александру Окунскому вроде и назначали морфин, но о контроле эффективности, подборе дозы, назначении согласно рекомендациям инструкции к препаратам не было и речи. По словам его вдовы Марианны, Александр закончил свою жизнь в невыносимых муках.

Марианна подала в суд на центр ПМСП и врачей. Но, к сожалению, в большинстве случаев врачи не получают обратной связи. Никто не объясняет врачу, что его обязанность - оказывать медпомощь. В случае сильного хронического болевого синдрома это значит - подбирать эффективное лечение этой боли. Это не только право врача. Это его обязанность - сделать так, чтобы человек не страдал от боли!

В стране уже не первый год проводят многочисленные тренинги для тех, кто хочет научиться лечить хроническую боль. Но таких не очень много. Хотя это совершенно несложная задача - научиться. Это не высокоспециализированные действия, которым нужно учиться годами и постоянно оттачивать "ремесло".

Причин ужасного состояния с обезболиванием наших пациентов, по моему мнению, несколько. Во-первых - отсутствие активного интереса государства. У нас нет ни четкого современного протокола, ни системы контроля качества лечения хронической боли. Государству неинтересно знать, как часто пациенты с хронической болью получают качественное лечение. Во-вторых - отсутствие обратной связи от пациентов или их родственников. Я понимаю, тяжело найти силы и время, когда на тебя сваливается такая беда. Но если бы наши чиновники на каждом уровне регулярно получали жалобы на отказ в полноценном лечении боли, уверен, проблема была бы решена через несколько месяцев.

К сожалению, прослеживаются определенные тенденции, которые заставляют думать, что государство заинтересовано не в уменьшении мучений наших пациентов, а в том, чтобы как минимум оставить их на том же уровне или даже усилить. Не знаю, то ли из-за недостаточности знаний, то ли действительно кому-то может быть выгодно ухудшение состояния с лечением хронической боли у паллиативных пациентов, но 17 января 2020 года в ВР был подан законопроект №2784 о якобы противодействии незаконному обращению наркотических средств, который, среди прочего, вводит понятие "пропаганда и реклама наркотических средств" и наказание за это - от штрафа до лишения свободы сроком от двух до пяти лет. Все бы хорошо, но что предлагают считать "пропагандой и рекламой"? Например, если пациент узнает, что налбуфин (опиоид, который государство почему-то разрешает продавать в аптеках более простым путем, чем морфин, - без лицензий и "розовых рецептов") не подходит для лечения хронической боли? Сообщение об этом в сети Интернет может интерпретироваться как "пропаганда и реклама". О том, что хроническая боль на третьей ступени лечится сильным опиоидом, а не кетановом или дексалгином, тоже нельзя будет говорить за пределами узкого круга научных конференций. От пациентов эту информацию надо будет закрыть.

Пациент молча кричит от боли, а комфортно при этом - чиновникам и правоохранителям. Когда я начинал работать в медицине, слышал, что пациентам или их родственникам легче было купить наркотики у преступников, чем получить от врача лечение официальными препаратами. Кто-то, похоже, толкает наших пациентов вернуться именно на этот путь. Я уже молчу, что попытки гражданского общества проинформировать власть о необходимости разрешения медицинского применения лекарств на основе каннабиса (на тех же принципах, на которых сейчас назначается морфин), однозначно будут трактоваться как пропаганда наркотических средств. Таким образом гражданское общество заставят молчать, а государство будет бороться не с наркопреступностью, а с пациентами и немногочисленными врачами, небезразличными к их боли?

(Подробнее об упомянутом законопроекте читайте "Искусственные барьеры на пути к обезболиванию")