Больницы. Красная зона

Заместитель харьковского городского головы Светлана Горбунова-Рубан недавно сообщила, что нагрузка на ковидные бригады в марте увеличилась в полтора раза, по сравнению с январем-февралем. При этом, по правилам НСЗУ, новые бригады можно формировать только тогда, когда перегружены имеющиеся.

Харьковская горрада попросила всех, кто имеет медицинское образование, обращаться в медучреждения и трудоустраиваться, чтобы усилить возможности медицинских учреждений, где размещены отделения для больных COVID-19. Ранее так же сделали во Львове. Сообщали о нехватке медицинских кадров и в Одессе.

Прокомментировать ситуацию, а также рассказать подробнее, что предусматривают «ковидные» пакеты в Программе медицинских гарантий и какие изменения в них нужно ожидать уже завтра (с 1 апреля), ZN.UA попросило заместителя директора Департамента программы медицинских гарантий НСЗУ Анну Фенчак.

Анна Фенчак

— Анна, прокомментируйте, пожалуйста, ситуацию с врачами в Харьковской области. Насколько я понимаю, перегруженность больниц и врачей — ситуация сейчас типичная для всей страны.

— На февраль в Харьковской области работало 128 команд. В каждую команду входят три врача (то есть в целом почти 400 врачей) и девять человек среднего и младшего медицинского персонала. Что касается загруженности, то в феврале на одну команду приходилось в среднем 19,5 пациента в месяц. Фактически ситуация была такая: в некоторых учреждениях одна команда вела больше 38 пациентов, но у более половины медиков пациентов было меньше двадцати, а то и десять на одну команду из трех врачей.

Постановлением Кабмина № 65, регламентирущим порядок реализации Программы медицинских гарантий, предусмотрено: команды можно расширять, только тогда, когда в предыдущем месяце нагрузка на одну команду составляла больше двадцати пациентов. Это сделали потому, что в прошлом году на уровне некоторых учреждений случалось много злоупотреблений: за месяц лечили не больше десятка пациентов, но имели у себя более 20 команд. Это неэффективное расходование средств. Задача НСЗУ — давать средства учреждениям, которые дйствительно помогают пациентам.

По этому критерию в феврале восемь учреждений в Харьковской области могли увеличить количество своих команд на 20. Это плюс 60 врачей и 180 человек среднего и младшего персонала. Кроме этого, во многих учреждениях не было рекомендованной загрузки. Они могли повысить свою мощность более чем на 20%, то есть брать больше пациентов, и при этом врачи не были бы перегружены.

Мы анализировали, что с самого начала пандемии у нас были некоторые учреждения, работавшие сверхурочно. В инфекционной больнице Одесской области, в отдельных больницах западных регионов в горячие периоды на команду могло приходиться свыше ста пациентов. Даже несмотря на то, что мы позволили привлекать команды, в состав которых не входят врачи-анестезиологи (чтобы можно было создавать и неанестезиологические команды), не все учреждения смогли создать дополнительные команды, поскольку не имеют внутреннего ресурса. Понимая, что они перегружены, мы еще летом предложили ввести коэффициенты, регламентирующие увеличение тарифа, когда нагрузка составляет больше 20 пациентов. То есть, даже если учреждение не может создать новые команды и на команду нагрузка будет больше, мы за это больше заплатим. Такой порядок есть и был возможен очень давно.

На самом деле очень похожая ситуация по всей стране. Есть большая проблема с маршрутами пациентов и их правильным распределением между учреждениями здравоохранения: госпитализируют целенаправленно в одно учреждение, а соседнее стоит полупустым. С первых дней мы наблюдаем такую ситуацию и много говорим департаментам здравоохранения о том, что очень важна регламентация, как будут построены маршруты, как заполняются больницы.

Некоторые регионы выбрали модель поочередного заполнения больниц. Например, если одна больница заполнена на 50%, начинают заполнять другую, соседнюю. Если и соседняя заполнена на 50%, тогда можно заполнять обе. Есть разные механизмы. Некоторые области с этим справляются. Например, Черновицкая область — одна из показательных в отношении маршрутизации пациентов. Там максимально равномерная загрузка больниц, и средств хватает, и врачи все же не валятся с ног.

— Количество новых случаев инфицирования коронавирусом в марте выше, чем было раньше. Планируются ли изменения?

— Да, по результатам марта мы видим, что пациентов больше, соответственно уровень загруженности команд выше. То есть с 1 апреля учреждения смогут увеличить количество команд. Это типичная ситуация для всей страны.

Марьян Кушнир/Радио Свобода

По нашей информации, некоторые областные департаменты здравоохранения начали создавать мониторинговые группы. Например, Ивано-Франковская, Черновицкая и Одесская области. Поскольку загруженность больниц сильно возрастает, они начинают проверять, отвечают ли госпитализированные пациенты критериям госпитализации. Мы анализировали данные и видели: как только эпидемия шла на убыль, госпитализировали более легкие случаи. На пике эпидемии в прошлом месяце в Ивано-Франковской области под эгидой головы ОГА была создана такая мониторинговая группа. До сих пор госпитализируют пациентов, которые на самом деле не отвечают определенным Минздравом критериям для госпитализации. По оценкам врачей, работающих в мониторинговых группах, их доля по областям варьируется от 20 до 50%.

Поскольку сейчас мы действительно приближаемся к пику эпидемии, чрезвычайно много значит работа департаментов здравоохранения. Во-первых, для организации маршрута, и во-вторых, для оценки — действительно ли в больницах находятся люди, нуждающиеся в этой помощи.

— Врачи говорят, что британский вирус, который сейчас циркулирует в Украине, более контагиозен и служит причиной более тяжелых случаев заболевания. Больше людей находятся в реанимации и нуждаются в кислороде, чем это было на предыдущем пике эпидемии.

— Согласно данным за январь-февраль, доля пациентов, которые нуждаются в кислороде, интенсивной терапии, у нас стабильная. Окончательные данные по всем учреждениям за март мы получим до 5 апреля. Тогда сможем сказать, действительно ли это так. Февраль не показал стремительного увеличения тяжелых случаев.

— В Харькове говорят, что койки, которые были заявлены как обеспеченные кислородом, таковыми не были. Сейчас там стараются провести новые трассы. Чтобы обслуживать новые кислородные точки, им и нужны новые бригады врачей. Ситуация с завышенным количеством «кислородных» коек типична для всей Украины. Как так произошло? И что вы с этим можете делать? Как проверять?

— В течение 2020 года Минздрав выделял субвенцию из госбюджета местным бюджетам на обеспечение кислородом. К сожалению, на местах большинство областей тогда решили вместо централизованного проведения кислорода закупить кислородные концентраторы. Это была быстрая реакция на развивающуюся эпидемию. Хотя, конечно, нужно было не просто удовлетворить временную потребность здесь и сейчас, а принять более серьезное и дальновидное решение.

Действительно, проверки на местах показывают разную ситуацию с кислородом. Но здесь есть еще возможный момент. Больницы, определенные для лечения пациентов, больных ковид, отдают под это не все свои койки. Например, в Харьковской области «ковидны» лишь 50% коек. В ситуации, когда количество пациентов, нуждающихся в лечении, стремительно увеличивается, нужно пересматривать маршруты пациентов, в частности пациентов в неотложных состояниях. То есть пациентов, которые нуждаются в кислородной поддержке, не имея при этом ковидного диагноза, следует госпитализировать в отдельные места. Но если есть больницы, которые больше работают на плановых пациентов (а сейчас плановые госпитализации не рекомендованы), и у них оборудованы кислородные точки, то, наверное, нужно расширять койки у них, в том числе привлекая койки, к которым уже подключен кислород.

Официальный сайт Харьковского городского совета

К сожалению, мы не можем влиять на такие вещи непосредственно. Организация предоставления медицинской помощи относится к полномочиям местных органов власти. Оборудование учреждений кислородом — это капитальные расходы, которые, согласно бюджетному законодательству, не является частью Программы медицинских гарантий.

— Расскажите, пожалуйста, как НСЗУ сейчас финансирует ковидные пакеты и мобильные бригады по вакцинации. То есть все, что связано с ковидом.

— Для лечения ковидных пациентов в условиях стационара у нас продолжают действовать пакеты, которые были и в 2020 году. Ковидный пакет медпомощи предусматривает обеспечение пациентов лекарственными средствами согласно национальному протоколу лечения коронавирусной болезни и доплаты до 300% к зарплате специалистов, задействованных в лечении ковида. Оплата происходит глобальной ставкой, которая вычисляется из расчета суммы средств на одну команду с рекомендованной нагрузкой (20 пациентов). Если нагрузка больше, мы увеличиваем соответственно на коэффициенты роста, учитывая, что где-то нужно будет ввести в команду дополнительного специалиста, а где-то просто будет больше пациентов, нуждающихся в больших расходах на лекарства. Оплата осуществляется за каждую команду, которая работает в учреждении.

По договорам, которые действовали в 2020-м и продолжаются до 31 марта 2021 года, была предусмотрена отдельная плата за подключение аппаратов ИВЛ. Эти средства давали возможность учреждению закупить лекарства, необходимые для лечения пациентов в условиях интенсивной терапии. Мы понимаем, что больницы могут не использовать эти средства здесь и сейчас, но остатки всегда должны быть. Идея заключалась именно в том, чтобы выплатить все средства учреждениям сразу, как только они фактически расширяют свои мощности по лечению пациентов в условиях интенсивной терапии.

С 1 апреля, по новому постановлению (Программа медицинских гарантий 2021 года), пакет предусматривает оплату услуг только на основе команды. Но мы увеличили тариф до 554 гривен, учтя там и лекарства, необходимые для интенсивной терапии. В большинстве учреждений структура случаев похожая. То есть мы понимаем необходимость пациентов в лекарственных средствах. Поэтому с 1 апреля начинаем платить за каждую команду, которая работает в учреждении, 554 тысячи гривен.

— Что в отношении вакцинации и мобильных бригад?

— С мобильными бригадами по вакцинации у нас также предусмотрен отдельный пакет медицинских услуг. Фактически он направлен на то, чтобы процесс вакцинации состоялся максимально быстро и эффективно.

— Почему же он проходит так медленно?

— С нашей стороны мы сделали все возможное, чтобы стимулировать врача быть заинтересованным провести как можно больше вакцинаций. Мы предусмотрели оплату врачу за каждого вакцинированного человека. Это не заработная плата, а стимулирующая выплата специалистам. В тарифе также предусмотрены расходы, необходимые для закупки средств индивидуальной защиты и горючего, если мы говорим о мобильных командах. Сам процесс вакцинации, закупка вакцины, ее логистика находятся за рамками ответственности НСЗУ. Наша задача — попробовать максимально стимулировать команды, чтобы они были заинтересованы вакцинировать как можно больше людей. Но вакцинация как национальный проект, конечно, значительно более широка. И требует не только финансовых механизмов, которые мы можем обеспечивать, но и применения других, например коммуникационных стратегий.

Больше статей Аллы Котляр читайте по ссылке.