Спричинили таку ситуацію ті, хто готував і здійснював медичну реформу протягом трьох років. Сильною стороною профільного міністерства, очолюваного Уляною Супрун, були вербальні інтервенції. Треба віддати належне тодішній очільниці відомства, яка правильно визначила стратегію реформування і генерувала досить багато слушних візій для системи охорони здоров'я, міцно тримала удар противників реформи, даючи можливість команді МОЗ працювати над нею. Слабкою стороною, за Сунь Цзи, була відсутність командирів, які в деталях могли розробити плани і добиватися їх впровадження.
Невірне трактування гасла "гроші мають ходити за пацієнтом", що так сподобалося прихильникам реформи, породило нові очікування суспільства, які, втім, неможливо реалізувати. Ахіллесовою п'ятою реформування виявилася Національна служба охорони здоров'я (НСЗУ) - інституція вкрай важлива. Успіхи у фінансуванні первинної ланки не дали можливості тверезо оцінити надзвичайну складність розробки правильних алгоритмів фінансування медичних закладів на другому етапі реформування.
Чолом їх плани досягали неба, а пацієнт ходив ногами по землі
На прикладах розберемо відмінність між казкою, стандартами та реальністю.
Вимоги до організації надання послуг і обсяг послуг відповідно до потреб пацієнта, визначений в укладених НСЗУ договорах, при наданні медичної допомоги при гострому мозковому інсульті є нереальними для українських лікарень, адже вони недосяжні навіть у європейських країнах. Так, Американська і Європейські асоціації інсульту як золотий стандарт визначають забезпечення нейровізуалізації всім пацієнтам з підозрою на гострий мозковий інсульт протягом 24 годин. Національна служба здоров'я встановила строк у 60 хвилин і пішла значно далі, вимагаючи від лікувальних закладів проведення системної тромболітичної терапії (при ішемічному інсульті). Зазначу, що на сьогодні досвід здійснення такої терапії в Україні мають лише в небагатьох лікувальних закладах, а проведення тромболізу без відповідних навичок несе потенційну загрозу життю пацієнта. Таких "новел", закладених у договорах НСЗУ, на жаль, чимало, що свідчить про абсолютне незнання реалій української медицини.
Нацслужба здоров'я запрошувала експертів-лікарів, але слухала тільки саму себе і тих, хто відпрацьовував немалі грантові кошти. Про нереальність тарифів у НСЗУ і чути не хотіли. А якби взяли калькулятор і при тарифі 49,42 грн за консультацію зробили зворотний розрахунок при 85-відсотковій завантаженості лікаря, то за вирахуванням податків та адміністративно-господарських витрат отримали б заробітну плату для лікаря і медичної сестри в розмірі трохи більше 11 тис. грн.
Ніхто із "реформаторів" не пояснив "глибокого" задуму у використанні одного тарифу для вторинної (спеціалізованої) і третинної (високоспеціалізованої) допомоги. В усіх країнах високоспеціалізована допомога - це дорого, навіть надзвичайно дорого, це експертний рівень надання медичної допомоги. Тому у високоспеціалізованих лікувальних закладах, наприклад, не виконують елементарної холецистектомії, не видаляють мигдаликів, не проводять герніопластики. Для цього міністерства охорони здоров'я розробляють маршрути пацієнтів, а у нас цю роботу делегували на обласний рівень.
Міністерство охорони здоров'я разом із обласними управліннями та департаментами охорони здоров'я втратило дорогоцінний час на оптимізацію мережі лікувальних закладів. У пожежному порядку завершували процес зміни господарсько-правового статусу комунальних лікувальних закладів. Навіть у підпорядкуванні МОЗ залишилися лікувальні заклади, які не виконали вимог законодавства щодо реорганізації в державні некомерційні підприємства. Це питання спроможності профільного міністерства і його безсилля.
Нацслужба здоров'я, розробивши вимоги, не визначила критеріїв щодо контрактування обсягу надання медичних послуг для укладання договорів про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій. НСЗУ профінансувала обсяги надання медичної допомоги, проти яких публічно виступала навіть в.о. керівника цього відомства О.Мовчан. Говорилося правильно, красиво, але робилося не так. Наприклад, у Житомирській області за пакетом "медична допомога при пологах" профінансовано дев'ять лікарень із щомісячною кількістю пологів менш як 25 (Андрушівська ЦРЛ - шість на місяць, Попільнянська лікарня і Любарська ЦРЛ - 8 на місяць), у Вінницькій області чотири лікарні із кількістю пологів менш як 25 (Погребищенська ЦРЛ і Ямпільська ЦРЛ - по вісім, Ладижинська міська - 11), в Одеській області вісім лікарень із менш як 24 пологами на місяць (Старокозацька лікарня - сім-вісім, Саратська ЦРЛ - 15).
Правильно декларуючи пріоритет раннього скринінгу онкозахворювань, НСЗУ робить незрозумілий крен у бік езофагогастродуоденоскопії. Так, в Одеській області кількість таких процедур у 16 разів перевищує кількість колоноскопій, у Вінницькій - у 8,6 разу, у Житомирській - у 5,4 разу, хоча летальність від раку кишківника 2019 року, за даними канцерреєстру, у 2,2 разу більша, ніж від раку шлунку.
Викликає подив контрактування обсягів послуг за пакетом "Медична допомога при гострому мозковому інсульті в стаціонарних умовах". Так, в Одеській області при 7656 пролікованих інсультах 2019 року укладено договорів на лікування 2020-го лише 2219, у Житомирській - при 2658 первинних інсультах 2019 року укладено договорів на лікування 2020-го 747 інсультів. При цьому кількість законтрактованих послуг за пакетом "Медична допомога при гострому інсульті" у Вінницькій області перевищує обсяги Житомирської у 2,2 разу. В Одеській області вісім лікарень, які підписали угоду на лікування інсульту, не в змозі виконати її умови.
Кавалерійською атакою вирішили провести фінансування стаціонарного лікування за "діагностично-спорідненими групами". Зазначу, що в Німеччині на такий перехід знадобилося до п'яти років. Незрозуміло, чому профінансовані НСЗУ пакети в розрізі областей у розрахунку на одного жителя мають суттєві відмінності. Так, за пакетом "Хірургічні операції дорослим та дітям у стаціонарних умовах" Вінницька область має фінансування на 27,6%, а Житомирська - на 18% більше, ніж Одеська. Витрати на адміністрування укладання договору НСЗУ з ТОВ "Бершадська центральна аптека" в сумі 1903 грн 19 коп. на дев'ять місяців були, напевно, найбільшими.
Усе це результат підбору кадрів для роботи в НСЗУ - інституції, підкреслюю ще раз, важливої для здійснення реформування системи охорони здоров'я. Вміння робити презентації, співати "соловейком" і знати англійську або французьку не замінює базових вимог до кадрів: професійності, досвіду роботи в системі охорони здоров'я і ефективності.
Осліплені "тінню"
На жаль, нове керівництво МОЗ своїми різновекторними заявами вивело турбулентність на її можливий пік. Обіцяють, що задоволеними реформою залишаться як пацієнти, так і лікарі. Але це нездійсненна фантазія, незнання історії реформування систем охорони здоров'я у європейських країнах. Або це не реформа.
На озброєння взяли гасло "довести фінансування на СОЗ до 5–6 % від ВВП", яким понад двадцять років годують медичних працівників і пацієнтів. Очікують, що всі будуть щасливі. Ні, не будуть. І не тільки тому, що хоч скільки води лий у діряву діжку, вона ніколи не наповниться. А й тому, що поширюють, не знаючи або маніпулюючи, неправду, коли порівнюють наші близько 3% на фінансування СОЗ із сукупним фінансуванням (себто із різних джерел) в інших країнах. За даними Європейської обсерваторії ВООЗ, сукупні видатки на охорону здоров'я в Україні сягають 8–9% від ВВП у різні роки.
Так, тільки з власної кишені пацієнти України, за даними "Моріон", 2019 року витратили 86 млрд грн на придбання лікарських засобів і виробів медичного призначення. А ще ж є добровільне медичне страхування, приватна медицина. Сукупно фінансування становить 8–9% від ВВП, і це без урахування того, що сплачують пацієнти приватно лікарям і медичним сестрам. На рік, за різними оцінками, ця сума сягає 50–55 млрд грн "тіньових" коштів. При офіційній заробітній платі, яка мінімум у три-чотири рази в приватних лікарнях вища порівняно з комунальними, черга з лікарів і медсестер на працевлаштування у приватні клініки відсутня. Тому сподівання, що підвищення заробітної плати на 50% вирішить проблеми галузі, марні. І з власного досвіду, і з досвіду інших приватних клінік знаю випадки, коли висококласні фахівці з державних лікарень кривою посмішкою зустрічали пропозиції заробітної плати у 60 тисяч гривень і більше. Пацієнти розплачуються з ними десятками тисяч гривень або тисячами доларів, а спеціалісти нічого не сплачують: ані податки, ані за оренду, тепло, електрику, обладнання та лікарські засоби - за них це робить держава.
Так, дійсно, для тих медичних працівників, які залишилися вірними клятві Гіппократа, це суттєве зростання, але їх через безсилля і популізм керівників МОЗ і держави залишилося не так багато. Потрібно годувати сім'ї, підвищувати професійний рівень. Тільки плата за реєстрацію участі в Європейському конгресі сягає 200 євро і більше, а ще переліт, проживання в готелі. І хто вірить, що це можливо при 8–12 тис. грн заробітної плати лікаря, навіть якщо її підвищити, за задумом міністра, на 50%?
Саме "тіньові" кошти і є основною непублічною причиною спротиву реформі охорони здоров'я, а публічними виступають досить велика кількість прорахунків "реформаторів". Наявний фінансовий ресурс системи охорони здоров'я значний, і ефективне його використання має бути головним завданням МОЗ. Сподіватися, що Міністерство фінансів віднайде наступного року кошти, щоб подвоїти фінансування або забезпечити 50% зростання заробітної плати всім медичним працівникам, не варто. Такі плани керівника профільного комітету Верховної Ради, горе-менеджерів від медицини та "самопризначених" експертів навряд чи можна реалізувати.
Реформа СОЗ потребує наявності комплексного плану, який охоплював би всі складові цієї системи: громадське здоров'я, діагностування і лікування, підготовку кадрів і безперервний професійний їх розвиток, обіг лікарських засобів і виробів медичного призначення і, звичайно, фінансування. На успіх можливо розраховувати лише за умови одночасних рішучих дій на всіх напрямах, дій швидких, згідно з детальним планом. Для досягнення успіху в реформуванні дуже важливо пам'ятати, що диявол криється в деталях. У Великій Британії реформу охорони здоров'я за часів Маргарет Тетчер готували близько трьох років, а потім знадобилася воля "залізної леді", щоб подолати спротив лікарів цій реформі.
Лікування проблеми ліків
Ключове завдання реформи - зменшити прямі витрати домогосподарств на фінансування отримання медичної допомоги. І тут можливо досягти успіху. Важливі лише знання і використання інструментарію, який успішно діє в усіх європейських країнах, без внесення змін і доморощених покращень. Насамперед це - реімбурсація лікарських засобів. МОЗ повинне відмовитися від державних закупівель лікарських засобів, що призводять до корупційних скандалів, невчасного постачання до лікарень, списання чималої кількості лікарських засобів через закінчення терміну придатності, перепродажів окремими лікарями куплених за державні кошти лікарських засобів пацієнтам. Та й лікарі будуть позбавлені невластивих їм функцій. Для цього вже сформовано аптечну мережу, яка забезпечує географічну доступність, умови зберігання. А завдання лікаря - оформити рецепт на реімбурсований препарат. Ставку маємо зробити на генерики із доведеною терапевтичною еквівалентністю. Хочеш лікуватись оригінальним препаратом, немає проблем - доплати різницю у вартості із реімбурсованим препаратом. У такий спосіб ми забезпечимо усім рівність в отриманні лікарських засобів і значно розширимо доступність лікування.
Громадяни мають перестати витрачати власні кошти на "фуфломіцини". Так, при лікуванні інсульту пацієнти витрачають більш як 1 млрд грн на придбання лікарських засобів ("фуфломіцинів"), які відсутні в протоколах лікування і МОЗ, і Американської та Європейської асоціацій інсульту. Ми протягом десяти років не використовуємо цих препаратів у лікуванні інсульту, а летальність від інсульту маємо в п'ять разів нижчу, ніж по Україні.
Механізми протидії необґрунтованому зростанню цін на лікарські засоби не діють. Незрозуміло, чому при зміцненні національної валюти ціни на них продовжували стрімко зростати. За даними "Моріон", інфляційний індекс на лікарські засоби, які реалізуються через аптечну мережу, становив 8%, а в госпітальному сегменті, де закупівлі здійснюються за кошти платників податків, сягнув аж 19%. Водночас, за матеріалами діяльності лікарняних кас в Україні, закупівельні ціни залишилися незмінними.
Це лише кілька важливих кроків у регулюванні обігу лікарських засобів, що можуть змінити існуючий стан речей.
Спільна справа проти Cosa Nostra
Про необхідні кроки, які, на наш погляд, потрібно здійснити для реформування системи охорони здоров'я 2020 року, DT.UA уже писало 27 грудня 2019-го. Але не можу не звернути уваги на ще один момент.
Ефективною систему охорони здоров'я роблять правильно сформовані госпітальні округи. В Іспанії 1982 року, коли здійснювався перехід від страхової моделі фінансування до бюджетної, було розроблено "санітарні карти регіонів" (читай - госпітальних округів). Як засвідчує Енрік Майолас, котрий стояв у витоків успішного реформування СОЗ в Іспанії (нині іспанська система входить до п'ятірки найкращих у світі), змін до "санітарних карт" політики не вносили протягом 20 років. Госпітальні округи, які були сформовані в Україні та про які вже встигли забути, потребують перегляду з урахуванням результатів реформування місцевого самоврядування. В основу побудови госпітального округу має бути покладено економічну спроможність лікувальної мережі, яка забезпечуватиме можливість її постійної модернізації, оснащення сучасним обладнанням, гідну заробітну плату медичним працівникам, а не популізм місцевої влади.
Лікарні, у зоні обслуговування яких проживають 25–30 тисяч чоловік, не тільки не в змозі фінансувати належним чином медичних працівників, а й створюють додаткові ризики для пацієнтів при наданні медичної допомоги. Хірург у різних європейських країнах щороку має виконувати 150–200 і більше оперативних втручань. У більшості центральних районних лікарень забезпечити таке навантаження хірургу неможливо.
Щоб запобігти внесенню змін місцевими елітами, конфігурація яких в результаті виборів може змінюватися, госпітальні округи мають бути, на моє глибоке переконання, погоджені МОЗ і Мінфіном і затверджені Кабінетом міністрів. НСЗУ повинна здійснювати фінансування лікувальних закладів госпітального округу, а ті заклади, які хоче зберегти місцева громада або територіальні державні органи управління, мають фінансуватися коштом їхніх бюджетів. Зазначу , що у сусідній Молдові цей процес завершили 12 років тому. Будівництво нових лікарняних закладів, реконструкція діючих із розширенням потужності мають здійснюватися за рішенням Кабінету міністрів України. Ніхто в європейських країнах, де діють такі норми, не кричить про обмеження прав місцевого самоврядування. У медицині діє правило: на кожне нове ліжко неодмінно буде пацієнт.
Протягом 15 років ми ведемо мову про єдиний медичний простір, а віз і нині там. Сама "Феофанія", на фінансування якої 2020 року виділено 372 млн грн, чого варта. 2014 року за моєї пропозиції було прийняте протокольне рішення Кабміну про розгляд питання передачі її із Державного управління справами в комунальну власність м. Києва (адже лікуються в ній кияни) і відкриття університетської клініки. Але, як і багато інших рішень, воно залишилося на папері. Крім лікарняних закладів, підпорядкованих МОЗ, державний бюджет фінансує інститути Національної академії медичних наук, госпіталі МВС і СБУ. У результаті маємо в Києві надмірно розгалужену мережу лікарень і ліжкового фонду.
Питання співоплати пацієнтами медичних послуг торпедується чиновниками різних рівнів і політиками не випадково. "Тіньові" кошти, які не знають, що таке касовий апарат, щомісяця тихенько розходяться по різних кабінетах, як це було в ДАІ. Без запровадження офіційної, через касу, співоплати ми консервуємо стан сьогоднішньої медицини. Виділення додаткових 5–10 млрд грн ситуації в охороні здоров'я не змінює. Потрібно відмовитися від "розмазування" коштів на гарантовані державою медичні послуги, адже цього "масла" не помічають ні лікар, ні пацієнт. Треба говорити чесно та відверто, що і в країнах, які витрачають по кілька тисяч доларів на рік на одного пацієнта, співоплата існує. У нас вона теж є і стосується всіх без винятку медичних послуг, навіть при ургентних операціях. Але в "тіні"! Або ми залишаємо тіньові обороти державної медицини, або рухаємося до цивілізованої, прозорої та зрозумілої для всіх системи охорони здоров'я. Тому без перегляду Програми медичних гарантій не обійтися.
Реформа системи охорони здоров'я неминуча і неодмінно буде реалізована. Цього вимагають пацієнти, адже, за даними соціологічної групи "Рейтинг", незадоволеність населення якістю медичних послуг за останні два роки зросла із 37 до 49%. Та й частина лікарів розуміють безальтернативність реформи. Залишається лише відкритим питання прізвища відповідного міністра, який дійсно реформує Систему Охорони Здоров'я.