Вызвали такую ситуацию те, кто готовил и осуществлял медицинскую реформу в течение трех лет. Сильной стороной профильного министерства, возглавляемого Ульяной Супрун, были вербальные интервенции. Надо отдать должное тогдашней руководительнице ведомства, которая правильно определила стратегию реформирования и генерировала довольно много полезных идей для системы здравоохранения, крепко держала удар противников реформы, давая возможность команде МЗ работать над ней. Слабой стороной, по Сунь Цзы, было отсутствие командиров, которые в деталях могли бы разработать планы и добиваться их внедрения.
Неправильное трактование лозунга "деньги должны ходить за пациентом", так понравившегося приверженцам реформы, породило новые ожидания общества, которые, впрочем, невозможно реализовать. Ахиллесовой пятой реформирования оказалась Национальная служба здравоохранения Украины (НСЗУ) - институция очень важная. Успехи в финансировании первичного звена не дали возможности трезво оценить чрезвычайную сложность разработки правильных алгоритмов финансирования медицинских учреждений на втором этапе реформирования.
Где разошлись теория и практика
На примерах разберем отличия между сказкой, стандартами и реальностью.
Требования к организации предоставления услуг и объем услуг согласно потребностям пациента, определенный в заключенных НСЗУ договорах, во время оказания медицинской помощи при остром мозговом инсульте нереальны для украинских больниц, ведь они недосягаемые даже в европейских странах. Так, Американская и Европейские ассоциации инсульта в качестве золотого стандарта определяют обеспечение нейровизуализации всем пациентам с подозрением на острый мозговой инсульт в течение 24 часов. Национальная служба здоровья установила срок в 60 минут и пошла значительно дальше, требуя от лечебных учреждений проведения системной тромболитической терапии (при ишемическом инсульте). Замечу, что на сегодняшний день опыт проведения такой терапии в Украине есть лишь у немногих лечебных учреждений, а проведение тромболиза без соответствующих навыков несет потенциальную угрозу жизни пациента. Таких "новелл", заложенных в договорах НСЗУ, к сожалению, много, что свидетельствует об абсолютном незнании реалий украинской медицины.
Нацслужба здоровья приглашала экспертов-врачей, но слушала только саму себя и тех, кто отрабатывал немалые грантовые средства. О нереальности тарифов в НСЗУ и слышать не хотели. А если бы взяли калькулятор и при тарифе 49,42 грн за консультацию сделали обратный расчет при 85-процентной загруженности врача, то за вычетом налогов и административно-хозяйственных затрат получили бы заработную плату для врача и медицинской сестры в размере немногим более 11 тыс. грн.
Никто из "реформаторов" не объяснил "глубокого" замысла в использовании одного тарифа для вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) помощи. Во всех странах высокоспециализированная помощь - это дорого, даже чрезвычайно дорого, это экспертный уровень оказания медицинской помощи. Поэтому в высокоспециализированных лечебных учреждениях, например, не выполняют элементарную холецистэктомию, не удаляют миндалины, не проводят герниопластику. Для этого министерства здравоохранения разрабатывают маршруты пациентов, а у нас эту работу делегировали на областной уровень.
Министерство здравоохранения вместе с областными управлениями и департаментами здравоохранения потеряло драгоценное время на оптимизацию сети лечебных учреждений. В пожарном порядке завершали процесс изменения хозяйственно-правового статуса коммунальных лечебных учреждений. Даже в подчинении МЗ остались лечебные учреждения, не выполнившие требований законодательства по реорганизации в государственные некоммерческие предприятия. Это вопрос состоятельности профильного министерства и его бессилия.
Нацслужба здоровья, разработав требования, не определила критерии по контрактированию объема оказания медицинских услуг для составления договоров о медицинском обслуживании населения по программе медицинских гарантий. НСЗУ профинансировала объемы оказания медицинской помощи, против которых публично выступала даже и.о. руководителя этого ведомства О.Мовчан. Говорилось правильно, красиво, но делалось не так. Например, в Житомирской области по пакету "медпомощь при родах" профинансированы девять больниц с ежемесячным количеством родов менее 25 (Андрушевская ЦРБ - шесть в месяц, Попельнянская больница и Любарская ЦРБ - 8 в месяц), в Винницкой области четыре больницы с количеством родов менее 25 (Погребищенская ЦРБ и Ямпольская ЦРБ - по восемь, Ладыженская городская - 11), в Одесской области восемь больниц с менее 24 родами в месяц (Староказацкая больница - семь-восемь, Саратская ЦРБ - 15).
Правильно декларируя приоритет раннего скрининга онкозаболеваний, НСЗУ делает непонятный крен в сторону эзофагогастродуоденоскопии. Так, в Одесской области количество таких процедур в 16 раз превышает количество колоноскопий, в Винницкой - в 8,6 раза, в Житомирской - в 5,4 раза, хотя летальность от рака кишечника в 2019 году, по данным канцерреестра, в 2,2 раза выше, чем от рака желудка.
Вызывает удивление контрактирование объемов услуг по пакету "Медпомощь при остром мозговом инсульте в стационарных условиях". Так, в Одесской области при 7656 пролеченных инсультах в 2019 году заключено договоров на лечение в 2020-м только 2219, в Житомирской - при 2658 первичных инсультах в 2019 году заключено договоров на лечение в 2020-м 747 инсультов. При этом количество законтрактованных услуг по пакету "Медпомощь при остром инсульте" в Винницкой области превышает объемы Житомирской в 2,2 раза. В Одесской области восемь больниц, подписавших соглашение на лечение инсульта, не в состоянии выполнить его условия.
Кавалерийской атакой решили провести финансирование стационарного лечения по "диагностико-родственным группам". Замечу, что в Германии на такой переход понадобилось до пяти лет. Непонятно, почему профинансированные НСЗУ пакеты в разрезе областей в расчете на одного жителя существенно отличаются. Так, по пакету "Хирургические операции взрослым и детям в стационарных условиях" Винницкая область профинансирована на 27,6%, а Житомирская - на 18% больше, чем Одесская. Затраты на администрирование заключения договора НСЗУ с ООО "Бершадская центральная аптека" в сумме 1903 грн 19 коп. на девять месяцев были, очевидно, самыми крупными.
Все это результат подбора кадров для работы в НСЗУ - институции, подчеркиваю еще раз, важной для осуществления реформирования системы здравоохранения. Умение делать презентации, петь "соловьем" и знать английский или французский не заменяет базовых требований к кадрам: профессиональности, опыта работы в системе здравоохранения и эффективности.
Ослепленные "тенью"
К сожалению, новое руководство МЗ своими разновекторными заявлениями вывело турбулентность на ее возможный пик. Обещают, что удовлетворенными реформой останутся как пациенты, так и врачи. Но это неосуществимая фантазия, незнание истории реформирования систем здравоохранения европейских стран. Или это не реформа.
На вооружение взяли лозунг "довести финансирование на СЗ до 5–6 % от ВВП", которым более двадцати лет кормят медицинских работников и пациентов. Ждут, что все будут счастливы. Нет, не будут. И не только потому, что сколько ни лей воды в дырявую кадку, она никогда не наполнится. Но и потому, что распространяют, не зная или манипулируя, неправду, когда сравнивают наши около 3% на финансирование СЗ с совокупным финансированием (то есть из разных источников) в других странах. По данным Европейской обсерватории ВОЗ, совокупные расходы на здравоохранение в Украине достигают 8–9% от ВВП в разные годы.
Так, только из собственного кармана пациенты Украины, по данным "Морион", в 2019 году потратили 86 млрд грн на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения. А ведь еще есть добровольное медицинское страхование, частная медицина. Совокупно финансирование составляет 8–9% от ВВП, и это без учета того, что платят пациенты частным образом врачам и медицинским сестрам. В год, по разным оценкам, эта сумма достигает 50–55 млрд грн "теневых" средств. При официальной заработной плате, которая минимум в три-четыре раза в частных больницах выше по сравнению с коммунальными, очередь из врачей и медсестер на трудоустройство в частные клиники отсутствует. Поэтому ожидания, что повышение заработной платы на 50% решит проблемы отрасли, напрасны. И по собственному опыту, и по опыту других частных клиник знаю случаи, когда высококлассные специалисты из государственных больниц кривой ухмылкой встречали предложение заработной платы в 60 тысяч гривен и больше. Пациенты расплачиваются с ними десятками тысяч гривен или тысячами долларов, а специалисты ничего не платят: ни налоги, ни за аренду, тепло, электрику, оборудование и лекарственны средства - за них это делает государство.
Так, действительно, для медицинских работников, сохранивших верность клятве Гиппократа, это существенный рост, но их из-за бессилия и популизма руководителей МЗ и государства осталось не так уж много. Надо кормить семьи, повышать профессиональный уровень. Только плата за регистрацию участия в Европейском конгрессе достигает 200 и более евро, а еще перелет, проживание в отеле. И кто верит, что это возможно при 8–12 тыс. грн заработной платы врача, даже если ее повысить, по замыслу министра, на 50%?
Именно "теневые" средства и являются основной непубличной причиной сопротивления реформе здравоохранения, а публичными выступают достаточно большое количество просчетов "реформаторов". Имеющийся финансовый ресурс системы здравоохранения значительный, и эффективное его использование должно быть главной задачей МЗ. Надеяться, что Министерство финансов найдет в следующем году средства, чтобы удвоить финансирование или обеспечить 50% рост заработной платы всем медицинским работникам, не следует. Такие планы руководителя профильного комитета Верховной Рады, горе-менеджеров от медицины и "самоназначенных" экспертов вряд ли можно реализовать.
Реформа СЗ нуждается в наличии комплексного плана, который охватывал бы все составляющие этой системы: общественное здоровье, диагностирование и лечение, подготовку кадров и беспрерывное профессиональное их развитие, оборот лекарственных средств и изделий медицинского назначения и, конечно, финансирование. На успех можно рассчитывать лишь при условии одновременных решительных действий во всех направлениях, действий быстрых, согласно подробному плану. Для достижения успеха в реформировании очень важно помнить, что дьявол кроется в деталях. В Великобритании реформу здравоохранения во времена Маргарет Тэтчер готовили около трех лет, а затем понадобилась воля "железной леди", чтобы преодолеть сопротивление врачей этой реформе.
Лечение проблемы лекарств
Ключевая задача реформы - уменьшить прямые затраты домохозяйств на финансирование получения медпомощи. И здесь можно достичь успеха. Важны лишь знания и использование инструментария, успешно действующего во всех европейских странах, без внесения изменений и доморощенных улучшений. Прежде всего это - реимбурсация лекарственных средств. МЗ должно отказаться от государственных закупок лекарственных средств, что приводит к коррупционным скандалам, несвоевременной поставке в больницы, списанию немалого количества лекарственных средств из-за окончания срока годности, перепродаже отдельными врачами купленных за государственные средства лекарственных средств пациентам. Да и врачи будут лишены несвойственных им функций. Для этого уже сформирована аптечная сеть, обеспечивающая географическую доступность, условия хранения. А задача врача - оформить рецепт на реимбурсированный препарат. Ставки должны сделать на генерики с доказанной терапевтической эквивалентностью. Хочешь лечиться оригинальным препаратом, нет проблем - доплати разницу в стоимости с реимбурсированным препаратом. Таким образом мы обеспечим всем равенство в получении лекарственных средств и значительно расширим доступность лечения.
Граждане должны перестать тратить собственные средства на "фуфломицины". Так, при лечении инсульта пациенты тратят более 1 млрд грн на приобретение лекарственных средств ("фуфломицинов"), отсутствующих в протоколах лечения и МЗ, и Американской и Европейской ассоциаций инсульта. Мы на протяжении десяти лет не используем эти препараты в лечении инсульта, а летальность от инсульта имеем в пять раз ниже, чем по Украине.
Механизмы противодействия необоснованному росту цен на лекарственные средства бездействуют. Непонятно, почему при укреплении национальной валюты цены на них продолжали стремительно расти. По данным "Морион", инфляционный индекс на лекарственные средства, реализуемые через аптечную сеть, составлял 8%, а в госпитальном сегменте, где закупки осуществляются за средства налогоплательщиков, достиг аж 19%. Вместе с тем, по материалам деятельности больничных касс в Украине, закупочные цены остались неизменными.
Это лишь несколько важных шагов в регулировании оборота лекарственных средств, которые могут изменить существующее положение вещей.
Общее дело против Cosa Nostra
О необходимых шагах, которые, на наш взгляд, надо осуществить для реформирования системы здравоохранения в 2020 году, ZN.UA уже писало 27 декабря 2019-го. Но не могу не обратить внимание на еще один момент.
Эффективной систему здравоохранения делают правильно сформированные госпитальные округа. В Испании в 1982 году, когда осуществлялся переход от страховой модели финансирования к бюджетной, были разработаны "санитарные карты регионов" (читай - госпитальных округов). Как подтверждает Энрик Майолас, стоявший у истоков успешного реформирования СЗ в Испании (сейчас испанская система входит в пятерку лучших в мире), изменений в "санитарные карты" политики не вносили в течение 20 лет. Госпитальные округа, которые были сформированы в Украине и о которых уже успели забыть, требуют пересмотра с учетом результатов реформирования местного самоуправления. В основу построения госпитального округа должна быть положена экономическая состоятельность лечебной сети, которая будет обеспечивать возможность ее постоянной модернизации, оснащение современным оборудованием, достойную заработную плату медицинским работникам, а не популизм местной власти.
Больницы, в зоне обслуживания которых проживают 25–30 тысяч человек, не только не в состоянии финансировать надлежащим образом медицинских работников, но и создают дополнительные риски для пациентов при оказании медицинской помощи. Хирург в разных европейских странах ежегодно должен выполнять 150–200 и более оперативных вмешательств. В большинстве центральных районных больниц обеспечить такую нагрузку хирургу невозможно.
Чтобы предотвратить внесение изменений местными элитами, конфигурация которых в результате выборов может меняться, госпитальные округа должны быть, по моему глубокому убеждению, согласованы МЗ и Минфином и утверждены Кабинетом министров. НСЗУ должна осуществлять финансирование лечебных учреждений госпитального округа, а те учреждения, которые хочет сохранить местная громада или территориальные государственные органы управления, должны финансироваться за счет их бюджетов. Замечу, что в соседней Молдове этот процесс завершили 12 лет назад. Строительство новых больничных учреждений, реконструкция действующих с расширением мощности могут осуществляться по решению Кабинета министров Украины. Никто в европейских странах, где действуют такие нормы, не кричит об ограничении прав местного самоуправления. В медицине действует правило: на каждую новую койку обязательно будет пациент.
На протяжении 15 лет мы ведем речь о едином медицинском пространстве, а воз и ныне там. Одна "Феофания", на финансирование которой в 2020 году выделено 372 млн грн, чего стоит. В 2014 году по моему предложению было принято протокольное решение Кабмина о рассмотрении вопроса передачи ее из Государственного управления делами в коммунальную собственность г. Киева (ведь лечатся в ней киевляне) и открытии университетской клиники. Но, как и множество других решений, оно осталось на бумаге. Кроме больничных учреждений, подчиненных МЗ, государственный бюджет финансирует институты Национальной академии медицинских наук, госпитали МВД и СБУ. В результате в Киеве имеем чрезмерно разветвленную сеть больниц и коечного фонда.
Вопрос сооплаты пациентами медицинских услуг торпедируется чиновниками разных уровней и политиками не случайно. "Теневые" средства, незнакомые с кассовым аппаратом, ежемесячно тихонько расходятся по разным кабинетам, как это было в ГАИ. Без внедрения официальной, через кассу, сооплаты мы консервируем состояние сегодняшней медицины. Выделение дополнительных 5–10 млрд грн ситуацию в здравоохранении не изменит. Надо отказаться от "размазывания" средств на гарантированные государством медицинские услуги, ведь этого "масла" не замечают ни врач, ни пациент. Надо говорить честно и откровенно, что и в странах, тратящих по несколько тысяч долларов в год на одного пациента, сооплата существует. У нас она тоже есть и касается всех без исключения медицинских услуг, даже при ургентных операциях. Но в "тени"! Или мы оставляем теневые обороты государственной медицины, или движемся к цивилизованной, прозрачной и понятной для всех системе здравоохранения. Поэтому без пересмотра Программы медицинских гарантий не обойтись.
Реформа системы здравоохранения неминуема и непременно будет реализована. Этого требуют пациенты, ведь, по данным социологической группы "Рейтинг", неудовлетворенность населения качеством медицинских услуг за последние два года выросла с 37 до 49%. Да и часть врачей понимают безальтернативность реформы. Остается открытым лишь вопрос фамилии соответствующего министра, который действительно реформирует Систему Здравоохранения.