Нарешті це сталося. Уряд підкріпив своє багаторазово анонсоване бажання здійснити реформу охорони здоров’я законопроектом «Про експеримент у Дніпропетровській, Донецькій, Вінницькій областях та місті Києві» (р. №8603). Наміри серйозні, коли взяти до уваги, що система управління охороною здоров’я практично не змінювалася за роки незалежності. Протягом трьох років планується перетворити комунальні бюджетні установи в галузі медицини на неприбуткові підприємства.
Планується також розвести види надання медичних послуг за рівнем складності на первинну - амбулаторно-поліклінічну, вторинну та третинну охорону здоров’я. (Правда, такий крок фактично було зроблено ще десять років тому з прийняттям Бюджетного кодексу, який розділив ці види за рівнями бюджетів, але вже останніми змінами до нього у 2010-му первинну і вторинну допомоги було об’єднано.)
Ще одна особливість законопроекту - від страхової медицини ми відмовляємося, віддаючи перевагу адміністративному регулюванню. Зрештою, це не трагедія, - Великобританія теж має бюджетну медицину.
Новинкою стало довгоочікуване визначення в законодавчому порядку одного з найважливіших параметрів стандарту послуги: час прибуття бригади швидкої допомоги до пацієнта - 20 хв. Цей час вписується у норматив забезпечення допомоги в критичний для життя термін і сумірний із нормативами, що застосовуються в Європі. (Наприклад, в Німеччині такий норматив - 12 хв., але для 95% випадків, що є більш вимірюваним параметром.)
Взагалі, що стосується суто медичних параметрів реформи, то розробники виявили досить непоганий рівень кваліфікації. Однак до організації системи управління галуззю є великі застереження. Дуже важко втриматися від спокуси пошукати потаємні задуми в планах реформаторів, - занадто багато ознак того, що саме в цій частині законопроект кон’юнктурний і лобістський.
Запропонований проектом закону експеримент передбачає, що первинна медична допомога надаватиметься на рівні району та міста обласного значення, вторинна - на рівні госпітального округу, а третинна - на рівні обласного бюджету. Як бачимо, поява новели «госпітальний округ» є основною інтригою законопроекту. Тому дивно, що законопроектом не окреслено параметри такого округу, адже це створює необмежені можливості для кулуарних домовленостей уже на етапі експерименту. Не визначено не тільки просторові чи кількісні показники для формування госпітального округу, - законопроектом не описано, який юридичний зміст вкладається в це поняття. Правда, зазначено, що такі параметри буде визначено окремим актом МОЗ, однак у регіонах начальники райвідділів охорони здоров’я відразу зметикували - йдеться про скорочення.
Адже більшу частину коштів, пов’язаних із вторинною медичною допомогою, від районів забирають на обласний рівень. Однак, якщо припустити, що організаційні функції перейдуть на такий віртуальний рівень, як госпітальний, то саме час побігати, аби межі госпітального округу збігалися з районним чи принаймні центр містився в «рідному» районі. Тоді є шанс зберегти або навіть посилити свій вплив, очоливши одночасно і районний відділ охорони здоров’я, і управління госпітального округу - з метою економії коштів. І боротьба за виживання в рамках експерименту вже почалася.
Так, якщо спочатку в Дніпропетровській області передбачалося утворити 12 округів, то тепер їх кількість зросла до 20, у Донецькій пропонують утворити 33 таких округи, а у Вінницькій області взагалі вирішили нікого не ображати - кількість округів збігається з кількістю районів. (Київ до уваги не беремо, - це єдина адміністративно-територіальна одиниця, і перерозподіл ресурсів, повноважень та коштів перебуває в компетенції єдиного органу управління.) А ось у регіонах будуть зачеплені інтереси різних рівнів та органів влади. Кого точно не пожаліють - то це міста обласного значення. Складається враження, що вся катавасія з округами затіяна, аби реалізувати давно виплекану мету МОЗівського керівництва - ліквідувати організаційну незалежність органів охорони здоров’я в містах обласного значення. Принаймні забрати лікарні, які з’їдають левову частку бюджету охорони здоров’я. Кабмін теж не проти - місцеве самоврядування нинішній владі як кістка в горлі: ніяк не хоче шикуватися по вертикалі, як у незабутні компартійні часи. А тут такий привід - проведення реформи в одній із найбільш корумпованих галузей.
Ідемо далі. Реформа пропонується як експеримент, територіально локалізований. Причому, згідно з проектом, «органи виконавчої влади та органи місцевого самоврядування пілотних регіонів відповідно до повноважень, визначених законом, можуть встановлювати перелік адміністративно-територіальних одиниць, які є учасниками пілотного проекту». Тобто допускаються розриви в єдиному медичному просторі. Виправданням проведення соціально-адміністративних експериментів могла б бути необхідність відпрацювання деяких елементів реформи перед їх повсюдним впровадженням. Але при цьому необхідно чітко формулювати індикатори успіху, причому до проведення експерименту і в самому законі, а не в підзаконному акті Міністерства охорони здоров’я, який ще має колись з’явитися.
Автори законопроекту мусили б розуміти, що ризики краху спроби реформи у разі її локалізації на певній території надзвичайно високі, - вона зачіпає занадто багато інтересів впливових людей у медичному та фармацевтичному бізнесі. І результати, навіть позитивні, можуть проявитися не скоро, на відміну від рецесії, яка неминуче настає одразу по вичерпанні запалу ентузіастів. Зате криків на теми «ріжуть по-живому», «закривають лікарні», «знищують останні завоювання радянської доби», «звільняють фахівців», «до лікарні добиратися значно далі» тощо слід очікувати одразу, як тільки головні лікарі районних лікарень побачать, що ряд відділень справді закриються як неефективні, що деякі лікарні буде перепрофільовано в хоспіси, амбулаторії, що посади керівників відповідних управлінь охорони здоров’я в районах та головних лікарів лікарень нарешті розділять. Такі болючі зміни можна успішно провести тільки при тотальному впровадженні їх по всій Україні. Однак МОЗу хочеться поекспериментувати, - невдачу що до чого спишуть на регіони. Інтерес регіонального керівництва теж зрозумілий, - експеримент потребуватиме надання преференцій, насамперед бюджетних, що вже саме собою є приводом для них «побавитись у реформу».
Досить сумнівним є принцип добровільності переходу бюджетних установ у некомерційні підприємства. Стимулів для такої добровільності в законопроекті немає. Як і батога. Однак пацієнти можуть запідозрити неладне вже у спробі затвердження МОЗом «порядку вибору та зміни пацієнтом лікаря загальної практики». Хоча, відповідно до Конституції, обмеження дій громадян повинно визначатися законом, а не підзаконним актом. Правда, надалі формулювання стають чіткіші: стосовно спеціалізованих лікарень ідеться про «порядок направлення пацієнтів до закладів охорони», що справді є в компетенції галузевого міністерства. Складається враження, що різні частини законопроекту писали різні підрозділи МОЗу, не узгоджуючи між собою позицій.
Практично не описано методів контролю та моніторингу. В системі страхової медицини головну місію контролю якості надання медичних послуг відіграють страхові компанії. В адміністративній системі з цією метою створюється інспекція госпіталів, підпорядкована безпосередньо центру. Відповідно до законопроекту, обласне управління охорони здоров’я залишається головним органом, який ділить гроші, здійснює організаційно-розпорядчі функції і саме себе контролює.
І вже зовсім кепсько у розробників із розумінням фінансових механізмів забезпечення охорони здоров’я. Швидше за все, законопроект, у стилі нинішнього прем’єра, просто продавили через Кабмін без ґрунтовного аналізу профільними міністерствами та секретаріатом Кабміну. (Мінрегіонбуд до уваги не беремо, - просторове планування та розвиток місцевого самоврядування після затвердження положення про нього перестало бути його пріоритетом.) Але як пропустив Мінфін надання права МОЗу затверджувати методику розподілу видатків між закладами охорони здоров’я та видами медичної допомоги?! Більше того, Кабмін залишає за собою право в ручному режимі «змінювати розмежування видатків на охорону здоров’я між місцевими бюджетами пілотних регіонів», що є прерогативою виключно законодавчого органу.
Відповідно до проекту, кошти між бюджетними установами як вторинного, так і третинного рівнів ділитиме обласна рада. Очевидна тенденція: якщо послуга надається безоплатно для споживача, спостерігається її «перетікання» в бік дорожчого рівня. Відповідно, і кошти в межах єдиного кошика перетікають туди, де послуги більш спеціалізовані. Досі Мінфін формулою розрахунку трансфертів до місцевих бюджетів регулював цей процес, встановлюючи певні пропорції для первинного, вторинного та третинного рівнів. Зокрема, вторинний та третинний рівні були розділені ще й за рівнями бюджету. В експериментальних регіонах цього не буде, тому, якщо не встановити в законі норму, яка передбачатиме мінімальні видатки для вторинного рівня медицини (госпітальних округів), кошти поступово перейдуть до високоспеціалізованих закладів, зокрема обласних лікарень. У проекті таких обмежень, на жаль, немає.
І останнє, що насторожує у фінансових принципах «пілота», - відсутність у законопроекті прямих доручень уряду з конкретними термінами на виконання його положень. Наприклад, немає доручення зробити розподільчі баланси на випадок, якщо лікарня і поліклініка перебувають під одним дахом. Схоже, готується ручне «розпилювання» бюджетних коштів, насамперед для закупівлі високовартісної апаратури з усіма відкотними принадами. До речі, це підтверджується тим, що в прикінцевих положеннях законопроекту пропонується вивести надання послуги з медичного обслуговування населення в пілотних регіонах з-під дії тендерного законодавства.
Але повернімося до найцікавішого - госпітальних округів. Можна зрозуміти розробників: через відсутність у країні адекватного рівня адміністративно-територіального устрою (на який вони й мали б передати компетенцію забезпечення лікування пацієнтів у стаціонарах лікарень загального профілю), їм доводиться послуговуватися віртуальним рівнем, названим «госпітальний округ». Але в цьому криється ще одна - головна - фішка закону. Адже, як не крути, створення госпітальних округів - це, по суті, перший реальний крок влади у бік адміністративно-територіальної реформи. Хоч Банкова й воліє про це мовчати. Спеціально чи через незнання - запитання до ідеологів влади.
Однак якщо йдеться про реформу, а не її імітацію, то створювати округи слід за всіма правилами формування ефективного адміністративно-територіального устрою. Так би мовити, на перспективу. Адже, крім охорони здоров’я, на цьому рівні в нормальних європейських країнах передбачається концентрувати й інші повноваження - управління школами-інтернатами, профтехосвітою, зрештою - перемістити на нього орган виконавчої влади загального призначення - районну державну адміністрацію. Відповідно до принципу організації ефективного адмінтерустрою, що передбачає збігання рівнів організації самоврядних органів (яким, за ідеєю, має стати госпітальний округ) та рівня державного контролю за діяльністю цих органів.
Параметри ж такого нового району мусять відповідати вимогам Європейської номенклатури статистичних одиниць, що передбачає для цього рівня найменшу кількість жителів - 150 тисяч. Цей показник береться як мінімальний для організації медичного страхового округу, в якому кількість потенційних пацієнтів має бути достатньою, щоб забезпечити повну завантаженість матеріальних та кадрових ресурсів, необхідних для лікування основних нозологій. Якщо потенційних пацієнтів менше - дорога апаратура не завантажена, та й лікарі байдики б’ють, втрачаючи кваліфікацію. А ось верхня межа такого округу визначається не стільки кількістю населення, скільки зоною притягання до великих лікувальних центрів. Практично це означає, що переважна більшість пацієнтів, котрі отримують спеціалізовану медичну допомогу, живуть у межах госпітального округу, де зазначену допомогу отримують. Реально - це зона 30 -50 км від центру округу.
Тому некоректною видається пропозиція розбити, наприклад, місто Дніпропетровськ на три госпітальних округи, виходячи з того, що на їх територіях розміщуються міські лікарні. Кількість лікарень в окрузі може бути значною, адже йдеться про управління мережею закладів охорони здоров’я, а не однією установою. Та й інше правило організації адмінтерустрою, яке випливає з принципу субсидіарності, полягає в тому, що послуги вищого рівня спеціалізації повинні надаватися вищим рівнем ієрархії. У нашому ж випадку навпаки: первинна медицина, тобто поліклініки, амбулаторії, - перебуває в управлінні міської влади, а ось вторинна - лікарні - у віданні округів, менших, ніж саме місто, хоч і підпорядкованих області.
Якщо ж керуватися принципами і правилами формування ефективного адміністративно-територіального устрою, то нових районів, у які вкладаються госпітальні округи, в Дніпропетровській та Донецькій областях повинно бути по п’ять, а Вінницька має лише чотири полюси притягання, що можуть стати основою формування нових районів (а не десятки округів, як уже порахували на місцях). Рішення болісні, проте колись їх доведеться приймати.
На жаль, законопроект також не дає відповіді на низку запитань, які хвилюють громадськість: наприклад, чим будуть обмежені лікарські побори, як подолати змову лікаря та фармацевта, як контролювати протоколи лікування та ряд інших.
Загалом, підтверджується теза, що міністерство само себе реформувати не може. Самому запропонувати закон, який істотно обмежує твою свободу, формалізує дії, знищує корупційні ланцюжки під час закупівель, - рівнозначно суїциду.
Досвід сусідніх країн в успішній реалізації реформ тільки підтверджує цей висновок. Так, у Словаччині розробку комплексу нормативних актів у галузі охорони здоров’я було доручено молодому економістові з дипломом MBA Петеру Пажітни, який підійшов до проблеми, як до бізнес-плану, - з чітким аналізом слабких і сильних сторін, загроз та можливостей, ресурсних обмежень. І створив систему, яка тепер вважається однією з найкращих у Європі. При цьому не маючи медичної освіти.
І в нас є талановиті інженери, економісти, медики, готові вкласти свої енергію, час та інтелект у перетворення України в модерну державу. Але, швидше за все, їхній час ще не настав, - триває агонія пострадянської еліти, просякнутої демагогією та вмінням пристосовуватися до будь-яких обставин. Імітація реформ - невід’ємна складова цієї мімікрії.