За влучним висловом всесвітньо відомого психіатра Ахмеда Окаші, "майбутнє наших суспільств залежить від того, яку увагу ми приділяємо проблемі психічного здоров'я наших дітей сьогодні".
Про важливість охорони психічного здоров'я, виклики у цій сфері та про можливі шляхи їх вирішення DT.UA розмовляло з психотерапевтом, дитячим і підлітковим психіатром, директором Інституту психічного здоров'я УКУ та Українського інституту когнітивно-поведінкової терапії Олегом Романчуком.
- Пане Олеже, згідно з дослідженнями, чим швидше допомогти дитині впоратися зі стресами війни, тим менший ризик виникнення проблем у майбутньому. Наскільки психотерапевтична спільнота в Україні дає раду цьому виклику? Що вдалося зробити, зокрема, Інституту психічного здоров'я?
- Війна - дуже негативне явище, але вона мобілізувала психологів, психотерапевтів, психіатрів. Чимало фахівців стали волонтерами, освіченість у питаннях травми зросла в рази, панує дух партнерства, взаємодопомоги. Все це дає надію, що ми впораємося з викликами.
Інститут із початку війни поставив перед собою завдання навчити фахівців методів надання першої психологічної допомоги. Для підготовки українських тренерів ми запросили розробників методики "Діти та війна: навчання технік зцілення" з Великої Британії і Норвегії. Ця програма була реалізована в багатьох країнах, що зіштовхнулися з війною, і, згідно з клінічними дослідженнями, показала велику ефективність. Методики навчилися вже близько двох тисяч фахівців. Українські тренери продовжують працювати в регіонах.
Згідно з цією програмою, фахівці проводять групові заняття не лише з дітьми, а обов'язково - і з батьками. Дуже важливо, щоб вони вміли підтримати дитину. Часто дорослі вважають, що не потрібно згадувати про психотравмуючу подію, але насправді, щоб травматична пам'ять зцілилася, перейшла в так звану автобіографічну, треба допомогти дитині побудувати історію про пережите, усвідомити, що жахлива ситуація в минулому.
До речі, є цікаве дослідження про роль присутності батьків. Коли під час Другої світової війни фашисти бомбардували Лондон, британський уряд прийняв рішення вивезти дітей з міста і цим кроком, фактично, відлучив їх від сімей. У результаті, діти, які залишилися з батьками в Лондоні, мали менші наслідки травми, ніж ті, котрі були нібито в безпеці, але у розлуці з батьками.
- Яких ще помилок можуть припускатися рідні дитини, оточення, держава?
- Коли сталася психотравмуюча подія, то дитині насамперед потрібно стабільне, безпечне середовище. Якщо, наприклад, говорити про вимушено переселених дітей, то передусім соціальні служби мають допомогти сім'ям досягти стабільності. Соціальна допомога є підґрунтям для психологічного благополуччя. Діти повинні мати житло, їжу, одяг. Їм слід відновити ритм нормального життя, тобто віддати до школи, забезпечити улюбленими заняттями. Все це - ресурс для них.
Ми також мусимо розвивати програми допомоги батькам. Від того, як дають раду травмі дорослі, залежить зцілення дитини. Загалом, суспільство потребує просвітництва у сфері охорони психічного здоров'я. Велике значення має інтеграція в систему освіти розуміння важливості турботи про психічне здоров'я. Першу психологічну допомогу, як і медичну, повинен уміти надавати кожен. Натомість громада не знає, що робити, коли людина пережила психотравмуючу подію. Крім того, мають бути національні кампанії про кожен із розладів. Наприклад, торік я побував у Канаді й бачив у метрополітені, на вулицях дуже багато креативних плакатів про депресію. Думав, канадці організували Тиждень боротьби з депресією, але колеги розповіли, що це звична практика. Виділяються урядові кошти, і державні та недержавні організації проводять акції для постійного просвітництва.
- Ризик виникнення посттравматичного стресового розладу (ПТСР) у дітей, які зіштовхнулися з війною, - вищий, ніж у дорослих?
- Насамперед маю сказати, що нині набув поширення міф про обов'язковий розвиток ПТСР у людини, котра пережила психотравмуючу подію. Насправді наукові дослідження свідчать, що близько 20% військових, які побували в зоні бойових дій, матимуть розлад, а решта - ні. Сьогодні ми говоримо навіть про феномен посттравматичного зросту. Частина людей, котрі зіштовхнулися з психотравмуючою подією, попри втрати, смуток, біль, переоцінили життя, навчилися глибше любити, повірили в себе.
Щодо частоти розвитку ПТСР в дітей, то ризик виникнення розладу загалом залежить від сили травмуючої події, особистої здатності протистояти їй та підтримки оточення. У дітей, звісно, менше своїх ресурсів, ніж у дорослих. І чим молодша дитина, тим важче їй самостійно осмислити жахливу ситуацію, інтегрувати спогад в автобіографічну пам'ять.
Сумною реальністю є те, що не кожен цей розлад буде виявлено. Діти не отримають належної допомоги, і, відповідно, душевна рана, заподіяна травматичною подією, залишиться незагоєною й негативно впливатиме на життя в майбутньому.
Річ у тому, що під час лікування ПТСР як найефективніше втручання міжнародні протоколи рекомендують травмофокусовану когнітивно-поведінкову терапію (КПТ) і метод EMDR. В Україні ж гострий дефіцит фахівців із цих методів. Якщо у більшості західних країн навчання КПТ входить у базову освіту клінічних психологів, психіатрів, то в Україні навчальні програми реалізують лише декілька недержавних інституцій.
- Але ПТСР - не лише наслідок війни, тому відсутність фахівців демонструє загальний рівень розвитку сфери охорони психічного здоров'я?..
- У громаді, а часом і в професійному середовищі панує ілюзія, що ПТСР пов'язаний із переживанням лише якихось виняткових, екстремальних подій, про які всі знають із теленовин: війна, Скнилівська трагедія тощо. Насправді, згідно з дослідженнями, 30% осіб до виповнення повноліття переживають, щонайменше, одну психотравмуючу подію.
Найчастіше - це насильство в сім'ї. Система захисту дітей в Україні від насильства, попри певні зусилля, все ще дуже малоефективна. Я працював із багатьма дітьми, що перебували в неблагополучних сім'ях до 6–8 років, аж поки якась особлива ситуація не привертала уваги міліції - як, скажімо, смерть батька чи матері, кримінал. І ці сім'ї жили не десь серед лісу, а в місті чи селі, довкола були сусіди.
Також частими травматичними подіями є фізичне насильство в навчальних установах та сексуальне скривдження. Тому нам особливо потрібно пам'ятати про понад 100 тис. українських дітей, які перебувають в інтернатних закладах. Статус дитини-сироти, її залежність від персоналу, зазвичай замкненість системи, в якій є своя ієрархія і йде боротьба за виживання, збільшують не лише ризик скривдження, а і його тривалість, повторюваність. Є велика небезпека, що дитина не зможе заявити про проблему і вчасно звернутися по захист.
Зрештою, інтернатні заклади - взагалі, дуже невідповідне середовище для дітей. Наука довела, що основою благополучного психічного розвитку дитини є формування стосунку безпечної прив'язаності з батьками чи особами, котрі їх заміняють. Саме з безпечної прив'язаності формуються всі важливі компоненти психічного здоров'я: хороша самооцінка, повага й розуміння себе та інших, емпатія, моральні цінності, соціальна компетентність, емоційна саморегуляція. Такий стосунок не може утворитися між сиротою та працівниками інтернатного закладу, бо потрібно, щоб дитина багато часу проводила з дорослим, і щоб це був час любові. Дослідження засвідчили: навіть якщо створити в сиротинці оптимальні умови, збільшивши як кількість медперсоналу, так і час інтелектуального стимулювання через гру та інші методики, це матиме вплив на розумовий розвиток, але не на соціальний.
Тому процес деінституалізації та переходу до сімейних форм опіки не може бути надто повільним, бо він визначає майбутнє держави. Багато суспільних проблем сьогодні - кримінал, зловживання алкоголем і наркотиками тощо - пов'язані з неналежним вирішенням проблем дітей, які виховуються в інтернатах або живуть у неблагополучних сім'ях чи взагалі на вулиці. Невчасно вилікувані травми від кривд, насильства можуть спонукати дитину, підлітка чи дорослого до наслідування вчинків кривдників.
У 2000 р. міністр охорони здоров'я Швеції заявив, що в їхній державі не залишилося жодної дитини, котра виховувалася б не в сім'ї. А коли ж це станеться в Україні?
- Окрім уже згадуваного ПТСР, які ще психічні розлади найбільш поширені в українських дітей? Які виклики слід долати для надання якісної допомоги цим дітям?
- Згідно з державною статистикою, щодо деяких розладів у нас навіть дуже добра ситуація, але насправді це свідчить лише про недостатність звернень і неправильність діагностики.
Є велика група дітей з поведінковими порушеннями. Одне з найпоширеніших у ній - розлад гіперактивності з дефіцитом уваги. Він - біологічного походження і пов'язаний з тим, що в мозку дитини система самоконтролю над поведінкою дозріває повільніше, ніж у ровесників. Дитині важко всидіти, зосередитися, вона поводиться, так би мовити, не на свій вік. Такі діти часто зіштовхуються з нерозумінням. Очевидно, їхня поведінка створює труднощі у проведенні уроків, але на них часто несправедливо начіплюють ярлики, що начебто вони навмисне порушують поведінку або погано виховані. Це через те, що педагоги не мають належної освіти, вони часто необізнані щодо цієї проблеми та шляхів її вирішення. Тож, буває, дитину виганяють зі школи. Як наслідок, можливі погана самооцінка, втрата друзів, зниження академічної успішності. А це загрожує подальшими негативними наслідками. Натомість, отримавши належну допомогу, дитина з цим розладом може бути успішною, виявити лідерські риси, повноцінно жити в майбутньому.
Крім цього, діти з тяжкими формами такого розладу потребують медикаментозного лікування. Оскільки в Україні немає основних ліків, рекомендованих міжнародними протоколами, батьки вимушені купувати їх за кордоном.
Наступна група - це діти, які народжуються з порушеннями психологічного розвитку. Однез найпоширеніших - розлади зі спектру аутизму. Про аутизм зараз в Україні говорять багато, і це добре. Утворилася спільнота активних батьків, які обстоюють права своїх дітей. Але ми розуміємо, що потрібні системні зміни на рівні держави.
Щоб швидше виявляти і надавати допомогу дітям як із розладами спектру аутизму, так і з розладом гіперактивності з дефіцитом уваги, необхідно на державному рівні створювати програми раннього втручання. Це одна з найефективніших стратегій у світі. Програма надає свої послуги насамперед дітям перших років життя. Раннє виявлення біологічних і соціальних факторів ризику порушення розвитку дозволяє почати реабілітацію у віці, коли мозок особливо добре піддається впливу. Крім того, є можливість запобігти ускладненням неповносправності - як на функціонуванні сім'ї, так і на фізичному та психосоціальному розвитку дитини. За міжнародними підрахунками, один долар, інвестований у розвиток програми раннього втручання, економить до восьми доларів, які були б витрачені на допомогу на більш пізніх вікових етапах.
Окремими групами поширених психічних захворювань дітей є різноманітні тривожні розлади, розлади харчової поведінки.
Ще одна проблема - депресія, особливо в підлітковому віці, яка часто пов'язана з ризиком суїциду. Щоб запобігти йому, до симптомів депресії мають бути, зокрема, чутливими вчителі та шкільні психологи. Загалом, нам належить дуже зміцнити наші школи, щоб вони плекали не лише інтелект, а й психологічне благополуччя дитини.
В цілому, державі необхідна національна стратегія охорони психічного здоров'я дітей. Зараз при МОЗ створено міжвідомчу робочу групу, яка працює над питаннями реформ у психіатрії. Наголос поставлений на здоров'я дітей і підлітків. Дуже сподіваюся, що наступного року буде розроблено національну стратегію та план дій.