По меткому выражению всемирно известного психиатра Ахмеда Окаши, "будущее наших обществ зависит от того, какое внимание мы уделяем проблеме психического здоровья наших детей сегодня".
О важности охраны психического здоровья, вызовах в этой сфере и возможных путях их решения ZN.UA беседовало с психотерапевтом, детским и подростковым психиатром, директором Института психического здоровья УКУ и Украинского института когнитивно-поведенческой терапии Олегом Романчуком.
- Олег Игоревич, согласно исследованиям, чем скорее помочь ребенку справиться со стрессами войны, тем меньший риск возникновения проблем в будущем. Насколько психотерапевтическое сообщество в Украине справляется с этим вызовом? Что удалось сделать, в частности, Институту психического здоровья?
- Война - очень негативное явление, но она мобилизовала психологов, психотерапевтов, психиатров. Многие специалисты стали волонтерами, просвещенность в вопросах травмы возросла в несколько раз, царит дух партнерства, взаимопомощи. Все это дает надежду, что мы справимся с вызовами.
Институт с начала войны поставил перед собой задачу - обучить специалистов методам оказания первой психологической помощи. Для подготовки украинских тренеров мы пригласили разработчиков методики "Дети и война: обучение техникам исцеления" из Великобритании и Норвегии. Эта программа была реализована во многих странах, столкнувшихся с войной, и, согласно клиническим исследованиям, показала большую эффективность. Методике научились уже около 2 тыс. специалистов. Украинские тренеры продолжают работать в регионах.
Согласно этой программе, специалисты проводят групповые занятия не только с детьми, но обязательно и с родителями. Очень важно, чтобы они умели поддержать ребенка. Часто взрослые считают, что не нужно вспоминать о психотравмирующем событии, но на самом деле, чтобы травматическая память исцелилась, перешла в т.н. автобиографическую, надо помочь ребенку построить историю о пережитом, осознать, что ужасная ситуация уже в прошлом.
Кстати, есть интересное исследование о роли присутствия родителей. Когда во время Второй мировой войны фашисты бомбили Лондон, британское правительство приняло решение вывезти детей из города и этим шагом фактически отлучило их от семей. В результате у детей, оставшихся с родителями в Лондоне, было меньше последствий от травмы, чем у тех, кто был якобы в безопасности, но в разлуке с родителями.
- Какие еще ошибки могут допускать родные ребенка, окружение, государство?
- Когда произошло психотравмирующее событие, ребенку в первую очередь нужна стабильная, безопасная среда. Если, например, говорить о вынужденно переселенных детях, то прежде всего социальные службы должны помочь семьям достичь стабильности. Социальная помощь - основа психологического благополучия. Дети должны иметь жилье, пищу, одежду. Им нужно восстановить ритм нормальной жизни, т.е. отдать в школу, обеспечить любимыми занятиями. Все это - ресурс для них.
Мы также должны развивать программы помощи родителям. От того, как справляются с травмой взрослые, зависит исцеление ребенка. В целом общество нуждается в просвещении в сфере охраны психического здоровья. Очень важно интегрировать в систему образования понимание необходимости заботиться о психическом здоровье. Первую психологическую помощь, как и медицинскую, обязан уметь предоставлять каждый. Но громада не знает, что делать, если человек пережил психотравмирующее событие. Кроме того, должны быть национальные кампании о каждом из расстройств. Например, в прошлом году я побывал в Канаде и видел в метрополитене, на улицах очень много креативных плакатов о депрессии. Думал, канадцы организовали Неделю борьбы с депрессией, но коллеги рассказали, что это обычная практика. Выделяются правительственные средства, а государственные и негосударственные организации проводят акции для постоянного просвещения.
- Риск возникновения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у детей, столкнувшихся с войной, выше, чем у взрослых?
- Прежде всего, хочу сказать, что ныне получил распространение миф об обязательном развитии ПТСР у человека, пережившего психотравмирующее событие. На самом деле научные исследования свидетельствуют, что около 20% военных, побывавших в зоне боевых действий, будут иметь расстройство, а остальные - нет. Сегодня мы говорим даже о феномене посттравматического роста. Часть людей, которые столкнулись с психотравмирующим событием, несмотря на потери, грусть, боль, переоценили жизнь, научились глубже любить, поверили в себя.
Что касается частоты развития ПТСР у детей, то риск возникновения расстройства в целом зависит от силы травмирующего события, личной способности противостоять ему и поддержки окружения. У детей, конечно, меньше своих ресурсов, чем у взрослых. И чем меньше ребенок, тем труднее ему самостоятельно осмыслить ужасную ситуацию, интегрировать воспоминания в автобиографическую память.
Печальной реальностью является то, что не каждое это расстройство будет обнаружено. Дети не получат помощи, и, соответственно, душевная рана, причиненная травматическим событием, останется незалеченной и отрицательно повлияет на жизнь в будущем.
Дело в том, что во время лечения ПТСР в качестве наиболее эффективного вмешательства международные протоколы рекомендуют травмофокусированную когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и метод EMDR. В Украине же - острый дефицит специалистов, владеющих этими методами. Если в большинстве западных государств обучение КПТ входит в базовое образование клинических психологов, психиатров, то в нашей стране эти учебные программы реализуют лишь несколько негосударственных учреждений.
- Но ПТСР - это не только последствие войны, поэтому отсутствие специалистов демонстрирует общий уровень развития сферы охраны психического здоровья?..
- В обществе, а иногда и в профессиональной среде господствует иллюзия, что ПТСР связано с переживанием лишь каких-то исключительных, экстремальных событий, о которых все знают из теленовостей: война, Скниловская трагедия и т.п. На самом же деле, согласно исследованиям, 30% людей до исполнения совершеннолетия переживают, по меньшей мере, одно психотравмирующее событие.
Чаще всего - это насилие в семье. Система защиты детей в Украине от насилия, несмотря на некоторые усилия, все еще крайне малоэффективна. Я работала со многими детьми, которые находились в неблагополучных семьях до 6–8 лет, пока какая-то особая ситуация (скажем, смерть отца или матери, криминал) не привлекала внимание милиции. И эти семьи жили не где-то в лесу, а в городе или селе, вокруг были соседи.
Также частыми травматическими событиями является физическое насилие в учебных заведениях и сексуальная обида. Поэтому нам особенно следует помнить о более 100 тыс. украинских детей, находящихся в интернатных учреждениях. Статус ребенка-сироты, его зависимость от персонала, как правило, замкнутость системы, в которой есть своя иерархия, и идет борьба за выживание, увеличивают не только риск обиды, но и его продолжительность, повторяемость. Есть большая опасность, что ребенок не сможет заявить о проблеме и своевременно обратиться за защитой.
Наконец, интернатные учреждения - это вообще не подходящая среда для детей. Наука доказала, что основой благополучного психического развития ребенка является формирование отношения безопасной привязанности к родителям или лицам, заменяющим их. Именно из безопасной привязанности формируются все важные компоненты психического здоровья: хорошая самооценка, уважение и понимание себя и других, эмпатия, моральные ценности, социальная компетентность, эмоциональная саморегуляция. Такое отношение не может образоваться между сиротой и работниками интернатного учреждения, так как необходимо, чтобы ребенок много времени проводил со взрослыми, и чтобы это было время любви. Исследования показали: даже если создать в детдоме оптимальные условия, увеличив как количество медперсонала, так и время интеллектуального стимулирования через игру и другие методики, то это будет влиять на умственное развитие, но не на социальное.
Поэтому процесс деинституализации и перехода к семейным формам опеки не может быть слишком медленным, ибо он определяет будущее государства. Многие общественные проблемы сегодня - криминал, злоупотребление алкоголем, наркотиками и т.п. - связаны с должным решением проблем детей, которые воспитываются в интернатах либо живут в неблагополучных семьях или вообще на улице. Несвоевременно вылеченные травмы от несправедливости, насилия могут побуждать ребенка, подростка или взрослого наследовать поступки обидчиков.
В 2000 г. министр здравоохранения Швеции заявил, что в их государстве не осталось ни одного ребенка, который воспитывался бы не в семье. А когда же это произойдет в Украине?
- Кроме уже упомянутого ПТСР, какие еще психические расстройства наиболее распространены у наших детей? Какие вызовы следует преодолевать для оказания качественной помощи этим детям?
- Согласно государственной статистике, относительно некоторых расстройств у нас даже очень хорошая ситуация, но на самом деле это свидетельствует лишь о недостаточности обращений и неправильности диагностики.
Есть большая группа детей с поведенческими нарушениями. Одно из наиболее распространенных в ней - расстройство гиперактивности с дефицитом внимания. Оно биологического происхождения и связано с тем, что в мозгу ребенка система самоконтроля над поведением созревает медленнее, чем у ровесников. Ребенку трудно усидеть, сосредоточиться, он ведет себя, так сказать, не по своему возрасту. Такие дети часто сталкиваются с непониманием. Очевидно, что их поведение затрудняет проведение уроков, но на них то и дело несправедливо цепляют ярлыки, будто бы они умышленно нарушают правила поведения или плохо воспитаны. Это из-за того, что у педагогов нет соответствующего образования, они, как правило, неосведомлены относительно этой проблемы и путей ее решения. Таким образом, бывает, ребенка выгоняют из школы. Как следствие, возможны плохая самооценка, потеря друзей, снижение академической успеваемости А это грозит дальнейшими негативными последствиями. Зато, получив соответствующую помощь, ребенок с этим расстройством может быть успешным, проявить лидерские черты, полноценно жить в будущем.
Кроме этого, дети с тяжелыми формами такого расстройства нуждаются в медикаментозном лечении. Поскольку в Украине нет основных лекарств, рекомендованных международными протоколами, родители вынуждены покупать их за рубежом.
Следующая группа - дети, которые рождаются с нарушениями психологического развития. Одно из наиболее распространенных - расстройства из спектра аутизма. Об аутизме теперь в Украине говорят много, и это хорошо. Образовалось сообщество активных родителей, отстаивающих права своих детей. Но мы понимаем, что нужны системные изменения на уровне государства.
Чтобы скорее обнаруживать и оказывать помощь детям (как с расстройствами спектра аутизма, так и с расстройством гиперактивности с дефицитом внимания), необходимо на государственном уровне создавать программы раннего вмешательства. Это одна из наиболее эффективных стратегий в мире. Программа предоставляет свои услуги прежде всего детям первых лет жизни. Раннее выявление биологических и социальных факторов риска нарушения развития позволяет начать реабилитацию в возрасте, когда мозг особенно хорошо поддается влиянию. Кроме того, есть возможность предотвратить осложнение недееспособности - как на функционировании семьи, так и на физическом и психосоциальном развитии ребенка. По международным подсчетам, один доллар, инвестированный в развитие программы раннего вмешательства, экономит до восьми долларов, которые следует потратить на помощь на более поздних возрастных этапах.
Отдельными группами распространенных психических заболеваний детей являются разные тревожные расстройства, расстройства пищевого поведения.
Еще одна проблема - депрессия, особенно в подростковом возрасте, которая часто связана с риском суицида. Чтобы предотвратить его, к симптомам депрессии должны быть, в частности, чувствительными учителя и школьные психологи. В общем, нам следует значительно укрепить наши школы, чтобы они холили не только интеллект, но и психологическое благополучие ребенка.
В целом государству необходима национальная стратегия охраны психического здоровья детей. Сейчас при МЗ создана межведомственная рабочая группа, которая работает над реформами в психиатрии. Упор поставлен на здоровье детей и подростков. Очень надеюсь, что в следующем году будет разработана национальная стратегия и план действий.