У проєкті Державного бюджету на 2020 рік, який Кабінет міністрів затвердив та вніс до парламенту, на охорону здоров'я передбачено понад 113 млрд грн., із них 72 млрд грн - на реалізацію Програми медичних гарантій.
Ключова новина - пацієнти отримають право на гарантований пакет безоплатної медичної допомоги, а медичні установи перейдуть на нову модель фінансування. Докладніше про це - у розмові з головою Національної служби здоров'я України (НСЗУ) Олегом Петренком.
- Пане Олегу, чим зумовлене відкладення старту реформи вторинного й третинного рівнів? Адже Законом "Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення" передбачено, що всі медичні установи України мають перейти на нову систему з 1 січня 2020 року, а на початку осені назвали іншу дату - 1 квітня. Причина в коштах чи в чомусь іншому? Та й дата запуску реформи - День сміху - привід для охочих полихословити...
- Нам завжди хочеться почути просту відповідь на складне запитання. Насправді, все трохи складніше, хоча й достатньо прозаїчно. І справді, більшість реформаторських кроків в охороні здоров'я розпочинали 1 квітня, але це зумовлено певними особливостями започаткування нових бюджетних програм. А оскільки стартує велика програма, що міститиме всі види медичної допомоги - а це величезний обсяг нормативно-правової документації, на підготовку й узгодження якої потрібен час, - було ухвалено рішення розпочати реформу вторинного/третинного рівнів з 1 квітня. Щоб перший квартал був, так би мовити, буферним для доопрацювання документальної бази. Починаючи з квітня наступного року всі види медичних послуг, що передбачені законом про державні фінансові гарантії, надаватимуться в межах однієї програми медичних гарантій, так званого гарантованого пакета медичних послуг.
- Що таке гарантований державою пакет медичних послуг?
- Ми не винаходимо велосипед. Більш як сто країн входять до так званої JLN (Joint Learning Network) - це міжнародна ініціатива
ВООЗ, яка займається створенням підходів щодо фінансового визначення універсального охоплення. Є певні алгоритми й методи, які вже давно використовують у цивілізованому світі. Відповідно, було застосовано метод, рекомендований ВООЗ. Ми працювали разом із фахівцями, які проводили такі розрахунки в багатьох країнах. І Україна обрала шлях відповідно до цілей сталого розвитку ООН - щодо універсального охоплення.
Це означає, що кожна людина, яка потребує медичної допомоги, може отримати її вчасно, безпечно, належної якості і при цьому не потрапити у фінансову скруту. Іншими словами, система має бути організована так, щоб ця допомога була фізично й фінансово доступною і якісною. Для досягнення цієї мети є відповідні інструменти. Один з них - стратегічні закупівлі медичних послуг.
Такі закупівлі здійснюватимуться в рамках програми медичних гарантій (ПМГ). ПМГ - це комплекс правил і комплекс послуг, які гарантує держава. Раніше гарантії безоплатності не були визначені законом. Тобто, з одного боку, є конституційна гарантія безоплатності медичної допомоги, а з іншого, пацієнт мусив сам купувати ліки й відшкодовувати вартість наданої допомоги. Не було чітких і зрозумілих правил, за якими мали би діяти і пацієнти, і лікарі. Наведу аналогію з гарантією виборчого права громадянина. Ми ж не можемо піти коли заманеться на виборчу дільницю і сказати, мовляв, я хочу реалізувати своє виборче право. Усі знають, що є певні правила, є інститут виборів та інституція, яка ці правила визначає. Програма медичних гарантій дуже подібна, вона дозволяє людині розуміти, що саме гарантує держава і за яких умов вона може це отримати безоплатно. Логіка ще й у тому, що ми нарешті чесно визнаємо: псевдобезоплатна медицина закінчилася. Для того щоб послугу було надано, її потрібно відшкодувати тому, хто її надав. Це елементарна економіка. За умови дотримання певних правил ви можете отримати безоплатну медичну допомогу, і ми вже бачимо, як цей механізм працює на первинці. Основний принцип реформи - "гроші йдуть за пацієнтом". Відповідно у вас є вільний вибір: обираєте лікаря, ідентифікуєте свій вибір укладенням декларації, ми знаємо, якому закладу й якому лікареві заплатити за ваше обслуговування, і виплачуємо ці кошти. І ви знаєте, що в межах цього права є певний набір послуг, за які з вас не можуть узяти гроші.
Такий самий механізм і для інших видів послуг у межах програми медичних гарантій з квітня 2020 року. Якщо людина обирає заклад, який має контракт із НСЗУ, і в неї є направлення в електронному вигляді, вона зможе отримати послуги безоплатно.
- А хіба це не обмежує права вибору?
- Ні, право вибору ніяк не обмежується. Якщо вас направили на хірургічне планове лікування, тобто ви отримали електронне направлення, ви можете скористатися цим правом у будь-якому закладі на території України, що має договір із НСЗУ, - районній, міській, обласній лікарні, і гроші прийдуть саме туди. За таким принципом уже працює система "Електронний рецепт" у сімейних лікарів, терапевтів та педіатрів в урядовій програмі "Доступні ліки". Для того, щоби отримати ліки за програмою безоплатно чи з невеликою доплатою, треба просто обрати свого сімейного лікаря і підписати з ним декларацію.
- Яким буде наповнення гарантованого безоплатного пакета?
- Закон про державні фінансові гарантії передбачає, що програма медичних гарантій охоплюватиме практично повний перелік послуг. Крім первинної медичної допомоги і реімбурсації лікарських засобів, які виписують лікарі первинної ланки, до гарантованого пакета входитиме спеціалізована і високоспеціалізована медична допомога - як амбулаторна, так і стаціонарна, медична реабілітація, паліативна, екстрена медична допомога, допомога при пологах та вагітності, допомога дітям.
- Усе, крім пластичної хірургії та естетичної стоматології?..
- Є певний позитивний перелік, або список послуг чи груп послуг, що надаються безоплатно, і негативний перелік - те, що не входить до пакета. Зокрема, до гарантованого пакета не входить естетична медицина, масажі, естетична стоматологія і навіть планова стоматологія (це питання ще розглядається). До речі, у більшості країн світу планова стоматологія не є складником програми медичних гарантій. Можливо, що для дітей вона буде частково безоплатною.
- Медиків дуже цікавлять тарифи на медичні послуги. Адже від цього значною мірою залежатиме їхня зарплата. Лікарні різні, рівень медичного забезпечення так само, очевидно, що й тарифи на ті самі види медичної допомоги істотно відрізнятимуться.
- У рамках програми медичних гарантій є кілька підходів - загальні й пріоритетні. Пріоритети пов'язані з захворюваннями або станами, що спричиняють найбільші втрати, як людських життів, так і людського капіталу, зокрема призводять до інвалідності. Бичем є серцево-судинні захворювання, основним наслідком яких є інфаркти й інсульти. Серед пріоритетів - пологи і складна неонатологічна допомога (дітям першого місяця життя), рання діагностика онкологічних захворювань, або новоутворень на етапі амбулаторної допомоги. Щоб отримати право укласти договір на пріоритетну послугу, яка буде оплачена за відповідним тарифом, заклад повинен відповідати певним вимогам. Якщо, наприклад, він не відповідає вимогам щодо лікування інсульту, то не отримає пріоритетного тарифу, а буде оплачений за базовим. Тобто якщо людина потрапляє з діагнозом "інсульт" до якоїсь районної лікарні, де немає комп'ютерної томографії, нейровізуалізації, засобів автоматичного моніторингу, висококваліфікованого медичного персоналу, цей заклад не може укласти з нами договір на пріоритетні послуги. Такий спосіб фінансування спонукатиме до зміни моделі надання послуг і маршруту пацієнта. Щоб людина вижила або не залишилася глибоким інвалідом, отримала шанс на тромболізис (розчинення тромбу), важливіше створити умови, щоб вона потрапила не в найближчу лікарню, а в ту, де їй нададуть якісну й безпечну допомогу відповідно до стандарту.
- На периферії, щоб доправити пацієнта з інсультом до високоспеціалізованої лікарні, може забракнути "терапевтичного вікна".
- Наше завдання - забезпечити годинну доступність до реперфузійних центрів при інфаркті й інсульті. Поки що це не всюди можливо. Але, як ми вже побачили на первинному рівні, коли є чіткі правила, за якими треба працювати, місцеві органи влади починають створювати мережу, яка би задовольняла потреби населення. Втім, іноді доцільніше півтори години діставатися до спеціалізованого центру, де нададуть належну допомогу, а не потрапити туди, де хворого покладуть на ліжко і він зрештою помре від ускладнень.
Загальний стратегічний підхід щодо закупівель послуг в охороні здоров'я, який реалізується згідно із законом, - децентралізація послуг там, де можливо, і централізація там, де потрібно.
Тепер щодо тарифів. Вони базуються на розрахунках, зроблених на основі історичних даних. У нас наразі просто немає інших. Звичайно, ми ретельно вивчали різні джерела. Є кілька проектів міжнародної технічної допомоги, де дані більш прецизійні, і є так звана медична статистика. Ну ви ж, певне, знаєте, як "творчо" в нас заповнюють паперові форми. Тож брати їх за основу для того, щоб робити якісь далекосяжні висновки, недоцільно. Ми порівнювали дані Держстату, інших джерел та вибіркові дані досліджень, які проводили в кількох областях - Полтавській, Одеській, Львівській та місті Києві.
Через рік, коли всі заклади звітуватимуть в електронній системі здоров'я і всі дані стануть доступними для аналізу, гарантований пакет послуг набуватиме чимдалі чіткішої форми. За кілька років ми прийдемо до того, що програма медичних гарантій буде описана докладно. І тарифи матимуть під собою максимально ретельне математичне й економічне обґрунтування.
- Оскільки є тарифи порівняно високі й низькі, з'явилися перестороги щодо схем викачування коштів з НСЗУ. Чи не побільшає хворих на інсульти, складні серцеві патології тощо?
- Національна служба здоров'я України має також моніторингову функцію. НСЗУ - це фінансовий оператор, такий собі маленький медичний мінфін, який працює з коштами Державного бюджету для оплати медичних послуг. Ми працюємо за угодами з надавачами таких послуг - некомерційними підприємствами, де передбачено зобов'язання сторін і можливість звернутися до суду за їх порушення. А розірвання договору - це повна втрата фінансування закладу. Тому припущення, що нас можна обманювати, безпідставні - це стане очевидним і приведе до відповідних наслідків. Ми не управляємо закладами. Всі заклади, для того щоб бути економічними агентами і працювати в рамках договору з НСЗУ, нині переживають тектонічні перетворення - з бюджетних, державних чи комунальних установ вони перетворюються на некомерційні підприємства.
- Подейкують, що це робиться для того, щоб потім їх прибрати до рук. Сектор комерційної медицини останніми роками помітно збільшився.
- Такі припущення справді висловлюють. Автономізація закладів проводиться не для того, щоб пустити їх з молотка. Вони повинні почати працювати як економічні агенти, думати про те, як оптимізувати свою структуру, щоб відповідати сучасним вимогам. Іноді ми називаємо лікарнею те, що фактично не є лікарнею: там не можуть надати безпечну допомогу, і туди небезпечно потрапити. Під дією економічних стимулів це буде змінюватися. Але в цього некомерційного підприємства є власник - орган місцевого самоврядування, і він визначає, як саме витрачати кошти на основі фінансового плану підприємства. Воно на те й некомерційне, щоб увесь дохід спрямовувати на розвиток підприємства. А в медичного підприємства основним активом є професіонали. І керівники закладів, які не інвестують у професіоналів, зазнаватимуть втрат. Тому що пацієнти не обиратимуть таких закладів, що ми вже й спостерігаємо на первинці. Тож і гроші туди не йдуть. Конкурентне середовище формує такі обставини, які змушують власника, керівника закладу думати по-іншому.
Правила для всіх однакові. Одні за цими правилами мають результат, а інші не мають. Наприклад, є у нас полтавський "пілот". За умовами договору передбачалося співфінансування з місцевих бюджетів. Коли уклали договір із НСЗУ, деякі місцеві органи влади дофінансовували медичні установи, сприяли тому, щоб заклад відповідав сучасним вимогам, дооснащували, а деякі сказали: маєте договір із НСЗУ, ото й майте… Таке іноді ставлення місцевої влади до свого населення.
- Не дивно, що оперувати апендицит їдуть до Києва. Великий резонанс викликав недавній трагічний випадок у Миргородській районній лікарні, коли через апендицит померла 15-річна дівчинка. Що вже казати про інші складні патології!
- До мене теж доходить інформація про миргородські проблеми. Там кажуть, що в них зменшилося фінансування через НСЗУ. А чого зменшилося? Бо кількість людей, які прийшли до районної лікарні, не та, яку заявляли. Люди поїхали в інші лікарні - до Полтави, Кременчука, Києва... Ми знаємо про Миргород дещо більше. Там нічого не зроблено в плані оптимізації штату працівників. Він залишився таким, як і за радянських часів, коли його розраховували відповідно до кількості населення, ліжко-місць. Тоді як багато районних лікарень провели оптимізацію. Навіщо утримувати десяток хірургів, якщо на одного припадає дві операції на місяць? Адже щоб приймати правильне рішення в ургентній ситуації, потрібно багато оперувати. Тож якщо в лікарні лікується зовсім небагато людей, треба було відповідно оптимізувати штат. Чомусь Решетилівка, Гадяч це зробили, а в Миргороді все залишилося як і було. Ще й нарікають, що НСЗУ не доплачує зарплат. Але ми нікому не платимо зарплат, ми оплачуємо надану конкретному пацієнту медичну допомогу, а не утримуємо ліжка і стіни. Якщо допомога не надається, люди тікають, то, за логікою, власник (районна чи обласна рада) повинен відповідно відреагувати. Нова система винагороджує тих, хто добре працює, і дає змогу кваліфікованому лікареві пристойно заробляти. Але рішення мають приймати на місцевому рівні. Має бути колективний договір з визначенням критеріїв, за якими ті, хто більше і краще працює, й отримуватиме більше.
- Який, на ваш погляд, рівень готовності до запровадження реформи вторинної/третинної ланки?
- Я вже сказав про автономізацію - це обов'язкова умова. Друга частина - це комп'ютеризація. Коли звітування - і про послуги на первинці, і щодо електронних рецептів, і щодо реімбурсації - відбувається тільки в медичній інформаційній системі (МІС), яка підключена до центрального компоненту електронної системи охорони здоров'я. Ці дані, доступні для аналізу, в тому числі з позиції моніторингу, збиратимуться про всі види послуг, і в результаті ми отримаємо реальну картину споживання медичних послуг. Ми маємо певну статистику захворюваності та поширеності хвороб, але не маємо реальної картини звернень до лікарів. Облік, що ведеться на папері, - сумнівної якості. Коли всі дані будуть в електронній системі - знатимем, яка ситуація насправді. Автономізація і комп'ютеризація - це базові складники реформи. Але є ще й інші…
- Кадри?..
- Так, і як не дивно, це не тільки лікарі та медичні сестри, а і керівники, менеджмент… Не всі готові до змін. Ми об'їздили всі регіони України, і після цих поїздок у мене склалося приблизно таке співвідношення: 30:30:30. Що це означає? На мій критичний погляд, 30 відсотків керівників зрозуміли нові умови і хочуть працювати за цивілізованими правилами, інші 30 відсотків налаштовані робити те, що їм скажуть, і є третина тих, хто не хоче нічого змінювати, їх цілком улаштовує статус-кво, тільки кажуть, щоб дали більше грошей. Місцева влада покликана приймати кадрові рішення в інтересах громади, а не за принципом кумівства. Успішні соціальні об'єкти вже є - люди отримали можливість працювати за правилами. Зі мною не можна домовитися, правила для всіх однакові. Зайдіть на наш сайт: усі оплати, всі договори, всі місця надання допомоги, всі сімейні лікарі, всі декларації - все це відкриті дані на дешбордах НСЗУ. І ця прозорість багатьох лякає, декому дуже не хочеться, щоб усе це виходило на загал, не хочеться втрачати вигоду, яку мали досі. Змінити систему непросто, але іншого шляху в України, якщо вона хоче долучитися до цивілізованих народів в охороні здоров'я, я не бачу.
- Програму медичних гарантій називають іще одним видом медичного страхування. Це наш український "велосипед"?
- Ні. Поясню. Нерідко можна почути: ось буде страхова медицина, і вона все вирішить. Економісти, які навчалися за кордоном і тепер працюють у нас, лише усміхаються. Та модель, що реалізується нині в Україні згідно із Законом про державні фінансові гарантії, це один з різновидів загальнообов'язкового солідарного медичного страхування, коли застраховані всі громадяни країни і особи без громадянства, які прирівняні до них у правах.
Будь-яке страхування передбачає три основні етапи: збір коштів (collection), об'єднання (pulling) і їх розподіл (distribution). Соціальне загальнообов'язкове страхування, як вид, передбачає податок на фонд оплати праці, і такий податок сплачує і працівник, і роботодавець. Але в нас, як добре відомо, поширена практика оплати праці в конвертах, тобто це "тіньові" гроші, і вони не оподатковуються. НСЗУ отримує гроші з бюджету. Тож відмінність між соціальним і солідарним принципом страхування тільки в тому, як саме надходять кошти. Коли Україна матиме високий рівень економіки, буде й культура сплати податків. Можливо, колись це буде загальнообов'язкове соціальне страхування. Але я думаю, що не буде. Тому що соціальне страхування в тому вигляді, в якому воно працює в деяких країнах (наприклад у Німеччині створювалося наприкінці ХІХ століття, коли переважали гострі хвороби чи травми, а зараз хронічні хвороби), вже зжило себе. Втім, медичне страхування - то окрема цікава тема.
Усі повинні зрозуміти: те, що реалізується зараз, з погляду класичної економіки охорони здоров'я - це один з різновидів загальнообов'язкового солідарного страхування. При цьому страховий поліс не потрібен. Якщо людина має паспорт України або посвідку на проживання, вже засвідчує, що вона застрахована і має право на гарантований пакет медичних послуг. Оце і є універсальне охоплення. Звичайно, якщо людина хоче лежати в палаті з плазмовим телевізором або отримувати додаткові послуги, не передбачені пакетом, вона має їх оплатити. Або ж якщо до лікаря приходить без направлення, за власним бажанням.
- А якщо потрібна високоспеціалізована допомога, складна операція?…
- Ми були прихильниками того, щоб національні лікувальні заклади, в тому числі Академії медичних наук, медичний комплекс "Феофанія", стали частиною реформи, як передбачено законом, з наступного року. Тобто єдиний медичний простір і єдині правила. Проте в проекті Держбюджету на 2020 рік коштів на контрактування цих закладів не закладено. Але вони можуть на будь-якому етапі ввійти до програми медичних гарантій. Науковий складник має реалізовуватися в інший спосіб - так, як це робиться в усіх цивілізованих країнах. Там є поняття "шпиталі, де вчать". У такому закладі здійснюється наукова або освітня діяльність, але при цьому він функціонує так, як і інші госпіталі, за однаковими правилами.
- То яку медицину (модель) запроваджуємо ми цією реформою?
- Ми орієнтуємося на модель системи охорони здоров'я, що ефективно діє у країнах Британської співдружності: Великобританії, Австралії, Канаді, Новій Зеландії, загалом майже у всій південній Європі, зокрема в Іспанії.
Зважмо на те, що країни, на досвід яких ми спираємося, до своїх зразкових систем ішли впродовж багатьох років, а ми тільки на початку цього шляху. Національній службі здоров'я України лише півтора року, а результати вже очевидні, їх відчули і пацієнти, і лікарі.
- Бюджет програми медичних гарантій на наступний рік - 72 мільярди гривень. Чи вистачить на всю охорону здоров'я?
- Ми подали проект бюджету саме на таку суму і дуже сподіваємося, що депутати його підтримають. Чи можна було більше? Хотілося б... Але ми, як маленький медичний мінфін, не можемо брати на себе зобов'язання, яких не виконаємо. Адже поки що немає усіх даних, на основі яких можна показати реальну картину потреб і споживання в системі охорони здоров'я. Сподіваюся, що по одному відсотку ВВП додаватиметься державних видатків на медицину щороку. Якщо система стане ефективною, люди отримуватимуть безоплатні послуги в межах гарантованого пакета, ми поступово наблизимося до рівня охорони здоров'я, який існує в цивілізованих країнах.
- До 8 - 9% ВВП? Вважається, що лише за такого рівня фінансування медицина стає ефективною.
- Хоча би до 6% ВВП. Починаючи з нинішнього показника близько 3% ВВП (без відомчої медицини і клінік НАМНУ). Думаю, якщо система працюватиме ефективно, то й відомча медицина - лікувальні заклади Державного управління справами, високоспеціалізовані центри МОЗ, а також клініки Академії медичних наук - із часом увійдуть до єдиного медичного простору. Якщо всі діятимуть у межах єдиних і прозорих правил, це буде тільки на користь - і пацієнтам, які отримуватимуть належні послуги, і медикам, які матимуть достойну зарплату. Подивіться лишень, як змінився статус первинки за рік. Поки результат праці не був прямо пов'язаний з винагородою, нічого не змінювалося.
У складних проблем не буває простих рішень. Стару систему реконструювати непросто. Бо в неї є бенефіціари, і їм живеться дуже непогано. Але ми зобов'язані пройти цей шлях.