В проекте Государственного бюджета на 2020 год, который несколько дней назад утвердил Кабинет министров и внес на рассмотрение парламента, на охрану здоровья предусмотрено более 113 млрд грн., из них - 72 млрд. грн. - на реализацию Программы медицинских гарантий.
Ключевая новость - пациенты получат право на определенный пакет бесплатной медицинской помощи, а медицинские учреждения перейдут на принципиально новую модель финансирования. Более детально - в беседе с главой Национальной службы здоровья Украины Олегом Петренко.
- Олег Эдуардович, чем обусловлена отсрочка старта реформы медучреждений вторичного и третичного уровней? Ведь Законом "О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения" предусмотрено, что все медицинские учреждения Украины должны перейти на новую систему с 1 января 2020 года, а в начале осени назвали другую дату - 1 апреля. Причина в средствах или в чем-то другом? Да и дата запуска реформы, День смеха, - повод для желающих позлословить...
- Нам всегда хочется услышать простой ответ на сложный вопрос. На самом деле, все немного сложнее, хотя и весьма прозаично. Действительно, большинство реформаторских шагов в здравоохранении начинали 1 апреля, но это обусловлено некоторыми особенностями начинания новых бюджетных программ. А поскольку стартует большая программа, которая будет содержать все виды медпомощи (а это огромный объем нормативно-правовой документации, на подготовку и согласование которой требуется время), было принято решение начать реформу вторичного и третичного уровней с 1 апреля. Чтобы первый квартал был, так сказать, буферным для доработки документальной базы. Начиная с апреля следующего года, все виды медицинских услуг, которые предусмотрены законом о государственных финансовых гарантиях, будут предоставляться в пределах одной программы медицинских гарантий, т. н. гарантированного пакета медицинских услуг.
- Что такое гарантированный государством пакет медицинских услуг?
- Мы не изобретаем велосипед, - более ста стран входят в так называемую JLN (Joint Learning Network) - это международная инициатива Всемирной организации здравоохранения, занимающаяся созданием подходов к финансовому определению универсального охвата. Есть определенные алгоритмы и методы, уже давно используемые в цивилизованном мире. Соответственно, был применен метод, рекомендованный ВОЗ. Мы работали вместе со специалистами, проводившими такие расчеты во многих странах. И Украина избрала путь согласно целям устойчивого развития ООН - универсального охвата.
Это означает, что каждый человек, нуждающийся в медпомощи, может получить ее своевременно, безопасно, надлежащего качества и при этом не оказаться в финансовом затруднении. Другими словами, система должна быть организована так, чтобы эта помощь была физически и финансово доступной и качественной. Для достижения этой цели есть соответствующие инструменты. Один из них - стратегические закупки медицинских услуг.
Такие закупки будут осуществляться в рамках Программы медицинских гарантий (ПМГ). ПМГ - это комплекс правил и услуг, которые гарантирует государство. Раньше не было правовой определенности в отношении гарантий безвозмездности. То есть, с одной стороны, есть конституционная гарантия бесплатной медпомощи, а с другой - пациент должен был сам покупать лекарства и возмещать стоимость предоставленной помощи. Не было четких и понятных правил, по которым должны действовать и пациенты, и врачи. Проведу аналогию с гарантией избирательного права гражданина. Мы же не можем прийти, когда нам захочется, на избирательный участок и сказать, дескать, я хочу реализовать свое избирательное право. Все знают - есть определенные правила, есть институт выборов и учреждение, которое эти правила определяет. Программа медицинских гарантий позволяет человеку понимать, что именно гарантирует государство, и при каких условиях он может получить это бесплатно. Логика еще и в том, что мы, наконец, честно признаем: псевдобесплатная медицина закончилась. Для того чтобы услугу предоставили, ее нужно возместить тому, кто ее предоставил. Это элементарная экономика. При условии соблюдения некоторых правил вы можете получить бесплатную медпомощь, и мы уже видим, как этот механизм работает на первичке. Основной принцип реформы - "деньги идут за пациентом". Соответственно у вас есть свободный выбор: выбираете врача, идентифицируете свой выбор заключением декларации, мы знаем, какому учреждению и какому врачу заплатить за ваше обслуживание, и выплачиваем эти средства. И вы знаете, что в пределах этого права есть определенный набор услуг, за которые с вас не могут взять деньги.
Такой же механизм будет применяться с апреля 2020 года в рамках Программы медицинских гарантий и для других видов услуг. Если человек выбирает учреждение, которое имеет контракт с НСЗУ, и у него есть направление в электронном виде, он может получить услуги бесплатно.
- А разве это не ограничивает право выбора?
- Нет, право выбора никак не ограничивается. Если вас направили на хирургическое плановое лечение, то есть вы получили электронное направление, вы можете воспользоваться этим правом в любом учреждении на территории Украины, имеющем договор с НСЗУ, - районной, городской, областной больнице, и деньги придут именно туда. По такому принципу уже работает система "Электронный рецепт" у семейных врачей, терапевтов и педиатров в правительственной программе "Доступные лекарства". Чтобы получить лекарства бесплатно или с небольшой доплатой, нужно просто избрать своего семейного врача и подписать с ним декларацию.
- Каким будет наполнение гарантированного бесплатного пакета?
- Закон о государственных финансовых гарантиях предусматривает, что программа медицинских гарантий будет охватывать практически полный перечень услуг. Кроме первичной медпомощи и реимбурсации лекарственных средств, выписанных врачом первичного звена, в гарантированный пакет будет входить специализированная и высокоспециализированная медпомощь - как амбулаторная, так и стационарная, медицинская реабилитация, паллиативная, экстренная медпомощь, помощь при родах и беременности, помощь детям.
- Все, кроме пластической хирургии и эстетической стоматологии?..
- Есть определенный положительный перечень - это список услуг или групп услуг, которые предоставляются бесплатно, и негативный перечень - то, что не входит в пакет. В частности, в гарантированный пакет не входят эстетическая медицина, массаж, эстетическая стоматология и даже плановая стоматология (этот вопрос еще рассматривается). Кстати, в большинстве стран мира плановая стоматология не является составляющей программы медицинских гарантий. Возможно, для детей она будет частично бесплатной.
- Медиков очень интересуют тарифы на медицинские услуги. Ведь от этого в значительной мере будет зависеть их зарплата. Больницы разные, уровень медицинского обеспечения - тоже, очевидно, что и тарифы на те же виды медпомощи существенно будут отличаться.
- В рамках программы медицинских гарантий есть несколько подходов - общие и приоритетные. Приоритеты связаны с заболеваниями или состояниями, которые вызывают наибольшие потери как человеческих жизней, так и человеческого капитала, в частности приводят к инвалидности. Бичом являются сердечно-сосудистые заболевания, основное следствие которых - инфаркты и инсульты. Среди приоритетов - роды и сложная неонатологическая помощь, ранняя диагностика онкологических заболеваний или новообразований на этапе амбулаторной помощи. Чтобы получить право заключить соглашение на приоритетную услугу, которая будет оплачена по соответствующему тарифу, учреждение должно отвечать определенным требованиям. Если, например, оно не отвечает требованиям лечения инсульта, то не получит приоритетный тариф, а будет оплачиваться по базовому. То есть если человек попадает с диагнозом "инсульт" в какую-то районную больницу, где нет компьютерной томографии, нейровизуализации, средств автоматического мониторинга и высококвалифицированного медицинского персонала, это учреждение не может заключить с нами договор на приоритетные услуги. Такой способ финансирования будет побуждать к изменению модели предоставления услуг и маршрута пациента. Чтобы человек выжил или не остался глубоким инвалидом, получил шанс на тромболизис (растворение тромба), важно создать условия, чтобы он попал не в ближайшую больницу, а туда, где ему предоставят качественную и безопасную помощь, согласно стандарту.
- На периферии, чтобы доставить пациента с инсультом в высокоспециализированную больницу, может не хватить "терапевтического окна".
- Наша задача - обеспечить часовую доступность к реперфузионным центрам при инфаркте и инсульте. Пока это не всюду возможно. Но, как мы уже увидели на первичном уровне, если есть четкие правила, по которым надо работать, местные органы власти начинают создавать сеть, которая удовлетворяла бы нужды населения. Впрочем, иногда целесообразнее полтора часа добираться в специализированный центр, где предоставят надлежащую помощь, чем попасть туда, где больного положат на кровать, и он в конечном итоге умрет от осложнений.
Общий стратегический подход относительно закупок услуг в здравоохранении, который реализуется согласно закону, - децентрализация услуг там, где возможно, и централизация там, где необходимо.
О тарифах. Они базируются на расчетах, сделанных на основании исторических данных. У нас сейчас просто нет других. Конечно, мы тщательно изучали разные источники. Есть несколько проектов международной технической помощи, где данные более прецизионные, и есть так называемая медицинская статистика. Ну, вы же, несомненно, знаете, как "творчески" у нас заполняют бумажные формы. Так что брать их за основу, чтобы строить какие-то долгосрочные заключения, нецелесообразно. Мы сравнивали данные Госстата, других источников и выборочные данные исследований, проведенных в нескольких областях - Полтавской, Одесской, Львовской и городе Киеве.
Через год, когда все учреждения будут отчитываться в электронной системе здоровья, и все данные станут доступны для анализа, гарантированный пакет услуг будет приобретать более четкую форму. За несколько лет мы придем к тому, что программа медицинских гарантий будет описана подробно. И тарифы будут иметь под собой максимально тщательное математическое и экономическое обоснование.
- Поскольку есть тарифы сравнительно высокие и низкие, появились разговоры о схемах выкачивания средств из НСЗУ. Не увеличится ли количество больных инсультами, сложными сердечными патологиями и т.п.?
- У Национальной службы здоровья Украины есть также мониторинговая функция. НСЗУ - это финансовый оператор, некий маленький медицинский минфин, работающий со средствами Государственного бюджета по оплате медуслуг. Мы работаем по соглашениям с некоммерческими предприятиями, предоставляющие такие услуги, где предусмотрены обязательства сторон и возможность обратиться в суд за их нарушение. А разрыв договора - это полная потеря финансирования учреждения. Поэтому предположения, что нас можно обманывать, безосновательны - это станет очевидным и будет иметь соответствующие последствия. Мы не управляем учреждениями. Все учреждения, для того чтобы быть экономическими агентами и работать в рамках договора с НСЗУ, сейчас переживают тектонические преобразования, - из бюджетных, государственных или коммунальных учреждений преобразуются в некоммерческие предприятия.
- Ходят слухи, что это делается для того, чтобы потом их прибрать к рукам. Сектор коммерческой медицины в последние годы заметно увеличился.
- Такие предположения высказывают. Автономизация учреждений проводится не для того, чтобы пустить их с молотка. Они должны начать работать как экономические агенты, думать о том, как оптимизировать свою структуру, чтобы соответствовать современным требованиям. Иногда мы называем больницей то, что фактически не является больницей: там не могут оказать безопасную помощь, и туда опасно попасть. Под действием экономических стимулов это будет меняться. Но у этого некоммерческого предприятия есть владелец - орган местного самоуправления, и он определяет, как именно расходовать средства. Оно на то и некоммерческое, чтобы весь доход направлять на развитие предприятия. А у медицинского предприятия основным активом являются профессионалы. И руководители учреждений, не инвестирующие в профессионалов, будут нести потери. Потому что пациенты не будут выбирать такие учреждения, что мы уже и наблюдаем на первичке. Поэтому и деньги туда не идут. Конкурентная среда заставляет владельца, руководителя учреждения, думать по-другому.
Правила для всех одинаковы. У одних по этим правилам есть результат, а у других - нет. Например, есть у нас полтавский "пилот". По условиям договора предполагалось софинансирование из местных бюджетов. Когда заключили договор с НСЗУ, некоторые местные органы власти дофинансировали медицинские учреждения, содействовали этому, чтобы учреждение соответствовало современным требованиям, а некоторые сказали: есть договор с НСЗУ, вот и хорошо… Такое иногда отношение местной власти к своему населению.
- Неудивительно, что оперировать аппендицит едут в Киев. Большой резонанс вызвал недавний трагический случай в Миргородской районной больнице, когда из-за аппендицита умерла 15-летняя девочка. Что уж говорить о других сложных патологиях!
- Ко мне тоже доходит информация о миргородских проблемах. Там говорят, что у них уменьшилось финансирование из НСЗУ. А почему уменьшилось? Потому что количество людей, пришедших в районную больницу, не то, которое заявляли. Люди поехали в другие больницы - в Полтаву, Кременчуг, Киев... Мы знаем о Миргороде несколько больше. Там ничего не сделано в плане оптимизации штата работников. Он остался таким, как и в советское время, когда его рассчитывали согласно количеству населения, койко-мест. В то время как многие районные больницы провели оптимизацию. Зачем содержать десять хирургов, если на одного приходится две операции в месяц? Ведь чтобы принимать правильное решение в ургентной ситуации, надо много оперировать. Поэтому, если в больнице лечится немного людей, надо было соответственно оптимизировать штат. Почему-то Решетиловка, Гадяч это сделали, а в Миргороде все осталось, как и было. Еще и ропщут, что НСЗУ не доплачивает зарплат. Но мы никому не платим зарплат, мы оплачиваем предоставленную конкретному пациенту медицинскую помощь, а не содержим койки и стены. Если помощь не оказывается, люди убегают, значит, по логике, владелец (районная или областная рада) должен соответственно отреагировать. Новая система вознаграждает тех, кто хорошо работает, и дает возможность квалифицированному врачу пристойно зарабатывать. Но решения должны принимать на местном уровне. Должен быть коллективный договор с определением критериев, по которым те, кто больше и лучше работает, и получать будет больше.
- Какой, на ваш взгляд, уровень готовности к внедрению реформы вторичного/третичного звена?
- Я уже сказал об автономизации - это обязательное условие. Второе - это компьютеризация. Когда отчет - и об услугах на первичке, и по поводу электронных рецептов, и о реимбурсации - происходит только в медицинской информационной системе (МИС) , которая подключена к центпральному компоненту электронной системы здравоохранения. Эти данные доступны для анализа, в том числе с позиции мониторинга, и когда они будут собираться обо всех видах услуг, в результате мы получим реальную картину потребления медицинских услуг. У нас есть определенная статистика заболеваемости и распространения болезней, но нет реальной картины обращений к врачам. Учет, который ведется на бумаге, - сомнительного качества. Когда все данные будут в электронной системе - будем знать, какая ситуация в действительности. Автономизация и компьютеризация - это базовые составляющие части реформы. Но есть еще и другие…
- Кадры?..
- Да, и как ни удивительно, не только врачи медсестры, но и руководители, менеджмент… Не все готовы к изменениям. Мы объездили все регионы Украины, и после этих поездок у меня сложилось приблизительно такое соотношение: 30:30:30. Что это означает? На мой критический взгляд, 30 процентов руководителей поняли новые условия и хотят работать по цивилизованным правилам, другие 30 процентов настроены делать то, что им скажут, и есть треть тех, кто не хочет ничего менять, их вполне устраивает статус-кво, только говорят, чтобы дали больше денег. Местная власть призвана принимать кадровые решения в интересах громады, а не по принципу кумовства. Успешные социальные объекты уже есть, - люди получили возможность работать по правилам. Со мной нельзя договориться, правила для всех одинаковы. Зайдите на наш сайт: все оплаты, все договора, все места оказания помощи, все семейные врачи, все декларации - все это открытые данные на дешбордах НСЗУ. И эта прозрачность многих пугает, некоторым очень не хочется, чтобы все это было открытым, они не хотят терять выгоду, которую получали до сих пор. Изменить систему непросто, но другого пути у Украины, если она хочет приобщиться к цивилизованным народам в здравоохранении, я не вижу.
- Программу медицинских гарантий называют одним из видов медицинского страхования. Это наш украинский "велосипед"?
- Нет. Объясню. Нередко можно услышать: вот будет страховая медицина, и она все решит. Экономисты, которые учились за границей и теперь работают у нас, только улыбаются. Модель, которая реализуется сейчас в Украине согласно Закону о государственных финансовых гарантиях, - это одна из разновидностей общеобязательного солидарного медицинского страхования, когда застрахованы все граждане страны и лица без гражданства, приравненные к ним в правах.
Любое страхование предусматривает три основных этапа: сбор средств (collection), объединение (pulling) и их распределение (distribution). Социальное общеобязательное страхование предусматривает налог на фонд оплаты труда, и такой налог платит и работник, и работодатель. Но у нас, как всем известно, распространена практика оплаты труда в конвертах, то есть это "теневые" деньги, и они не облагаются налогами. НСЗУ получает деньги из бюджета. Следовательно, отличие между социальным и солидарным принципом страхования только в том, как именно поступают средства. Когда в Украине будет высокий уровень экономики, будет и культура уплаты налогов. Возможно, когда-то это будет общеобязательное социальное страхование. Но я думаю, что не будет. Потому что социальное страхование в том виде, в каком оно работает в некоторых странах, например в Германии, создавалось в конце ХІХ века (когда превалировали острые болезни и травмы, а сейчас - хронические заболевания), и уже изжило себя. Впрочем, медицинское страхование - это отдельная интересная тема.
Все должны понять: то, что реализуется сейчас, с точки зрения классической экономики здравоохранения, - это одна из разновидностей общеобязательного солидарного страхования. При этом страховой полис не нужен. Если у человека есть паспорт Украины или вид на жительство, это уже подтверждает, что он застрахован и имеет право на гарантированный пакет медицинских услуг. Это и есть универсальный охват. Конечно, если человек хочет лежать в палате с плазменным телевизором или получать дополнительные услуги, не предусмотренные пакетом, он должен их оплатить. Или если приходит к врачу без направления, по собственному желанию.
- А если нужна высокоспециализированная помощь, сложная операция?..
- Мы были сторонниками того, чтобы национальные лечебные учреждения, в том числе Академии медицинских наук, медицинский комплекс "Феофания", стали частью реформы, как предусмотрено законом, со следующего года. То есть единое медицинское пространство и единые правила. Однако в проекте Госбюджета на 2020 год средства на контрактирование этих учреждений не заложены. Но они могут на любом этапе войти в программу медицинских гарантий. Научная составляющая должна реализовываться другим способом - так, как это делается во всех цивилизованных странах. Там есть понятие "госпитали, где учат". В таком учреждении осуществляется научная или образовательная деятельность, но при этом оно функционирует так, как и другие госпитали, по одинаковым правилам.
- Так какую медицину (модель) вводим мы этой реформой?
- Мы ориентируемся на модель системы здравоохранения, которая эффективно действует в странах Британского содружества: Великобритании, Австралии, Канаде, Новой Зеландии, в целом почти во всей южной Европе, в частности в Испании.
Надо учитывать то, что страны, на опыт которых мы опираемся, к своим образцовым системам шли в течение многих лет, а мы только в начале этого пути. Национальной службе здоровья Украины всего лишь полтора года, а результаты уже очевидны, их ощутили и пациенты, и врачи.
- Бюджет программы медицинских гарантий на следующий год - 72 миллиарда гривен. Хватит ли на все здравоохранение?
- Мы подали проект бюджета именно на такую сумму и очень надеемся, что депутаты его поддержат. Можно ли было больше? Хотелось бы... Но мы не можем брать на себя обязательства, которых не выполним. Ведь пока что нет всех данных, на основании которых можно показать реальную картину потребностей и потребления в системе здравоохранения. Надеюсь, что по одному проценту ВВП будет прибавляться государственных расходов на медицину ежегодно. Если система станет эффективной, люди будут получать бесплатные услуги в пределах гарантированного пакета, мы постепенно приблизимся к уровню здравоохранения, существующему в цивилизованных странах.
- К 8–9% ВВП? Считается, что только при таком уровне финансирования медицина становится эффективной.
- Хотя бы к 6% ВВП. Начиная с нынешнего показателя около 3% (без ведомственной медицины и клиник НАМНУ). Думаю, если система будет работать эффективно, то и ведомственная медицина, а именно: лечебные учреждения Государственного управления делами, высокоспециализированные центры Минздрава, а также клиники Академии медицинских наук со временем войдут в единое медицинское пространство. Если все будут действовать в рамках единых и прозрачных правил, это будет только на пользу - и пациентам, которые будут получать надлежащие услуги, и медикам, у которых будет достойная зарплата. Посмотрите только, как изменился статус первички за год. Пока результат работы не был напрямую связан с вознаграждением, ничего не менялось.
У сложных проблем не бывает простых решений. Старую систему реконструировать непросто. Потому что у нее есть бенефициары, и им живется очень неплохо. Но мы обязаны пройти этот путь.