Я була впевнена: поліклініка поблизу існує тільки для того, щоб, згідно з календарем, робити дітям щеплення та видавати довідки для школи. Консультації ж вузькопрофільних спеціалістів і дієва медична допомога - тільки за рекомендацією та телефонним дзвінком. Пригадую, як мене вчили правильно покласти "оплату" в кишеню лікаря. Так і не навчилася. Це завжди виходило в мене незграбно й породжувало страшний дискомфорт.
Так, я розуміла, що це неправильно і треба щось змінювати. Але адепткою трансформації від Уляни Супрун ніколи не була. По-перше, останні кілька років мені пощастило звертатися до лікарів переважно по довідки. По-друге, я не розуміла суті впроваджуваних кроків. Інформаційна складова вочевидь провисала, і це накладалося на тотальну недовіру пересічних українців до будь-яких дій із боку влади, чим успішно користалися опоненти реформи. Відсутність чітких відповідей та роз'яснень на запитання завжди породжує чутки, плітки і неприйняття. Важливу для країни трансформацію команда під керівництвом т.в.о. міністра МОЗ Уляни Супрун намагалася проводити, не маючи ні політичної підтримки парламенту й повноцінного законного статусу очільниці, ні підтримки людей. А в таких умовах, та ще й із колосальним дефіцитом бюджету, успіх будь-якої реформи - під великим питанням.
Інтерв'ю з директоркою директорату медичних послуг МОЗ Оксаною Сухоруковою я записала за тиждень до того, як рішенням окружного суду м.Києва Уляну Супрун було усунуто від виконання обов'язків т.в.о. міністра МОЗ. Нову директорку я знала досить давно. Як волонтерку з Фролівської, 9/11 та виконавчого директора БФ "Свої", що змогла організувати і весь цей час тягла на своїх плечах усю документацію фонду. А це дуже важка праця. Непідкупна й прискіплива у вивченні нормативних та законодавчих актів, вона дошкулила не одному високому чиновнику. Тож рішення Оксани Сухорукової стати чиновницею МОЗ у моїх очах могло означати лише одне - вона щиро повірила. У що саме й чому - про це наша розмова. Не можу сказати, що після неї одразу стала затятою прихильницею реформи. Деякі запитання, передусім щодо джерела фінансування реформи та відсутності страхової компоненти, залишилися і мають стати темами наступних розмов. Але на деякі, найбільш поширені запитання, особисто я отримала цілком логічні роз'яснення.
- Оксано, торік у грудні ти стала переможницею конкурсу на посаду директора директорату медичних послуг у МОЗ. Що спонукало?
- Мене часто про це запитують, і недавно я написала на задану тему пост на своїй сторінці у Фейсбуку.
БФ "Свої" працював із лікарнями. Ми знали, що там кепсько. Постійно боролися з хабарами та завищеними вимогами. А потім мій тато потрапив в Інститут раку. Через тиждень я була дуже зла, і мені хотілося знести той заклад. Тоді вийшло кілька сюжетів на телеканалах, у мене брали інтерв'ю.
Потім мені дали відповідь, що насправді я вношу благодійні внески. Хоча це не так, це були хабарі.
Оскільки альтернативи в лікуванні раку в країні немає, згодом ми продовжили лікування в Інституті раку. Я почала спілкуватися не тільки з пацієнтами, а й з лікарями та персоналом. Тоді й побачила, що і як там відбувається. Що є об'єктивні, а є суб'єктивні причини проблем у лікарнях. І я зрозуміла, що можна поставити біля кожного лікаря людину з палицею, яка битиме його по голові за те, що він бере гроші, але досягнемо ми тільки переходу лікаря в іншу лікарню. Так ми не подолаємо цю систему, не скасуємо хабарі, не змінимо ставлення до пацієнта. І тоді я зрозуміла - систему потрібно змінювати. Замість того, що буде зламане, треба щось побудувати. І зробити це можна єдиним чином - пішовши працювати в МОЗ.
- Що саме ти хотіла зробити, коли подавалася на конкурс?
- Якщо стисло, то мені дуже подобається ідея "гроші йдуть за пацієнтом". Я вважаю це єдиним ринковим механізмом, який може змінити цю систему. Нормальне забезпечення через здорову конкуренцію.
- Ти вже зрозуміла, що таке директорат медичних послуг і які функції він має виконувати? Бо людині ззовні це поки що не дуже ясно.
- Досі були департаменти, які формували політику, керували закладами, брали участь у призначеннях… Тобто міністерство впливало на реалізацію того, що відбувалося саме в операційній діяльності медичної сфері. Хоча завдання, і це навіть прописано законодавчо, полягає в тому, щоб міністерство формувало політику.
Нині відбувається реформа держслужби. Є 10 пілотних міністерств, МОЗ у тому числі, в яких формується нова структура, так звані директорати. Вони не проводять атестацію, не видають ліцензій, не займаються закупівлями і взагалі операційним управлінням. Вони виключно формують політику - пишуть проекти постанов, видають накази, кажуть, як це робити. А виконують це - місцева влада і самі медичні заклади на місцях.
- Це в ідеалі…
- Зараз у нас воно приблизно так і працює. Я прийшла вже в таку структуру. Директорат формує політику, і є департамент реалізації політик, який займається ліцензуванням, акредитаціями, закупівлями тощо.
- Щодо чого конкретно формує політику директорат медичних послуг?
- Щодо реформування системи охорони здоров'я, електронної системи охорони здоров'я - первинної ланки медицини, амбулаторної допомоги (вторинка) і стаціонарної спеціалізованої медичної допомоги (третинка). До останніх двох ланок також входить екстрена медична допомога, трохи окремо в законі - реабілітація. Це політика щодо стандартизації і якості; щодо забезпечення населення лікарськими засобами; рідкісні захворювання та політика щодо лікування за кордоном.
- Що входить до переліку гарантованих державою послуг? Як його формували? Як визначали собівартість?
- У нас уже є гарантований перелік послуг на первинці. Його можна отримати в медичних закладах, у яких працюють сімейні лікарі, терапевти й педіатри. Це діагностування та лікування найбільш поширених хвороб, травми, отруєння, патологічні стани, спостереження за хронічними хворими, ведення неускладненої вагітності, вісім аналізів, досліджень, вакцинація, згідно з календарем щеплень (щеплення від хвороб, які не входять до календаря, не забезпечується); лікарняні, рецепти (у тому числі за програмою "Доступні ліки") і направлення до вузькопрофільного спеціаліста. Це - один гарантований пакет послуг.
У другій половині 2019 року стартує програма "Безкоштовна діагностика". До неї увійдуть кілька десятків послуг, які покривають обстеження на поширені хвороби внутрішніх органів, та діагностика найпоширеніших видів онкології; аналізи, п'ять видів рентгену, шість видів УЗД, мамографія, кардіограма, моніторинг ЕКГ, два види тестів для визначення патологій, чотири види біопсії під контролем УЗД, ендоскопічні дослідження і навіть операції одного дня.
За підсумками роботи програми "Безкоштовна діагностика" коригуватимемо наші розрахунки на 2020 рік.
Паралельно триває розрахунок програми медичних гарантій, де буде визначено конкретний перелік безоплатних послуг і ліків на всіх рівнях медичної допомоги. Програму ухвалить ВР разом із держбюджетом на 2020 рік. Я до цього тільки підключилася.
Експерти, які формують діагностично-споріднені групи, складають переліки, рахують, дають свої пропозиції. Отримані матеріали ми обговорюємо з комунальними і приватними лікарнями. На підставі цих розрахунків і переговорів формуються тарифи.
- Є послуги, необхідні для постановки діагнозу, яких держава надати не може. Наприклад, деякі лабораторні аналізи. Вони лягають тягарем на плечі хворих. Як держава виправлятиме ситуацію?
- Зараз ми розрахували і скоро винесемо на розгляд КМУ пакет медичних послуг "Безкоштовної діагностики". У 2020 році, за результатами роботи програми, додаватимемо інші послуги. Паралельно з квітня в Полтавській області стартує ще один проект, який охоплює і стаціонарні медичні послуги. Там теж ідуть розрахунки. За результатами буде сформовано докладніший пакет на 2020 рік.
- Хто контролює закупівлі медзакладів та залишки на складах? Як контролювати, щоб медзаклади не просили пацієнтів купувати за власні кошти те, що має надаватися безкоштовно?
- Є два накази МОЗ України, згідно з якими заклади зобов'язані один раз на тиждень оновлювати і вивішувати інформацію про свої залишки в холі, в себе на сайті або на сайті ОДА в розділі "охорона здоров'я", якщо в лікарні немає власного сайту. І це стосується не тільки держзакупівель, а й благодійних внесків, гуманітарної допомоги, всього, що якимось чином заходить до закладу. Крім того, я знаю приклади, коли для контролю користуються сайтом eliky.in.ua. Думаю, надалі все це буде в системі електронного здоров'я.
- Лунає багато скарг, що доступ до медичної допомоги став дуже обмеженим. Невідкладну допомогу ліквідували. Викликати лікаря додому неможливо. Екстрена допомога теж не дуже виїжджає.
- Щодо "екстренки" - МОЗ не змінив жодного нормативного акта. Інтерпретація цього на місцях - це не політика МОЗ. "Екстренка" виїжджає на виклики, нічого не змінилося. Тепер вона підсилюється - впроваджуються міжнародні протоколи з диспетчеризації, закуповується нове обладнання, організовуються тренінги для підвищення кваліфікації працівників швидкої, планується підвищення зарплати тим, хто пройде навчання. Все це наразі перебуває в розробці. На це у держбюджеті на 2019 рік закладено додаткових майже 1 млрд грн.
- Але ж невідкладної допомоги тепер нема?
- Є швидка допомога, така, як і була. "Швидка не приїде, якщо у вас немає декларації", - так намагаються загнати людей на первинку. Така інтерпретація з боку місцевої влади - маніпуляція. А десь, можливо, - нерозуміння того, що відбувається. Принаймні мені хочеться в це вірити. Але в деяких випадках - це свідомий саботаж, дискредитація реформи.
Перш ніж піти в МОЗ, я працювала у громадському секторі. Ми робили моніторинг впровадження реформ на первинній ланці. Об'їздили всю Україну, проводили навчання по селах, які нікому не цікаві, бо, з погляду міжнародних організацій, там мало людей.
Ми такого наслухалися… Скоро Супрун знімуть, і все стане як раніше. Були побоювання стосовно того, як тепер впливати на автономні заклади, - сфера відходить від впливу місцевої влади, і керувати медициною в ручному режимі вже не можна. Єдиний регулятор - пацієнт. Він є - є й гроші. І заклад сам вирішує, як їх витрачатиме.
- Є дуже давня проблема, що стосується екстреної допомоги. Наприклад, у Києві тільки одна лікарня швидкої допомоги. Я пам'ятаю, як 18 років тому на 19-му тижні вагітності в мене стався напад пароксизмальної тахікардії, який неможливо було зняти вдома. П'ять годин я їздила у швидкій по всіх чергових лікарнях міста, - там не знали, що в такому випадку робити з вагітною. Проблема актуальна досі. Я знаю історії, що мають іншу специфіку стосовно захворювання, але за ситуацією схожі. Ви визнаєте, що є така проблема?
- Ми визнаємо, що є проблема з медициною взагалі. Якби її не було, то й трансформація б не знадобилася.
Нинішнього року стартують зміни в організації екстреної медичної допомоги в шести областях. На розвиток екстреної допомоги у бюджеті передбачено 922 млн грн. Смертність від травм в Україні - в першій п'ятірці. Дуже велика частка таких випадків - смерть внаслідок аварій і т. ін. Це один із напрямів, на якому ми зосереджуємося. Ще один - вагітність і пологи. На першому місці - серцево-судинні захворювання.
- Багато хто побоюється, що зараз майже ліквідовують як клас педіатрів. Але ж дитячі хвороби мають свої особливості.
- По-перше, сімейний лікар - це терапевт плюс педіатр. Тобто він охоплює всю вікову категорію, і навчався саме для цього.
- Але це не завжди педіатр. Чим меншого віку дитина, тим більше особливостей. І кількамісячних курсів, щоби стати спеціалістом, недостатньо.
- У нас залишаються й педіатри. Тобто це наслідки не реформи, а попиту. Реформа не знищує педіатрів. Яким чином? У грошах він не втрачає. Педіатр, що опікується 900 дітьми, і терапевт - 2000 дорослими, грошей отримають майже однаково.
Наприклад, у мене є знайомий бізнесмен, у якого дитяча лікарня в Рівному. Він казав, що це невигідно. Мовляв, оплати не покривають послуг педіатра. Потім перерахував і визнав, що помилився. Зараз підписує договір із Національною службою здоров'я України (НСЗУ).
- Чи може людина обрати сімейним лікарем саме педіатра?
- Так. Обирати можна лікаря первинної медичної допомоги. Це сімейний лікар, педіатр і терапевт. Сімейний лікар може вести пацієнтів будь-якого віку, педіатр - тільки дітей від 0 до 18 років, терапевт - дорослих з 18 років і старших. Ми не виключаємо педіатра. Це був би шок для всіх. Адже мами звикли з дитиною йти саме до нього. У вас є вибір: дорослий може піти до терапевта, а дитину записати до педіатра. У кожного члена сім'ї може бути окремий лікар. Хоча в деяких країнах вважають, що добре, коли сімейний лікар один. Він знає про генетичні захворювання, якщо вони є, бачить усе в комплексі і може запобігти якійсь проблемі.
- А те, що зараз у черзі до сімейного лікаря сидять і старі, і малі, - теж міф?
- Це не міф. У мене дуже багато таких скарг у Фейсбуці. Це організація роботи в конкретному закладі первинки. МОЗ дало конкурентний ринок. Наприклад, я підписала зі своїм сімейним лікарем декларацію, бо чітко знаю, що зателефоную йому, домовлюся, і він мене прийме в конкретний час. Я можу зателефонувати йому вночі, якщо це справді потрібно. І він скаже: "Нічого. Кажи, які ліки є в аптечці, будемо виходити з цього". Він знає, що ми живемо в селі й аптеки поруч немає. У нас нормальна комунікація. Це виключно питання організації.
Мої знайомі підписують декларації у приватній клініці. Там є сервіс, і це для них безкоштовно. У Запоріжжі, наприклад, я від головного лікаря Центру первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД) почула побоювання: "Як ми витримаємо конкуренцію з приватними закладами?" Це нормальний підхід.
Якщо в лікарні нічого не змінюється, якщо є черги, в які не можна записатися погодинно, не можна зателефонувати, - змінюйте лікаря. Тільки вільний вибір і відсутність пацієнта зможуть це вирівняти. Якість плюс сервіс завжди переможуть. Іншого шляху немає.
- Дуже багатьох обурює те, що лікар може не прийти до дитини на високу температуру. Приміром, я - досвідчена мама, знаю, що робити й коли починати хвилюватися. А якщо це молода мама первістка? "Привозьте, я прийму без черги" - не працює. Черга може пустити або ні. Я таке бачила. Лікар із медсестрою не зустрічають дитину з температурою у дверях кабінету.
- Укладаючи декларацію з лікарем, усе можна проговорити. Взагалі, лікар - особа, котра має відповідати за свої дії. Має бути діалог. І вибір. Коли я хотіла підписати договір із лікарем приватної клініки, мене одразу попередили, що за 40 км приїхати не зможуть. І я не підписала.
- Вибір є у великому місті. В маленькому селі його може не бути.
- Це, знову-таки, питання до місцевої влади. Наприклад, у нас маленьке село - близько 300 осіб. Ми нікому не цікаві. Але, розуміючи, що будуть зміни на первинній ланці, голова нашого села швидко зорієнтувалася - знайшла донорів, що купили переносний УЗД-апарат, із яким лікарі можуть їздити по всіх селах, але він - належить нашому селу. В обмін на користування цим апаратом ми ще до офіційного початку кампанії з вибору лікарів закріпили за собою хорошого спеціаліста з сусіднього села. Ми знайшли гроші на оплату йому навчання. Ще до реформи ми вибрали собі лікаря й закріпили за собою. І він нам усім подобається.
- І все-таки вибрати не так просто. Я, наприклад, не дуже знаю лікарів у своїй поліклініці.
- Як сьогодні в нас працює медична система? Якщо в тебе є якась проблема, ти не йдеш просто в поліклініку, а починаєш телефонувати знайомим: "Мені потрібен хірург, мамолог, травматолог, ортопед… Порадьте". В поліклініку ти підеш, тільки якщо в тебе щось незначне або потрібна довідка. Ти шукаєш лікаря за дзвінком. І це нормальна практика, коли лікаря оцінюють за тим, як він допоміг іншим пацієнтам.
- Однак такі лікарі "за дзвінком" дуже часто територіально перебувають далеко.
- Згодна. Зараз для батька я шукаю вузькопрофільного спеціаліста по всій Україні. Поки що не можу знайти. Але коли ми говоримо про сімейного лікаря, то не маємо на увазі якусь тяжку хворобу, виключний випадок. Це - лікар широкої практики. Ну не може бути, щоб у Києві не було нормального сімейного лікаря.
- Наприклад, я точно знаю: мені потрібен лікар ЛОР. Але, щоб до нього потрапити, я маю марнувати час і спочатку відвідати сімейного.
- За кордоном сімейний лікар вирішує до 80% проблем своїх пацієнтів. У нас - 25%.
Якщо в тебе просто гайморит, і ти звикла бігати з цим до ЛОРа, - це ненормальна практика, в такому разі допомогти може й сімейний лікар. ЛОР повинен практикувати і займатися реально тяжкими випадками.
Якщо сімейний лікар дає тобі направлення, то до будь-якого ЛОРа ти приходиш безкоштовно. Якщо хочеш іти без направлення, це - твоє право і вибір. Раніше ти платила за це лікарю в кишеню, тепер - офіційно в касу.
Спеціаліст прописав лікування, хворий лікується, і за цим стежить сімейний лікар. Якщо стан хворого став погіршуватися, сімейний лікар направляє його до спеціаліста. Так має бути в ідеалі. У нас же поки що перехідний період. Однак майже 25 мільйонів декларацій - це вже серйозний обсяг населення.
- Ну й про що це свідчить? У людей же немає вибору.
- Чому? Можна не підписувати. Саботувати. І платити, як платили.
Так, буває по-різному. Можливо, на рівні якихось форм первинної документації, якихось звітів є неузгодженості. За великим рахунком, реформі - сім місяців. Перші декларації почали підписувати у квітні 2018 року. А перші договори було укладено й розпочалися оплати за новим механізмом - у липні 2018-го. Те, що зробила НСЗУ, - дуже об'ємне завдання. Польща до такого результату йшла кілька років.
Дивлюся на команду, яка зараз є в МОЗ. Кажуть, що замінити можна кожного. Але я не впевнена.
Моє ставлення до чиновників знають усі. Я в страшному сні не могла собі уявити, що стану чиновником. Але потроху ним стаю. Будь-яка нарада, обговорення будь-якої проблеми починається з питання - що ми покращуємо для пацієнта, як ми покращуємо життя лікаря. Таке акцентування в держзакладі - для мене особисто дивина. Я думала, що відбувається приблизно так: "Ціна нормальна. Можна додати 20 відсотків…".
Так, можливо, є якийсь збій у комунікаціях із лікарями. Все ж таки країна немала. Щоб приїхати, почути й навчити кожного лікаря - потрібні час і натхнення. Проте цей посил від керівництва "лікар-пацієнт" є.
- Але ж ти розумієш, що ентузіазм команди - ще не результат. Чому, на твою думку, люди сприймають реформу з такою недовірою?
- На мою думку, МОЗ - це єдина масштабна й успішна трансформація, що відбулася в країні. Пригадую, як опиралися й не хотіли проводити реформу первинки саме лікарі. Як вони казали, що залишаться без роботи, що нічого з цього не вийде. Минулого тижня до мене приїжджали лікарі з поліклінік і просили, щоб їхні заклади брали участь у програмі "Безкоштовна діагностика". Так, є ще неузгодженість між первинкою і вторинкою, бо перша зайшла в реформу, а друга - тільки заходить. Якщо на первинці є вільний вибір лікаря, то на вторинці його, фактично, поки що немає, все йде за територіальною ознакою. Тому, якщо первинка з одного району виписала направлення до свого ЛОРа, а пацієнт з іншого району, - лікарня, за старим принципом фінансування, не отримує за нього гроші, і пацієнтові відмовляють. Є такі речі. Це перехідний період. Але лікарі вже оцінили. Ті пацієнти, котрі вдало обрали лікаря, теж. І ось цей вільний вибір і залежність від пацієнта все це вирівнюють. Це може тривати не місяць, не з два, може, навіть не рік. Але воно вирівняється.
Я бачу негатив там, де є неорганізованість на місцях. Через мене проходить багато публічної інформації, я її читаю. Річ у тому, що люди не розуміють, до кого мають звертатися. Звертатися треба до того, хто приймає рішення. Є чудовий проект - децентралізація. Згідно з цією реформою, у нас громади незалежні. Вони самі формують свою політику і кажуть, скільки закладів їм потрібно, - один чи три. У них залишаються бюджети. Вони отримували і тепер ще отримують гроші через субвенцію на утримання медичних закладів. З таким розкладом медзаклади не хвилює, скільки пацієнтів до них прийде і наскільки задоволеними вони вийдуть. Заклади залежні від місцевої влади, бо вона розподіляє кошти, які приходять за субвенцією.
Потроху оплачувати медичні послуги починає НСЗУ, місцева влада виключається з зазначеного процесу, і, звісно, їй це не подобається. Прямі контракти, навіть без втручання МОЗ, яке тільки затверджує, за що й скільки платиться. Розрахунки - це командна робота. НСЗУ безпосередньо виплачує гроші медзакладу, який стає незалежним і сам вирішує, за що йому платити. І тоді він не купує непотрібних ліків, бо в програму медичних гарантій входитимуть ліки виключно з доказовою ефективністю. Якщо керівник купив якийсь фуфломіцин, та ще й за завищеною ціною, то він забрав у своїх лікарів дохід. Від нього пішли пацієнти й лікарі. Незалежність дає можливість закладу розвиватися, вкладати в навчання, обладнання тощо.
- Що робити, коли в лікарні з людини прямо або натяками вимагають хабар?
- Подавати в суд. У нас немає культури обстоювання своїх прав. Люди не готові це робити. Вони не хочуть сваритися з лікарем. Питання не в МОЗ, а в голові пацієнта і в місцевій владі.
- Суди - окрема тема…
- Так. І все-таки, хай через рік чи два, проте звернення до суду або в поліцію про порушення твоїх прав і фіксація цього факту мають стати звичайною практикою. Але, вибач, коли мені телефонують і кажуть, мовляв, тут у мене вимагають хабар, порішай, а я відповідаю: "Викликай поліцію, пиши заяву", - на мене ображаються. "А що, - кажуть, - ти не можеш? Ти ж у МОЗ?". Проте такий спосіб - не вирішення питання. Це - кумівство. Виріши за мене, тому що в мене є твій номер телефону, а решта хай ідуть за загальною процедурою. Такого не може бути. Пацієнт, як і лікар, повинен обстоювати свої права. Кожен із нас має поводитися гідно. І навчати цього своїх дітей.