Я была уверена: поликлиника поблизости существует только для того чтобы, в соответствии с календарем, делать детям прививки и выдавать справки для школы. Консультации же узкопрофильных специалистов и действенная медпомощь - только по рекомендации и телефонному звонку. Вспоминаю, как меня учили правильно положить "оплату" в карман врача. Так и не научилась. Это всегда получалось у меня неловко и порождало страшный дискомфорт.
Да, я понимала, что это неправильно, и надо что-то менять. Но адепткой трансформации от Ульяны Супрун никогда не была. Во-первых, последние несколько лет мне посчастливилось обращаться к врачам преимущественно за справками. Во-вторых, я не понимала сути внедряемых шагов. Информационная составляющая очевидно провисала, и это накладывалось на тотальное недоверие простых украинцев к каким-либо действиям со стороны власти, чем успешно пользовались оппоненты реформы. Отсутствие разъяснений и четких ответов на вопросы всегда порождают слухи, сплетни и непринятие. Важную для страны трансформацию команда под руководством врио министра здравоохранения Ульяны Супрун пыталась проводить, не имея ни политической поддержки парламента и полноценного законного статуса руководителя, ни поддержки людей. А в таких условиях, да еще и с колоссальным дефицитом бюджета, успех любой реформы - под большим вопросом.
Интервью с директором директората медицинских услуг МЗ Оксаной Сухоруковой я записала за неделю до того, как решением окружного суда г. Киева Ульяна Супрун была отстранена от исполнения обязанностей врио министра здравоохранения. Нового директора я знала довольно давно. Как волонтера с Фроловской, 9/11 и исполнительного директора БФ "Свои", которая смогла организовать и все это время тянула на своих плечах всю документацию фонда. А это очень тяжелая работа. Неподкупная и придирчивая в изучении нормативных и законодательных актов, она доняла не одного высокого чиновника. Поэтому решение Оксаны Сухоруковой стать чиновницей МЗ в моих глазах могло означать только одно: она искренне поверила. Во что именно и почему - об этом наш разговор. Не могу сказать, что после этого сразу же стала ярым приверженцем реформы. Некоторые вопросы, прежде всего насчет источника финансирования реформы и отсутствия страховой компоненты, остались и должны стать темами последующих разговоров. Но на некоторые, самые распространенные вопросы лично я получила вполне логические разъяснения.
- Оксана, в прошлом году в декабре ты стала победительницей конкурса на должность директора директората медицинских услуг в МЗ. Что побудило?
- Меня часто об этом спрашивают, и недавно я написала на эту тему пост на своей странице в Фейсбуке.
БФ "Свои" работал с больницами. Мы знали, что там плохо. Постоянно боролись со взятками и завышенными требованиями. А потом мой отец попал в Институт рака. Через неделю я была очень зла, и мне хотелось снести это учреждение. Тогда вышло несколько сюжетов на телеканалах, у меня брали интервью.
Потом мне дали ответ, что на самом деле я вношу благотворительные взносы. Хотя это не так, это были взятки.
Поскольку альтернативы в лечении рака в стране нет, со временем мы все же продолжили лечение в Институте рака. Я начала общаться не только с пациентами, но и с врачами и персоналом. Тогда и увидела, что и как там происходит. Что есть объективные, а есть субъективные причины проблем в больницах. И поняла, что можно поставить около каждого врача человека с палкой, который будет бить его по голове за то, что он берет деньги, но добьемся мы только перехода врача в другую больницу. Так мы не преодолеем эту систему, не отменим взятки, не изменим отношения к пациенту. И тогда я поняла: систему надо менять. Вместо того, что будет сломано, надо что-то построить. И сделать это можно единственным образом - пойти работать в МЗ.
- Что именно ты хотела сделать, когда подавала документы на конкурс?
- Если кратко, то мне очень нравится идея "деньги идут за пациентом". Я считаю это единственным рыночным механизмом, который может изменить эту систему. Нормальное обеспечение через здоровую конкуренцию.
- Ты уже поняла, что такое директорат медицинских услуг, и какие функции он должен выполнять? Потому что человеку извне это пока что не очень ясно.
- До сих пор были департаменты, формировавшие политику, руководившие учреждениями, принимавшие участие в назначениях... То есть министерство влияло на реализацию того, что происходило именно в операционной деятельности медицинской сферы. Хотя задача, и это даже прописано законодательно, заключается в том, чтобы министерство формировало политику.
Сейчас идет реформа госслужбы. Есть
10 пилотных министерств, МЗ в том числе, в которых формируется новая структура, так называемые директораты. Они не проводят аттестацию, не выдают лицензий, не занимаются закупками и в целом операционным управлением. Они исключительно формируют политику: пишут проекты постановлений, издают приказы, говорят, как это делать. А выполняют это местная власть и сами медицинские учреждения на местах.
- Это в идеале...
- Сейчас у нас оно приблизительно так и работает. Я пришла уже в такую структуру. Директорат формирует политику, и есть департамент реализации политики, занимающийся лицензированием, аккредитациями, закупками и т.п.
- Относительно чего конкретно формирует политику директорат медицинских услуг?
- Относительно реформирования системы здравоохранения, электронной системы здравоохранения - первичного звена медицины, амбулаторной помощи (вторичка) и стационарной специализированной медпомощи (третичка). В последние два звена также входит экстренная медпомощь, несколько отдельно в законе - реабилитация. Это политика по стандартизации и качеству; по обеспечению населения лекарственными средствами; редкостные заболевания и политика в отношении лечения за границей.
- Что входит в перечень гарантированных государством услуг? Как его формировали? Как определяли себестоимость?
- У нас уже есть гарантированный перечень услуг в первичке. Его можно получить в медицинских учреждениях, где работают семейные врачи, терапевты и педиатры. Это диагностирование и лечение наиболее распространенных болезней, травмы, отравления, патологические состояния, наблюдения за хроническими больными, ведение неосложненной беременности, восемь анализов, исследований, вакцинация согласно календарю прививок (прививка от болезней, не входящих в календарь, не обеспечивается); больничные листы, рецепты (в том числе по программе "Доступное лекарство") и направление к узкопрофильному специалисту. Это - один гарантированный пакет услуг.
Во второй половине 2019 года стартует программа "Бесплатная диагностика". В нее войдут несколько десятков услуг, покрывающих обследование на распространенные болезни внутренних органов, и диагностика самых распространенных видов онкологии; анализы, пять видов рентгена, шесть видов УЗИ, маммография, кардиограмма, мониторинг ЭКГ, два вида тестов для определения патологий, четыре вида биопсии под контролем УЗИ, эндоскопические исследования и даже операции одного дня.
По итогам работы программы "Бесплатная диагностика" будем корректировать наши расчеты на 2020 год.
Параллельно продолжается расчет программы медицинских гарантий, где будет определен конкретный перечень бесплатных услуг и лекарств на всех уровнях медпомощи. Программу примет ВР вместе с госбюджетом на 2020 год. Я к этому только подключилась.
Эксперты, формирующие диагностически родственные группы, составляют перечни, считают, дают свои предложения. Полученные материалы мы обсуждаем с коммунальными и частными больницами. На основании этих расчетов и переговоров формируются тарифы.
- Есть услуги, необходимые для постановки диагноза, которые государство предоставить не может. Например, некоторые лабораторные анализы. Они ложатся бременем на плечи больных. Как государство будет исправлять ситуацию?
- Сейчас мы рассчитали и скоро вынесем на рассмотрение КМУ пакет медицинских услуг "Бесплатной диагностики". В 2020 году, по результатам работы программы, будем добавлять другие услуги. Параллельно с апреля в Полтавской области стартует еще один проект, охватывающий и стационарные медицинские услуги. Там тоже идут расчеты. По результатам будет сформирован более подробный пакет на 2020 год.
- Кто контролирует закупки медучреждений и остатки на складах? Как контролировать, чтобы медучреждения не просили пациентов покупать за собственные средства то, что должно предоставляться бесплатно?
- Есть два приказа МЗ Украины, согласно которым учреждения обязаны один раз в неделю обновлять и вывешивать информацию о своих остатках в холле, у себя на сайте или на сайте ОГА в разделе "здравоохранение", если у больницы нет собственного сайта. И это касается не только госзакупок, но и благотворительных взносов, гуманитарной помощи, всего, что каким-то образом заходит в учреждение. Кроме того, я знаю примеры, когда для контроля пользуются сайтом eliky.in.ua. Думаю, в дальнейшем все это будет в системе электронного здоровья
- Сейчас звучит много жалоб, что доступ к медпомощи стал очень ограниченным. Неотложную помощь ликвидировали. Вызвать врача домой невозможно. Экстренная помощь тоже не очень выезжает.
- Что касается "экстренки" - МЗ не изменило ни одного нормативного акта. Интерпретация этого на местах - это не политика МЗ. "Экстренка" выезжает на вызовы, ничего не изменилось. Теперь она усиливается: внедряются международные протоколы по диспетчеризации, закупается новое оборудование, организовываются тренинги для повышения квалификации работников скорой, планируется повышение зарплаты тем, кто пройдет обучение. Все это сейчас находится в разработке. На это в госбюджете на 2019 год заложено дополнительно почти миллиард гривен.
- Но ведь неотложной помощи теперь нет?
- Есть скорая помощь, такая же, как и была. "Скорая не приедет, если у вас нет декларации", - так пытаются загнать людей на первичку. Такая интерпретация со стороны местной власти - манипуляция. А где-то, возможно, - непонимание того, что происходит. По крайней мере, мне хочется в это верить. Но в некоторых случаях - это сознательный саботаж, дискредитация реформы.
Прежде чем пойти в МЗ, я работала в общественном секторе. Мы делали мониторинг внедрения реформ на первичном звене. Объездили всю Украину, проводили обучение по селам, которые никому не интересны, поскольку, с точки зрения международных организаций, там мало людей.
Мы такого наслушались... Скоро Супрун снимут, и все станет как раньше. Были опасения насчет того, как теперь влиять на автономные учреждения: сфера отходит от влияния местной власти, и руководить медициной в ручном режиме уже нельзя. Единственный регулятор - пациент. Он есть - есть и деньги. И учреждение здравоохранения само решает, как их будет тратить.
- Существует очень старая проблема, касающаяся экстренной помощи. Например, в Киеве только одна больница скорой помощи. Я помню, как 18 лет назад на 19-й неделе беременности у меня случился приступ пароксизмальной тахикардии, который невозможно было снять дома. Пять часов я ездила в скорой по всем дежурным больницам города - там не знали, что в таком случае делать с беременной. Проблема актуальна до сих пор. Знаю истории, имеющие другую специфику относительно заболевания, но по ситуации похожие. Вы признаете, что существует такая проблема?
- Мы признаем, что есть проблема с медициной в целом. Если бы ее не было, то и трансформация бы не понадобилась.
В нынешнем году стартуют изменения в организации экстренной медпомощи в шести областях. На развитие экстренной помощи в бюджете предусмотрено 922 миллиона гривен. Смертность от травм в Украине - в первой пятерке. Очень большая доля таких случаев - смерть вследствие аварий и тому подобное. Это одно из направлений, на котором мы сосредотачиваемся. Еще одно - беременность и роды. На первом месте - сердечно-сосудистые заболевания.
- Многие опасаются, что педиатров сейчас почти ликвидируют как класс. Но ведь у детских болезней свои особенности.
- Во-первых, семейный врач - это терапевт плюс педиатр. То есть он охватывает всю возрастную категорию, и учился именно для этого.
- Но это не всегда педиатр. Чем меньше возраст ребенка, тем больше особенностей. И нескольких месяцев курсов недостаточно, чтобы стать специалистом.
- У нас остаются и педиатры. То есть это последствия не реформы, а спроса. Реформа не уничтожает педиатров. Каким образом? В деньгах он не теряет. Педиатр, занимающийся 900 детьми, и терапевт - 2000 взрослыми, деньги получают почти одинаковые.
Например, у меня есть знакомый бизнесмен, у которого детская больница в Ровно. Он говорил, что это невыгодно. Дескать, оплаты не покрывают услуг педиатра. Потом пересчитал - и признал, что ошибся. Сейчас подписывает договор с Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ).
- Может ли человек выбрать семейным врачом именно педиатра?
- Да. Выбирать можно врача первичной медпомощи. Это семейный врач, педиатр и терапевт. Семейный врач может вести пациентов любого возраста, педиатр - только детей с 0 до 18 лет, терапевт - взрослых с 18 лет и старше. Мы не исключаем педиатра. Это был бы шок для всех. Ведь мамы привыкли с ребенком идти именно к нему. У вас есть выбор: взрослый может пойти к терапевту, а ребенка записать к педиатру. У каждого члена семьи может быть отдельный врач. Хотя в некоторых странах считают, что хорошо, если семейный врач один. Он знает о генетических заболеваниях, если они есть, видит все в комплексе и может предотвратить какую-то проблему.
- А то, что сейчас в очереди к семейному врачу сидят и стар, и млад, - тоже миф?
- Это не миф. У меня много таких жалоб в Фейсбуке. Это организация работы в конкретном учреждении первички. МЗ дало конкурентный рынок. Например, я подписала со своим семейным врачом декларацию, поскольку четко знаю, что позвоню ему, договорюсь, и он меня примет в конкретное время. Я могу позвонить ему ночью, если это действительно надо. И он скажет: "Ничего. Говори, какое лекарство есть в аптечке, будем исходить из этого". Он знает, что мы живем в селе, и аптеки рядом нет. У нас нормальная коммуникация. Это исключительно вопрос организации.
Мои знакомые подписывают декларации в частной клинике. Там есть сервис, и это для них бесплатно. В Запорожье, например, я от главного врача Центра первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП) услышала опасение: "Как мы выдержим конкуренцию с частными заведениями?" Это нормальный подход.
Если в больнице ничего не меняется, если есть очереди, в которые нельзя записаться почасово, нельзя позвонить, - меняйте врача. Только свободный выбор и отсутствие пациента смогут это выровнять. Качество плюс сервис всегда победят. Другого пути нет.
- Многих возмущает, что врач может не прийти к ребенку, если у того высокая температура. Например, я - опытная мама, знаю, что делать и когда начинать волноваться. А если это молодая мама первенца? "Привозите, я приму без очереди" - не работает. Очередь может пустить или нет. Я такое видела. Врач с медсестрой не встречают ребенка с температурой в дверях кабинета.
- Заключая декларацию с врачом, все можно проговорить. В целом, врач - лицо, которое должно отвечать за свои действия. Должен быть диалог. И выбор. Когда я хотела подписать договор с врачом частной клиники, меня сразу предупредили, что за 40 км приехать не смогут. И я не подписала.
- Выбор есть в большом городе. В маленьком селе его может не быть.
- Это, опять же, вопрос к местной власти. Например, у нас маленькое село - около 300 человек. Мы никому не интересны. Но понимая, что будут изменения в первичном звене, председатель нашего села быстро сориентировалась - нашла доноров, купивших переносной УЗИ-аппарат, с которым врачи могут ездить по всем селам, но он - принадлежит нашему селу. В обмен на пользование этим аппаратом мы еще до официального начала кампании по выбору врачей закрепили за собой хорошего специалиста из соседнего села. Мы нашли деньги на оплату его обучения. Еще до реформы мы выбрали себе врача и закрепили за собой. И он нам всем нравится.
- И все же выбрать не так просто. Я, например, не очень знаю врачей в своей поликлинике.
- Как сегодня у нас работает медицинская система? Если у тебя какая-то проблема, ты не идешь просто в поликлинику, а начинаешь звонить знакомым: "Мне нужен хирург, маммолог, травматолог, ортопед... Посоветуйте". В поликлинику ты пойдешь, только если у тебя что-то незначительное или нужна справка. Ты ищешь врача по звонку. И это нормальная практика, когда врача оценивают по тому, как он помог другим пациентам.
- Но такие врачи "по звонку" часто территориально находятся далеко.
- Согласна. Сейчас для отца я ищу узкопрофильного специалиста по всей Украине. Пока что не могу найти. Но когда мы говорим о семейном враче, то не имеем в виду какую-то тяжелую болезнь, исключительный случай. Это - врач широкой практики. Не может быть, чтобы в Киеве не было нормального семейного врача.
- Например, я точно знаю: мне нужен врач ЛОР. Но, чтобы к нему попасть, я должна потратить время и сначала посетить семейного.
- За границей семейный врач решает до 80% проблем своих пациентов. У нас - 25%.
Если у тебя просто гайморит, и ты привыкла бегать с этим к ЛОРу, - это ненормальная практика, в таком случае помочь может и семейный врач. ЛОР должен практиковать и заниматься реально тяжелыми случаями.
Если семейный врач дает тебе направление, то к любому ЛОРу ты приходишь бесплатно. Если хочешь идти без направления, это - твое право и выбор. Раньше ты платила за это врачу в карман, теперь - официально в кассу.
Специалист прописал лечение, больной лечится, и за этим следит семейный врач. Если состояние больного стало ухудшаться, семейный врач направляет его к специалисту. Так должно быть в идеале. У нас же пока переходной период. Но почти 25 миллионов деклараций - это уже серьезный объем населения.
- И о чем это свидетельствует? У людей же нет выбора.
- Почему? Можно не подписывать. Саботировать. И платить, как платили.
Да, бывает по-разному. Возможно, на уровне каких-то форм первичной документации, каких-то отчетов есть несогласования. По большому счету, реформе - семь месяцев. Первые декларации начали подписывать в апреле 2018 года. А первые договора были заключены, и начались оплаты по новому механизму - в июле 2018-го. То, что сделала НСЗУ, - очень объемная задача. Польша к такому результату шла несколько лет.
Знаешь, я смотрю на команду, которая сейчас есть в МЗ. Говорят, что заменить можно каждого. Но я не уверена.
Мое отношение к чиновникам знают все. Я в страшном сне не могла себе представить, что стану чиновником. Но понемногу им становлюсь. Любое совещание, обсуждение какой-либо проблемы начинается с вопроса: что мы улучшаем для пациента, как мы улучшаем жизнь врача? Такое акцентирование в госучреждении - для меня лично чудо.
Я думала, что происходит приблизительно так: "Цена нормальная. Можно прибавить 20 процентов..."
Да, возможно, есть какой-то сбой в коммуникациях с врачами. Все же страна немалая. Чтобы приехать, услышать и научить каждого врача, - нужны время и вдохновение. Но этот посыл от руководства "врач-пациент" есть.
- Но ведь ты понимаешь, что энтузиазм команды - еще не результат. Почему, по твоему мнению, люди воспринимают реформу с таким недоверием?
- По моему мнению, МЗ - это единственная масштабная и успешная трансформация, произошедшая в стране. Вспоминаю, как сопротивлялись и не хотели проводить реформу первички именно врачи. Как они говорили, что останутся без работы, что ничего из этого не получится. На прошлой неделе ко мне приезжали врачи из поликлиник и просили, чтобы их учреждения принимали участие в программе "Бесплатная диагностика". Да, есть еще несогласование между первичкой и вторичкой, поскольку первая зашла в реформу, а вторая - только заходит. Если на первичке есть свободный выбор врача, то на вторичке его фактически пока нет, все идет по территориальному признаку. Поэтому, если первичка из одного района выписала направление к своему ЛОРу, а пациент из другого района, - больница, по старому принципу финансирования, не получает за него деньги, и пациенту отвечают отказом. Есть такие вещи. Это переходной период. Но врачи уже оценили. Пациенты, удачно выбравшие врача, тоже. И вот этот свободный выбор и зависимость от пациента все это выравнивают. Это может продолжаться не месяц, не два, может, даже не год. Но все выровняется.
Я вижу негатив там, где есть неорганизованность на местах. Через меня проходит много публичной информации, я ее читаю. Дело в том, что люди не понимают, к кому должны обращаться. Обращаться надо к тому, кто принимает решение. Есть замечательный проект - децентрализация. Согласно этой реформе, у нас громады независимые. Они сами формируют свою политику и говорят, сколько учреждений здравоохранения им надо, - одно или три. У них остаются бюджеты. Они получали и теперь еще получают деньги через субвенцию на содержание медицинских учреждений. При такой раскладке медучреждения не волнует, сколько пациентов к ним придет и насколько удовлетворенными они выйдут. Учреждения зависимы от местной власти, поскольку она распределяет средства, которые приходят по субвенции.
Понемногу оплачивать медицинские услуги начинает НСЗУ, местная власть исключается из указанного процесса, и, конечно, ей это не нравится. Прямые контракты, даже без вмешательства МЗ, которое только утверждает, за что и сколько платится. Расчеты - это командная работа. НСЗУ непосредственно выплачивает деньги медучреждению, которое становится независимым и само решает, за что ему платить. И тогда оно не покупает ненужное лекарство, поскольку в программу медицинских гарантий будут входить лекарства исключительно с доказательной эффективностью. Если руководитель купил какой-то фуфломицин, да еще и по завышенной цене, то он забрал у своих врачей доход. От него ушли пациенты и врачи. Независимость дает возможность учреждению развиваться, вкладывать средства в обучение, оборудование и т.п.
- Что делать, если в больнице у человека прямо или намеками требуют взятку?
- Подавать в суд. У нас нет культуры отстаивания своих прав. Люди не готовы это делать. Они не хотят ссориться с врачом. Вопрос не в МЗ, а в голове пациента и в местной власти.
- Суды - отдельная тема...
- Да. И все же обращение в суд или в полицию о нарушении твоих прав и фиксация этого факта должны быть. Но, прости, когда мне звонят и говорят, дескать, здесь у меня требуют взятку, реши это, а я отвечаю: "Вызывай полицию, пиши заявление", - на меня обижаются. "А что, - говорят, - ты не можешь? Ты же в МЗ?" Но такой способ - не решение вопроса. Это - кумовство. Реши за меня, поскольку у меня есть твой номер телефона, а остальные пусть идут по общей процедуре. Такого не может быть. Пациент, как и врач, должен отстаивать свои права. Каждый из нас должен уважать свое достоинство. И учить этому своих детей.