Попри бадьорі звіти про переможну ходу реформи люди скаржаться на те, що медицина не стала якіснішою і доступнішою: хворі неспроможні платити за повноцінне обстеження та лікування, у багатьох медичних закладах бракує лікарів. На всю країну пролунав тривожний дзвінок із Донецької області, де за минулий рік дитяча смертність зросла на 14,2%. Незважаючи на колосальні фінансові ресурси, які отримала область для реалізації пілотного проекту, цей показник - один з найгірших в Україні. Очевидно, не все вирішують сотні мільйонів, вкладені в перинатальні центри і дороге обладнання. На жаль, пацієнти і лікарі залишаються поза увагою і авторів реформи, і керівництва галузі. За даними Міністерства охорони здоров'я, майже 8 тис. лікарів не пройшли переатестації, а це означає, що вони не мають права працювати. Очільники міністерства не раз критикували систему атестації лікарів, навіть обіцяли передати цю справу асоціаціям лікарів. Та чи готові вони сьогодні взяти на себе таку відповідальність? Які права і обов'язки мають асоціації лікарів у системі охорони здоров'я?
На ці та інші запитання ми попросили відповісти учасників круглого столу (заочного). В обговоренні теми взяли участь: ректор Одеського національного медичного університету, віце-президент НАМНУ, президент Української асоціації ендоскопічної неінвазивної та лазерної хірургії Валерій ЗАПОРОЖАН; професор Тернопільського державного медичного університету ім. Горбачевського, член-кореспондент НАМНУ, президент Асоціації інфекціоністів України Михайло АНДРЕЙЧИН; професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "терапія", президент Асоціації лікарів-інтерністів України Василь НЕТЯЖЕНКО; президент Всеукраїнського лікарського товариства, віце-президент Світової федерації українських лікарських товариств (СФУЛТ), голова громадської ради при МОЗ України Олег МУСІЙ.
- Які, на вашу думку, роль та завдання асоціацій лікарів у сучасних умовах?
В.Запорожан. -Перші лікарські об'єднання в Європі з'явилися двісті років тому - як наукові медичні товариства. Згодом коло їхніх інтересів розширилося, вони почали опікуватися насущними проблемами лікарів. У минулому столітті Європа пішла шляхом злиття медичних організацій у національні лікарські асоціації. Нині лікарське самоврядування - норма життя медичної галузі в усіх розвинених країнах.
Діяльність асоціації спрямована на формування персональної відповідальності лікаря за свою діяльність перед професійною організацією, яка, своєю чергою, відповідає за нього перед пацієнтами і державою. Саме такий "асоціативний" ланцюжок спроможний одночасно задовольнити потреби пацієнта і захистити права медичних працівників, що на часі для України.
Асоціації лікарів у нашій країні розвиваються лише в кількісній площині, вони ще не мають таких важелів впливу, як за кордоном.
М.Андрейчин. -Серед основних завдань:
- розробка і подання на розгляд органам законодавчої та виконавчої влади пропозицій щодо вдосконалення системи охорони здоров'я та медичної допомоги населенню;
- вирiшення професiйних, соцiальних, правових питань дiяльностi членiв асоцiацiй;
- проведення атестації на затвердження лікарської категорії;
- узагальнення передового досвіду роботи практикуючих лiкарiв i новаторів у боротьбі з хворобами;
- сприяння розробці навчальних планів і програм викладання медичних дисциплін у вищих навчальних закладах I-
IV рівнів акредитації.
Необхідно ухвалити закон про асоціації лікарів, який затвердить їхні права, обов'язки, можливість впливати на розподіл бюджетних коштів, зобов'яже держчиновників розглядати й виконувати рішення асоціацій тощо.
В.Нетяженко. - Найголовнішим завданням є освітня робота з метою ознайомлення широкого кола українських лікарів з останніми досягненнями сучасної медицини шляхом проведення науково-практичних конференції.
Ще один напрям роботи Асоціацій лікарів - організація конференцій у співдружності з міжнародними товариствами та організаціями. Це надає можливість українським лікарям почути найновішу інформацію "з перших вуст". Традиційним для нас стало проведення щорічної зимової школи лікаря-інтерніста. Участь у роботі таких заходів сприятиме подальшому професійному зростанню лікарів і послужить справі поліпшення охорони здоров'я в Україні.
О.Мусій. - Асоціації лікарів, власне, поділяються на три групи. Перша - вузькофахові організації, які об'єднують лікарів певної спеціальності, таких маємо в Україні понад 80.
Друга - об'єднання, що побудовані за організаційною належністю, наприклад, асоціація головних лікарів, стоматологів приватної практики тощо.
І, нарешті, - загальнолікарська організація, до якої входять фахівці як носії професії лікаря, незалежно від спеціальності чи підпорядкування. Прикладом може слугувати Лікарське товариство. До речі, подібні громадські організації діють практично в усіх країнах світу.
Безумовно, кожна з організацій має функції, властиві лише їй. Так, питання розвитку науки по кожній зі спеціальностей, участь в укладанні та затвердженні протоколів надання медичної допомоги по конкретних нозологіях, безперервна професійна освіта, участь в атестації фахівців - це прерогатива лікарських асоціацій. Друга група в основному зосереджена на соціальних та організаційних питаннях діяльності своїх об'єднань. Головним завданням Лікарського товариства є участь в управлінні системою охорони здоров'я нарівні з уповноваженим державним органом - МОЗ та управліннями охорони здоров'я в регіонах.
Роль громадських організацій лікарів (незалежно від назви) повинна бути однією з провідних у функціонуванні та розбудові системи охорони здоров'я України.
- Чому фахівці деяких спеціальностей утворили не одну, а кілька асоціацій? Як вони ділять між собою повноваження і вплив на спільноту?
В.З. -У процесі розвитку науки поглиблюються знання фахівців медицини. Оскільки компетентне вирішення питань потребує глибоких вузькоспеціалізованих знань у різноманітних галузях медицини, виникла необхідність створення кількох асоціацій в одній спеціальності медицини.
Наприклад, Асоціація акушерів-гінекологів України об'єднує кілька організацій: Українську асоціацію репродуктологів, Асоціацію перинатологів України, Асоціацію онкогінекологів України, Асоціацію акушерських анестезіологів України.
Всі вони тісно співпрацюють між собою. Але вирішення спірних питань у кожній вузькоспеціалізованій галузі розглядається в межах компетенції фахівців відповідного профілю.
М.А. -Створення кількох асоціацій - це розпорошення сил, що жодним чином не сприятиме виконанню стратегічних завдань, які стоять перед організацією. Люди, які це ініціюють, мають насамперед честолюбні наміри. Для вирішення окремих питань, що потребують залучення вузьких спеціалістів різних галузей медицини, зазвичай створюються спільні наукові групи, секції, комісії, до складу яких входять представники різних асоціацій.
В.Н. -В Україні зареєстровано кілька громадських організацій аналогічного профілю: Асоціація лікарів-психіатрів України, Асоціація лікарів-психотерапевтів України, Київська асоціація практикуючих психологів, Київська асоціація практикуючих психологів і психотерапевтів, Асоціація біхевіоральних та когнітивних терапевтів України. Прикладом взаємодії цих організацій є проведення спільних всеукраїнських та міжнародних конференцій, де фахівці різних напрямів діяльності обмінюються новітньою інформацією про діагностику та лікування, а також розробляють стандарти психіатричної та психотерапевтичної практики.
Так само члени асоціацій лікарів-спеціалістів (гастроентерологів, кардіологів, неврологів тощо) мають можливість у межах сателітних форумів та симпозіумів обмінюватися досвідом, розвивати професійні, інформаційні та інші зв'язки.
О.М. -Наявність кількох асоціацій в одній спеціальності - один із проявів традиційного "гетьманства". Такі організації, як правило, утворюються під конкретну персону, заради її інтересів або для реалізації якогось разового проекту.
Водночас більшістю вузькопрофільних асоціацій десятки років керують одні й ті самі "видатні діячі". Вони, зазвичай, суміщають громадську діяльність з роботою керівника наукової установи або головного позаштатного спеціаліста МОЗ, головуванням у наукових журналах, комісіях, секціях і т. д. Це призводить до застою в житті громадської організації. Активна молодь, яка приходить у спеціальність, не хоче миритися з такою ситуацією і намагається її змінити. Це ще одна причина утворення альтернативних асоціацій.
Гучні заяви деяких керівників вузькопрофільних асоціацій про наміри побудувати лікарське самоврядування в окремо взятій спеціальності - це банальне невігластво, за яким криється бажання зберегти насиджене місце, щоб "царювати вічно".
- Хто повинен проводити атестацію лікарів і присвоювати категорію: МОЗ чи профільні асоціації ?
В.З. -Питання дуже слушне. Щоп'ять років лікар повинен проходити переатестацію. Як це відбувається? Після закінчення курсів підвищення кваліфікації він отримує свідоцтво і подає документи до обласного управління охорони здоров'я. Оскільки до складу атестаційної комісії не можуть входити представники всіх спеціальностей, рішення ухвалюють чиновники управління - тож уся атестація зводиться до формального перегляду документів. За такої системи ніхто не відповідає ні за якість перепідготовки лікаря, ні за те, чи відповідає його фаховий рівень присудженій категорії.
Переконаний: цю функцію давно слід передати професійним асоціаціям, які мають змогу атестувати лікаря не формально, не лише на підставі поданих документів, а фахово. До того ж вони нестимуть відповідальність за якість і рівень перепідготовки колеги по цеху.
Це зробити нескладно - достатньо наказу МОЗ України.
М.А. - Безумовно, це повинна робити незалежна від матеріальних, адміністративних, політичних та інших чинників комісія. До її складу слід включити авторитетних членів асоціації, представників МОЗ чи обласних управлінь охорони здоров'я. Хто краще за колег може знати кваліфікацію лікаря, його теоретичну підготовку і практичні вміння, ставлення до хворих, співробітників тощо?
Ми неодноразово пропонували передати Асоціації інфекціоністів України право проводити атестацію лікарів-інфекціоністів. На жаль, цього не сталося. В Україні створено Федерацію лікарських асоціацій і товариств, однак і вона не домоглася такого права.
В.Н. -Атестація лікарів-спеціалістів проводиться згідно з наказом МОЗ України (№359 від 19.12.1997), який в наступні роки було доповнено численними змінами.
Атестація на присвоєння (підтвердження) кваліфікаційних категорій проводиться комісіями, що створюються при МОЗ України (Центральна атестаційна комісія), а також МОЗ АР Крим, управліннях охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій, санітарно-епідеміологічних станціях АР Крим, областей, міст Києва та Севастополя, центральних СЕС на водному та залізничному транспорті. До складу атестаційної комісії входять: керівники, головні спеціалісти МОЗ, обласних управлінь охорони здоров'я, представники профспілкових органів, асоціацій лікарів, керівники закладів охорони здоров'я тощо.
О.М. -Таке поняття, як "лікарська категорія", характерне лише для тих країн, де системою охорони здоров'я управляє виключно держава. За таких умов лікар - найманий її працівник, у наших реаліях - бюджетник.
У розвинених країнах лікар - це вільна професія. Роботодавець чи заклад охорони здоров'я підписує з ним індивідуальний контракт. Розмір винагороди залежить виключно від професійних здобутків лікаря та стажу роботи за спеціальністю.
Я б запропонував МОЗ, не чекаючи ухвалення закону про лікарське самоврядування, забезпечити представникам асоціацій, Лікарського товариства та управлінь охорони здоров'я паритетну участь в атестаційних комісіях. Загальнозрозумілим є те, що жоден чиновник міністерства чи обласного управління не знає краще від колег по цеху, хто з лікарів є кращим у своїй спеціальності.
- Як це вирішувати, коли асоціацій одного профілю кілька?
В.З. -Нескладно, зважаючи на те, що кожна з однопрофільних асоціацій, по-перше, має свою галузь вузькоспеціалізованих знань. По-друге, всі вони підпорядковуються головній асоціації даної спеціальності.
М.А. -Переконаний, що не може бути кілька асоціацій одного профілю. Це неприпустимо, тому слід провести перереєстрацію і визнати легітимність лише однієї.
О.М. -Щоб уникнути можливих конфліктів між асоціаціями, потрібен громадський арбітр, наприклад, Лікарське товариство. Адже об'єктивно визначити, яка з асоціацій є кращою, коли в одній з них головує директор академічного інституту чи головний позаштатний спеціаліст МОЗ, неможливо, бо наперед відомо, хто переможе у "перетягуванні каната". Тут повинен зіграти ключову роль Етичний кодекс лікаря України (2009), дотримання положень якого забезпечить паритетну участь професіоналів з різних організацій і допоможе уникати "конфлікту інтересів".
Проект закону України "Про лікарське самоврядування" вже тричі подавався до Верховної Ради, але його розгляд "успішно" заблокували представники деяких вузькопрофільних асоціацій, які абсолютно не розуміють значення важливості свободи професії лікаря. Ухвалення закону дасть можливість забезпечити участь справжніх, а не "кишенькових" асоціацій у процесі проведення не лише атестації та присвоєння категорії, а й усієї безперервної післядипломної освіти.
- Хто може позбавити лікаря права на практику, якщо він неодноразово припускався помилок у роботі, виявляв неповагу до пацієнтів, нехтував правилами деонтології?
В.З. -Актуальне і складне запитання. Коли лікар дає клятву Гіппократа, він бере на себе зобов'язання використовувати всі свої знання на те, щоб грамотно надати пацієнту медичну допомогу, практикувати з повною відповідальністю за свої дії. Водночас, якщо суспільство покладе всю відповідальність за результат лікування лише на лікаря, то хто ж рятуватиме хворих? Який хірург наважиться оперувати, не будучи впевненим у стовідсотковому успіху, коли за спиною в нього стоятиме прокурор? Операція - завжди ризик.
Слід розрізняти, коли заподіяння шкоди здоров'ю пацієнта, або навіть його смерть, були наслідком лікарської помилки, а коли це сталося через неналежне виконання професійних обов'язків, ненадання своєчасної медичної допомоги хворому чи навіть злий умисел.
З повною відповідальністю можу сказати, що у світі немає жодної держави, де б лікарі не припускалися помилок. Незалежно від тяжкості наслідків, лікарська помилка є не кримінально-правовою проблемою, а суто медичною.Що ж до правил деонтології, на жаль, Етичний кодекс лікаря України має лише рекомендаційний характер. У законодавстві немає норм, які б передбачали позбавлення права займатися лікарською практикою за неетичну поведінку. Вважаю, що атестаційні комісії мають ураховувати ці питання під час присвоєння лікарю наступної категорії.
М.А. -Позбавити лікаря права займатися професійною діяльністю, якщо він неодноразово припускався помилок у роботі, виявляв неповагу до пацієнтів, нехтував нормами деонтології, на мою думку, має право відповідна комісія при МОЗ, до складу якої обов'язково повинні входити представники профільної асоціації.
Асоціація може визначити рівень некомпетентності лікаря, рекомендувати йому підвищити кваліфікацію на передатестаційних курсах або іншим шляхом, виправити (якщо це можливо) допущені помилки. Якщо ж він знехтує цими рекомендаціями, асоціація може подати клопотання про позбавлення лікаря права на практику.
В.Н. -Кримінальний кодекс містить понад 15 статей, за якими медичний працівник може бути притягнутий до відповідальності. Це стосується: неналежного виконання обов'язків (у тому числі випадки, що призвели до зараження пацієнта ВІЛ) та повного їх невиконання, недотримання конфіденційності інформації, незаконної лікарської діяльності (включаючи незаконне проведення абортів), порушення прав і свобод пацієнтів, а також незаконного обігу наркотичних засобів.
Настання цивільно-правової відповідальності пов'язане із заподіянням шкоди здоров'ю пацієнта. Відповідальність передусім лежить на лікувально-профілактичному закладі, де працює лікар.
Випадки кримінального переслідування лікарів досить нечасті, а кількість цивільних позовів стрімко збільшується, при цьому заподіяний збиток може сягати десятків тисяч гривень. Вже зафіксовано випадки сутяжництва, коли пацієнт спеціально звертається по медичну допомогу (найчастіше - стоматологічну), щоб потім у суді вимагати відшкодування збитків.
Основний спосіб превентивного захисту лікаря - сумлінне виконання обов'язків, а також ретельне документування всіх своїх дій, призначень і контактів із пацієнтом. Щоб оцінити, чи правильно діяв лікар у тому чи іншому випадку, необхідно мати, по-перше, стандарт для порівняння - але в Україні немає медичних стандартів, обов'язкових для виконання. По-друге, потрібен незалежний експертний орган. На жаль, судово-медична експертиза не завжди відповідає цій вимозі. Тому на практиці трапляється, що, навіть коли лікар чинив правильно, його можуть визнати винним. Або ж виправдати навіть тоді, коли він припустився серйозної помилки.
Проблеми неякісної медичної допомоги, звинувачення у порушенні професійних обов'язків накопичуватимуться, бо лікарі не мають такого рівня професійної самосвідомості й гордості, який би формував принципове ставлення до випадкових людей у медицині і спонукав би до безкомпромісного звільнення від них.
О.М. - Сьогодні це в компетенції МОЗ та судових органів.
Я би вже зараз запропонував усім вузькопрофільним асоціаціям і закладам охорони здоров'я публічно стати підписантами Етичного кодексу лікаря України, делегувати до етичної комісії Лікарського товариства своїх представників і спробувати дотримуватися його положень. Це могло б стати фундаментом для розбудови справжньої біоетичної охорони здоров'я в Україні.
- Яка роль асоціацій у реформуванні медицини? Це - пасивні виконавці рішень держчиновників, ініціатори нововведень чи експерти, здатні проаналізувати стан справ і підказати вихід із критичних ситуацій?
В.З. -Лікарські асоціації МОЗ залучає до розробки та вдосконалення нормативної документації, стандартів, протоколів лікування. Тобто їхня діяльність більше орієнтована на якість медичного обслуговування, а не на організацію та розвиток галузі.
Асоціаціям під силу виконувати функції експертів, які фахово можуть проаналізувати стан справ і підказати керівникам охорони здоров'я, як треба діяти в тій чи іншій ситуації.
Тільки за умов усвідомлення відповідальності асоціації перед колегами та пацієнтами може процвітати принцип професійної честі.
М.А. -Асоціація інфекціоністів України вже надіслала п'ять звернень до очільників нашої держави, проте лише невелика частина наших пропозицій була почута і врахована.
На наше тверде переконання, назріла нагальна потреба створити "Загальнонаціональну програму боротьби з інфекційними хворобами", внести істотні зміни й доповнення до Закону України "Про боротьбу з інфекційними хворобами", щоб привести його у відповідність до вимог сучасної медицини та світового досвіду. Необхідно створити Національний центр контролю за інфекційною та паразитарною захворюваністю, наділивши його серйозними автономними повноваженнями. Діяльність такого центру повинна поширюватися на всі соціально небезпечні хвороби, а не обмежуватися лише боротьбою з ВІЛ/СНІД та туберкульозом.
Неповна реєстрація поширених інфекційних і паразитарних хвороб занижує реальні показники захворюваності, що створює ілюзію епідемічного благополуччя. Не один рік асоціація просила запровадити реєстрацію гепатиту С, але марно. Офіційний облік почався лише 2003 року - і то лише гострої форми. Хронічну ж, частота якої більша в кілька разів, не брали до уваги аж до 2010 року. Вибіркові дослідження в Києві та інших містах показали, що в деяких неінфекційних стаціонарах майже 26% хронічних хворих є носіями вірусів гепатиту В або С.
Державної програми боротьби з вірусними гепатитами досі не створено, хоча це давно вже треба зробити. Необхідно забезпечити фінансування хоча б соціально вразливих пацієнтів, якщо держава хоче загальмувати епідемічний процес і зменшити кількість хворих на цироз та первинний рак печінки, викликаних вірусними гепатитами. Потребують державної підтримки й регіональні програми "Антигепатит".
У більшості міст незадовільною залишається матеріальна база інфекційних лікарень - низький показник боксованості стаціонарів, наявні бокси не гарантують безпеки ні пацієнтам, ні медичному персоналу, захисні костюми й респіратори застаріли, працювати в них дуже тяжко.
Ми окреслили тільки деякі проблеми, вирішення яких ініціює Асоціація інфекціоністів України.
В.Н. -Метою створення та діяльності асоціацій є об'єднання зусиль її членів у сприянні розвитку діагностики та надання медичної допомоги в Україні.
Асоціації поширюють інформацію щодо спеціалізованої медичної допомоги, сприяють проведенню наукових досліджень, упроваджують методи і технології лікування відповідно до принципів доказової медицини. Вони також дбають про те, аби лікарі дотримувалися правил професійної етики.
О.М. -За роки незалежності нашої держави влада неодноразово робила спроби реформувати медицину. Але це ніяк їй не вдається, ситуація в галузі погіршується. Переконаний, серед причин, які гальмують реформу, - відсторонення від процесу професіоналів, які працюють у галузі, а також відсутність дієвого лікарського самоврядування.
Тільки змінивши систему управління галуззю з існуючої командно-адміністративної на європейську громадсько-адміністративну, ми зможемо відновити довіру до реформи не лише медиків, а й суспільства загалом. Надавши лікареві професійну свободу, ми гарантуватимемо кращу систему охорони здоров'я, якість та безпеку медицини як для наших громадян, так і для лікарів. Переконаний, що майбутнє нашої професії саме за дієвим лікарським самоврядуванням.