Щоб забезпечити якісною медичною допомогою українців, на охорону здоров’я необхідно витрачати щонайменше 5% ВВП щороку. Однак за всі роки незалежності ця цифра рідко перевищувала 3%.
У 2022 році бюджет Програми медичних гарантій становитиме 157,5 млрд грн, що на 31 млрд грн більше, ніж нинішнього року. Однак цієї суми все одно недостатньо. Сфера медицини була і є катастрофічно недофінансованою. І ресурсів для істотного збільшення фінансування у фіскальному просторі найближчим часом не очікується. Тому дискусії про їх пошук час від часу активізуються. Одним із таких ресурсів дехто бачить впровадження співоплат за медичні послуги, що начебто допоможе вивести з тіні неформальні платежі. Адже тіньовий сегмент у галузі становить майже стільки ж, скільки всі кошти, які нині виділяються на охорону здоров’я.
Уже пів року в Комітеті ВР з питань здоров’я нації, меддопомоги та медстрахування збирається робоча група, яка має напрацювати два законопроєкти — про загальнообов’язкове медстрахування та впровадження співоплат. На жаль, співоплата у пропонованому форматі, за словами експертів, працюватиме на приватні заклади, а не на виведення з тіні неформальних платежів, і передбачається вона не тільки за поліпшені або додаткові послуги, а й за базові.
Тим часом, ухваливши Закон «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», відомий як закон про медичну реформу, його частину про впровадження співоплат у 2017 році Верховна Рада відхилила. Автором проваленої тоді ініціативи був Павло Ковтонюк, на той час — перший заступник міністра охорони здоров’я, а нині — співзасновник Українського центру охорони здоров’я (UHC). Сьогодні, за його словами, він радий, що так сталося. Механізм був недопрацьований, а країна до такого кроку — неготовою. Чи готова тепер?
Наразі тема співоплат, на думку Ковтонюка, обговорюється з інфантильними, нереалістичними очікуваннями. Зокрема приватні й державні заклади вважають, що їх запровадження буде для них якимось подарунком у вигляді легалізації доходів від пацієнтів, які вони мають тепер. Тобто співоплата розглядається як своєрідна субсидія від держави, коли величезну частину свого бюджету заклади отримають від пацієнтів, і ще й НСЗУ заплатить тариф.
«Необхідно домовитися, як це має бути, навіщо це потрібно, як це зробити, — вважає Павло Ковтонюк. — І переконатися, що коли ми це зробимо, то стане краще, а не гірше».
Навіщо?
Що таке співоплати; якими вони можуть бути; чи реалістичні очікування від їх впровадження; як це вплине на тіньовий сектор системи охорони здоров’я, та що зміниться в якості надання медичних послуг пацієнтам? UHC на основі міжнародних практик запровадження цього механізму розробив і недавно презентував аналітичний бриф «Співоплата за медичні послуги: міжнародні підходи та опції для України».
Від різних людей можна почути різні мотиви, чому потрібні співоплати. Зазвичай такі:
- Бюджет ПМГ/лікарень недостатній, потрібно залучити гроші з людей.
- Зацікавити приватний сектор працювати з НСЗУ.
- Легалізувати неформальні платежі.
- Зменшити катастрофічні витрати на бідних.
- Отримати моральну сатисфакцію за несправедливість.
- Імітувати «страхову медицину».
- Зменшити надмірне споживання послуг та ліків.
Досвід 24 країн Європи, проаналізований ВООЗ у дослідженні «Чи можуть люди платити за охорону здоров’я» (2019), свідчить, що співоплати в цих країнах впроваджували переважно для зменшення надмірного споживання послуг та ліків. Але навіть упроваджені з цією метою співоплати спрацювали не так, як очікувалося. Люди почали відмовлятись як від непотрібних, так і від потрібних медичних послуг.
Понад те, з’ясувалося, що співоплати не залучають у систему кошти й не рятують від проблеми їх нестачі. Впровадження співоплат потребує адміністрування, створює додатковий бар’єр для бідних людей, і треба впроваджувати додатковий механізм перестраховки цих витрат для бідних. Зазвичай бідних завжди вилучають — або за них хтось платить, або їм надається пільга, і вони в цьому участі не беруть. Таким чином, співоплати непогано працюють тільки там, де йдеться про невеликі фіксовані суми, а не якісь відсотки.
Тобто міжнародний досвід переважно свідчить не на користь співоплат. Однак в Україні є ще один вимір. Від Західної Європи наша країна дуже відрізняється тим, що є величезний сегмент, де люди розраховуються з лікарнями безпосередньо. На думку Павла Ковтонюка, цей сегмент можна регулювати з допомогою співоплат, додаткових оплат, платних послуг. Однак не можна звалювати все докупи, потрібно розрізняти види співоплат. І чітко визначити, яку саме ми хочемо.
Моделі: можливості і ризики
Згідно з аналітичним брифом, під визначення співоплат підпадають такі види:
- Власне співоплата за визначенням, яким користуються в Західній Європі. Коли людина ділить тариф з НСЗУ, виплачуючи його частину.
При цьому, по-перше, дуже важливо знати, що це — частина тарифу. Тобто верхню межу вже встановлено Програмою медичних гарантій. І тому фантазії, що хтось щось сам собі встановить, є безпідставними.
По-друге, такі співоплати — обов’язкові. А сьогодні співоплата в Україні законодавчо не передбачена. Закон про держфінгарантії каже, що тариф повністю оплачується НСЗУ.
Тож, щоб упровадити співоплату в такому вигляді, потрібно змінювати кілька законів. Крім того, це створює конфлікт із Конституцією, в якій ідеться про безоплатну медичну допомогу. Співоплатами ж людей примушують за неї платити.
Тим часом, згідно з аналітикою UHC, тільки для 7% родин одноразова співоплата на суму 5 тис. грн не буде обтяжливою. Співоплата на суму 10 тис. грн буде обтяжливою для 99% сімей. Співоплата на суму понад 10 тис. грн буде доступною лише для трохи більш ніж 6% родин.
По-третє, мета таких співоплат незрозуміла.
2–3. Додаткова оплата, коли людина платить понад тариф НСЗУ. Така оплата буває двох видів: за статус (якщо пацієнт бажає звернутися до якихось конкретних лікарні або лікаря) і за додаткові послуги, які пропонуються до основних, що покриваються тарифом (наприклад, палата з поліпшеними умовами, покращений протез або якась інновація).
Головне правило тут — добровільність. Якщо людина не хоче платити, то все одно має право отримати звичайну послугу від НСЗУ.
Щоб зрозуміти, як це працює, досить подивитися на програму «Доступні ліки». Можна безоплатно отримати гарантований препарат — найдешевший генерик, а можна доплатити різницю за дорожчий аналог цього препарату. Але уряд встановлює верхню межу, до якої цю додаткову оплату можна підвищувати.
Розмір обох цих послуг визначає надавач. Однак уряд має встановлювати певні обмеження.
Такі співоплати впроваджувати можна, проте на певні види, певні послуги і за певних умов.
Оплата за статус, на думку аналітика, — поганий варіант. Це коли приватні заклади або лікарні з особливим статусом (наприклад, НАМНУ) кажуть, що вони кращі, й вимагають для себе можливість узяти понад. Очікування тут неадекватні. І перелік таких закладів з особливим статусом негайно почне непропорційно зростати.
Ще одна проблема — економічно обґрунтовані тарифи. В це поняття кожен заклад вкладає свій сенс. Насправді ж будь-який тариф економічно обґрунтований, якщо є заклади, котрі можуть легально надати послугу згідно з цим тарифом і при цьому повністю дотримуватися вимог специфікації для цієї послуги.
Прийнятний варіант — доплата за додаткові, супутні послуги. Тут важливо чітко визначити межу, де закінчується гарантія НСЗУ. Все, що за межами, — регулювати м’яко. Інакше це буде нецікаво закладам.
Однак політика співоплат не повинна зробити гірше. Якщо люди, котрі не можуть платити, муситимуть це робити, їхні сімейні бюджети не витримають. Витрати на медпослуги, що перевищують чверть сімейного бюджету, — катастрофічні. 80% українських домогосподарств ризикують потрапити в те, що називається успадкованою бідністю.
Тому тут не має бути надмірних очікувань.
- Платні послуги пацієнт може замовити окремо, без будь-якої прив’язки до тарифів НСЗУ. Наприклад, масаж профілактичний.
Розмір оплати встановлює надавач. Законодавство це передбачає, але наразі зазначену сферу врегульовано погано. Такі платні послуги, на думку аналітика, потрібно розвивати в комунальних закладах охорони здоров’я. Тому необхідно лібералізувати цю сферу, яка дуже зарегульована. Перелік платних послуг у постанові Кабміну №1138 потрібно оновити або скасувати зовсім. НСЗУ тут має говорити лише про те, де поле державних гарантій, а де — свободи.
Реалії та висновки
Неформальні платежі становлять понад 100 млрд грн на рік, і майже 50 млрд грн із них — неформальна плата лікареві за послугу. Це шалений масштаб, який уже є частиною економіки. Ситуацію погіршує система преференцій для окремих лікарень, успадкована від радянської системи. Існування лікарень із особливим статусом (національні високоспеціалізовані лікарні) або паралельних систем охорони здоров’я (таких як мережі лікарень ДУС, НАМНУ, МВС, виконавчої служби тощо) дозволяє цим закладам отримувати великі субсидії з бюджету і заробляти на потоці неформальних або квазіформальних платежів.
Чи можна цю реальність, у якій ми живемо, замінити якимось механізмом або співоплатою?
Чернетки, що їх напрацьовує профільний комітет, не надихають. Не надихає й презентація дослідження на тему спроможності і бажання населення платити, яку на останньому засіданні презентував Інститут майбутнього.
Опитано було 1200 респондентів з усієї України. Однак формулювання запитань дивні і складні для розуміння, коли не сказати — маніпулятивні. Чим, наприклад, мають керуватися люди, оцінюючи на прохання дослідників принципи управління державними або приватними медзакладами? Якщо людина не має досвіду отримання медпослуги у приватному закладі (а%, за даними дослідження, постійно його мають лише 18%, періодично — 24), то її відповідь — не більш ніж власна фантазія, побудована на впевненості в тому, що у приватному має бути краще. Незрозуміла з дослідження кореляція між рівнем доходу та готовністю людей платити. А з готовності людей відвідувати і оплачувати послуги приватних клінік не виокремлено стоматологію. При тому, що державної стоматології в нас майже не залишилось. А там, де залишилася, її якість переважно лякає, а послуги також небезоплатні. Після такого можна більше нічого не казати. Але дослідники роблять заявку, що готові доєднатися до напрацювання механізмів і мають власні розробки. Якщо механізми будуються на таких дослідженнях, то чи варто дивуватися потім, що вони не працюють?
Співоплати у вигляді додаткових або платних послуг можуть бути, вважає Павло Ковтонюк. Але це не панацея. На жаль, низька спроможність органів державної влади регулювати будь-які відносини примушує сумніватися, що це може бути реалізовано в ідеальній моделі. І тоді питання: чи є можливість зараз формувати політику, яка б зробила впровадження співоплат як мінімум безпечним для населення?
Тому рекомендації — зняти рожеві окуляри і не замінювати популізмом те, що потрібно робити. А саме:
- поступово збільшувати фінансування ПМГ з бюджету;
- посилювати спроможність НСЗУ;
- розробити систему пріоритетів у ПМГ, спрямувати туди більше коштів, щоб встановити конкурентні тарифи;
- проводити оптимізацію мережі комунальних та державних закладів охорони здоров’я, щоб вона відбивала реальну потребу населення в публічних медичних послугах;
- перевести на єдині правила, в єдиний простір усі заклади, зокрема заклади МОЗ, НАМНУ, ДУС та відомчої медицини;
- ліквідувати паралельні системи охорони здоров’я, що утримуються за рахунок державного бюджету;
- встановити єдині правила та прозорий розподіл капітальних видатків із національного бюджету для надавачів ПМГ усіх форм власності;
- скасувати норму про оплату комунальних послуг для державних та комунальних медичних закладів за рахунок державного і місцевого бюджетів;
- вирішити питання доступу приватних надавачів до ліків і медичних виробів, що закуповуються державою централізовано;
- розвивати платні послуги.
І тоді, можливо, впровадження співоплат не знадобиться.
Усі статті Алли Котляр читайте тут.