Представляючи нову голову служби Наталію Гусак у листопаді минулого року, міністр охорони здоров’я Віктор Ляшко окреслив три її головні завдання на 2022 рік — стабілізація Програми медичних гарантій (ПМГ), стабілізація самої інституції та підвищення зарплат медперсоналу.
Але чи може служба, протягом кількох років укомплектована лише на 30%, виконувати покладені на неї реформою охорони здоров’я обов’язки в повному обсязі та якісно? Не лише щодо контрактування та обрахунків. Хоча й це зараз часто вдається надзусиллями і роботою без вихідних. А й щодо розвитку ЕСОЗ і захисту прав пацієнтів, на скарги яких зараз НСЗУ часто просто фізично не в змозі реагувати. Чи вирішить це питання добір співробітників при збереженні попереднього фонду оплати праці?
Чи покращить якість медичних послуг встановлення базового рівня зарплат медперсоналу? Поки що таке рішення виглядає конфліктним, недостатньо законодавчо внормованим і таким, яке не можна виконати, не порушивши архітектури реформи.
Ситуація з підвищенням зарплат медикам у чомусь нагадує ситуацію з реформою поліції. Зарплату підняли всім, але працювати краще стала лише патрульна поліція. Крім зарплат, на початку було відчуття, що там змінилася система відбору, підготовки, а також базовий фундамент цінностей. На жаль, ефект тривав недовго. Та й зарплат знову не вистачає.
Чи не призведе підвищення зарплат медперсоналу до того, що лікарні почнуть виплачувати їх за рахунок ліків для пацієнтів? Деяким лікарням для цього вчергове буде виділено перехідне фінансування. Але чи сприятиме це серйозній оптимізації медзакладів і покращенню якості медичних послуг для пацієнта? Чи не перетворюється НСЗУ при цьому на чисто технічний орган, по суті, на «бухгалтерію при МОЗ», якій що скажуть, те й робитиме? Яких змін нам — пацієнтам, лікарям, лікарням та їхнім засновникам — варто очікувати найближчим часом? Про це ZN.UA говорило з головою НСЗУ Наталією Гусак.
Стабілізація
— Наталіє Борисівно, наприкінці грудня минулого року ви зазначали в інтерв’ю, що основне завдання січня — укласти всі договори з надавачами медпослуг. 80% із них — до 15 січня. А далі мали піти перші виплати. У січні ж Національна служба здоров’я України повинна була оплатити пріоритетні послуги за грудень.
Наскільки я розумію, цей план провалено. У січні договорів не було. Коли заплатите лікарням?
— Я не говорила б, що контрактування провалено. Це необ’єктивно. Постанову з Порядком реалізації Програми медичних гарантій (ПМГ) на 2022 рік було опубліковано 12 січня. Відповідно до неї 13 січня НСЗУ вивісила оголошення щодо контрактування до 26 січня.
Перед контрактуванням-2022, наприкінці 2021 року, ми тестили новий механізм. Надавачі могли подавати свої пропозиції. А ми, ще до прийняття постанови, — перевірити їхню відповідність вимогам. Коли постанова набула чинності, ми за скороченою формою почали приймати пропозиції і розглядати надавачів медичних послуг на контрактування-2022.
Хочу наголосити, в два попередні роки контрактування відбувалося з 1 квітня. 2022-го НСЗУ вперше контрактує надавачів на повний рік. Тобто вони зможуть використовувати нову ПМГ уже з січня, а не з квітня, як раніше. З новими тарифами. Це дає можливість збільшувати їхні бюджети.
Ми укладаємо контракти з більш як трьома тисячами надавачів послуг. І на 26 січня уже мали не просто укладені контракти з надавачами первинної і спеціалізованої медичної допомоги. З 21 січня за новими договорами пішли перші оплати. У січні було укладено близько 50% договорів. На 9 лютого — вже майже 90% договорів, підписаних обома сторонами. Враховуючи спеціалізовану допомогу. Залишилося близько 10% надавачів спеціалізованої меддопомоги, яким ми підготували договори, але з їхньої сторони вимоги виконано не до кінця. Як тільки наші вимоги будуть підтверджені, ми готові одразу відправляти договори.
По оплатах. Цього року ми вперше повністю оплатили первинній медичній допомозі у місяць укладання договору. Більшу частину первинної медичної допомоги оплачено вже за лютий. Звіти екстренки — за січень і лютий. Спеціалізовану медичну допомогу на січень-лютий ми охопили вже на п’ять мільярдів гривень.
Я оцінюю завдання як виконане. Якби постанову було ухвалено в перших числах січня, то 90% договорів у нас було б не на початку лютого, а наприкінці січня. Впродовж місяця служба працювала без вихідних. І в суботу, і в неділю ми офіційно виходили на роботу, аби безперебійно видавати договори надавачам меддопомоги, формувати звіти й оплачувати їх відповідно до чинних договорів.
— Але у січні, коли договорів не було і, відповідно, за спеціалізовану медичну допомогу за пріоритетними пакетами за січень ще не заплатили, логічно, що лікарні брали гроші у пацієнтів. Бо від НСЗУ їх не було. Згодом лікарні ці гроші отримають. Але хто їх поверне пацієнтам? Що, наприклад, робити з тими пацієнтами, у яких грошей не було? Чи берете на себе відповідальність за інвалідизацію або навіть смерть? Такі випадки, коли пацієнти були змушені відмовитися від платної допомоги і наслідки були сумними, на жаль, теж є. Відзначу, що таке трапилося вперше.
— Давайте зійдемося на тому, що це окремі випадки. Ми про них знаємо, зокрема й зі скарг від пацієнтів. Але я не узагальнювала б, тому що в останніх числах грудня (це можна перевірити за дашбордами) всі наші надавачі отримали повний розрахунок з підвищуючим коефіцієнтом за грудень. Уперше ми фактично проплатили медичним закладам найбільшу суму за весь 2021 рік, розуміючи, що зазвичай початок січня є напруженим. У січні всім надавачам, законтрактованим на пріоритетні послуги у 2021 році, проплатили за грудень. Тобто вони мали кошти. І це давало можливість не тільки забезпечити необхідний пул лікарських засобів, а й безперебійно авансувати зарплату працівникам у січні.
Крім того, всі надавачі знали (це прописано постановою): всі розрахунки, які братимуться в січні на проплати, розпочинаються від даних, внесених до Електронної системи охорони здоров’я із 1 січня 2022 року.
Здебільшого одержувачі бюджетних коштів починають їх отримувати в другій половині січня. І це чиста маніпуляція — брати оплату з пацієнтів, на 100% знаючи, що за договорами послуги буде проплачено.
Окремі ситуації, про які ви кажете, пов’язані з тим, що керівники деяких закладів за весь цей час так і не навчилися управляти фінансовими ресурсами, і їм легше перекладати відповідальність на якусь третю сторону.
НСЗУ такі випадки аналізує . До нас надходять скарги. Цього року переорієнтовуємо роботу з ними, створюємо нові алгоритми. Щоб забезпечити права пацієнтів на безкоштовне лікування і щоб надавачі послуг розуміли: договір, який ми укладаємо, має бути на користь пацієнту.
— Однією з важливих стратегічних цілей ви називали запуск усіх технічних процесів НСЗУ, зокрема щодо розробки внутрішніх інформаційних систем. Не секрет, що Національна служба сильно недоукомплектована. І це проблема. Якщо в світі подібні інституції мають фінансування 1–3% від суми бюджету, розпорядниками якого є, то НСЗУ — менш як 0,3%.
Між тим це унікальна структура, в якій усе зав’язано на діджиталізації. Айтішники, аналітики, розробники — фахівці дорогі. Вже сьогодні видно проблеми несвоєчасного укладання договорів, виставлення рахунків, помилки у рахунках, збої в роботі електронної системи. Це говорить про те, що або людей не вистачає, або вони мають низькі професійні якості. Як збираєтеся вирішувати це питання?
— Щодо несвоєчасності укладання договорів. Ми діємо відповідно до поставленого і доведеного до нас плану Міністерства охорони здоров’я. Наразі в рамках відповідальності саме НСЗУ свої зобов’язання в частині укладання договорів ми виконуємо. Є друга сторона — надавач медичних послуг. І якщо він з тих чи інших причин не догледів, не має відповідних компетенцій, щось пішло не так у частині прийняття своєчасних рішень — ще не підписав з нами договору, то це точно не залежить від скоординованості дій і процесів НСЗУ.
Тепер щодо процесів. Так, ви добре обізнані у тому, що подібні до НСЗУ організації в світі мають значно більше фінансування, відповідно до тих фінансових ресурсів, якими розпоряджаються. У приватних розмовах ми з вами можемо говорити про те, що НСЗУ має якусь свою унікальність. Але в рамках чинного нормативно-правового поля вона є органом виконавчої державної влади. І вся її діяльність, як і будь-яких інших органів держвлади, регламентується згідно з чинним законодавством, у тому числі фінансування. Немає винятків, які говорили б про те, що той чи інший орган може фінансуватися у відсотках до коштів, якими розпоряджається.
(Для порівняння: зарплати фахівців у ДП «Електронне здоров’я» МОЗ, яке є адміністратором центральної бази, — 2–3,5 тисячі доларів. Фінансування здійснюється за рахунок коштів від НСЗУ. — А.К.)
Так, справді, НСЗУ, як і в попередні роки, укомплектована на 30%. Безумовно, за два місяці, які працюю, я бачу, що це позначається на певних показниках роботи і на ефективності здійснення тих чи інших процесів. Я поставила собі за мету за перший квартал цього року добрати людей. Зараз проговорюємо це з кожним департаментом окремо. Вийшли на цифру +110 людей. Більшу частину з них набиратимуть у департаменти, які мають стосунок саме до інформатизації процесів, підтримки електронної системи охорони здоров’я (ЕСОЗ). Частина людей добиратимуться на процес моніторингу. Налагодження ефективної системи моніторингу — один із наших пріоритетів 2022 року.
Щодо низької професійної якості співробітників, то люди працюють відповідно до тих процесів, які є в їхніх посадових інструкціях. І на сьогодні я не бачу, щоб вони мали низькі професійні здатності. Але так само треба зізнатися, що у зв’язку з добором людей фонд оплати праці, доведений нам паспортом бюджетної програми, розподілятиметься на більшу кількість співробітників. Тож у цій частині маємо ризик.
За січень мною створено робочу групу з різних структурних підрозділів, яка вже напрацювала нове положення про встановлення надбавок і преміювання. Ми по-іншому будемо розглядати всі процеси і мотивувати кадрові ресурси в НСЗУ, аби мати можливість добрати згадану кількість людей і разом із тим у жодному процесі не втрачати якість через можливе зменшення тієї оплати праці, що існувала впродовж останніх двох років.
Впевнена, що служба із цим викликом впорається. Хоча це справді буде викликом. Адже збільшення кількості людей — це не лише про мотивацію і зарплату. Це і про те, щоб ці люди швидко рухалися з нами на одній хвилі, зрозуміли процеси і досягнули необхідного службі рівня знань і навичок. Часу на розкачку немає. Мета — за перший квартал добрати людей, за другий — дуже швидко їх навчити всіх процесів через внутрішній інститут наставництва.
— Я правильно розумію, що додаткових джерел фінансування для нових людей немає? Грубо кажучи, ви просто заберете у тих, хто добре працює, і віддасте частину новим працівникам?
— Додаткових ресурсів немає. Згідно з паспортом бюджетної програми щодо оплати праці НСЗУ, фінансового ресурсу більш ніж достатньо. Проаналізуйте відкриті джерела. Ми всі держслужбовці і декларуємо свої доходи, отримані в НСЗУ.
З тих чи інших об’єктивних або суб’єктивних причин люди не добиралися. Наприклад, торік такі намагання були, але ковідна хвиля і не дуже формалізована процедура під час пандемії плюс необхідність скласти екзамен на знання української мови це пригальмували. Але намагання були завжди. І фінансового ресурсу, який є на фонд оплати праці, достатньо. Навіть після додаткового набору люди отримуватимуть зарплати більші, ніж в інших службах.
Однак маю відзначити: не всі цінні кадри мотивуються виключно оплатою праці. Я працюю два місяці і бачу, що люди, дуже непогано вмотивовані зарплатою, йдуть. Або за сімейними обставинами, або тому, що отримали кращі пропозиції, або просто через якесь внутрішнє вигорання, коли потрібно змінити рід діяльності. Тож коли маніпулятивно кажуть, що люди вмотивовані лише зарплатою, і якщо не буде її відповідного рівня, то вони підуть зі служби, це не завжди так. Для зміни роботи є різні причини.
Водночас є велика кількість людей, які працюють із першого дня створення НСЗУ. У них достатньо нематеріальної мотивації, і іноді вона переважає матеріальну. Це мене радує найбільше.
За два місяці роботи мене вже не раз запитували про зарплати. Чомусь я не чую таких запитань по інших службах. Мені здається, на загал складається враження, що ми тут вмотивовані виключно доходами. Повірте, для більшої частини із 300 працівників це не так.
— Звичайно, зарплата не єдина мотивація. Але ви говорили про розвиток моніторингу. Це напрям із високими корупційними ризиками. Які є запобіжники, щоб нівелювати ці ризики, і які зарплати плануєте платити людям, щоб це не призвело, скажімо так, до створення ще однієї «податкової»?
— Коли мене запитують про корупційні ризики в держслужбі і чомусь виділяють унікальність НСЗУ, у мене спрацьовує принцип колегіальності. Я працювала в облдержадміністрації, бачила, як працюють департаменти охорони здоров’я, маю багато знайомих, що працюють в інших службах. Хтось із них отримує нижчу зарплату і має корупційні ризики. Але я знаю цих людей і навіть подумати не можу, що вони при цьому отримують якісь інші, корупційні, доходи. Тому я не хотіла б виділяти в цій частині НСЗУ і казати, що на тлі інших служб ми чимось унікальні.
Для зміцнення системи моніторингу прийде близько 75 людей. Причому вони будуть розташовуватися не в центральному офісі. Ми хочемо, щоб система моніторингу була розгалуженою і щоб люди знаходилися в територіальних підрозділах, ближче до надавачів послуг. Це дасть можливість більш оперативно реагувати на скарги пацієнтів, на визначені в рамках діяльності служби пріоритети щодо моніторингу. Їхня зарплата як держслужбовців буде абсолютно ринковою. Це по-перше.
По-друге. Насправді з погляду наявності корупційних ризиків можна розглядати будь-яку перевірку або моніторинг. Якщо за результатами моніторингу нараховуєш фінансову санкцію у 20 мільйонів гривень, то який відсоток від цих грошей маєш отримати у зарплату, щоб це утримало тебе від корупційних ризиків? Я говорила б тут не про оплату праці, а про те, що людина, яка має виконувати цю роботу, повинна бути захищена, насамперед юридично, в частині формалізації всіх процесів.
Тому моє завдання (і зараз ми це опрацьовуємо) — нарешті описати і юридично закріпити всі процеси так, щоб захистити кожну свою людину від можливого корупційного ризику і від можливих претензій, чому вона діяла так чи інакше при здійсненні моніторингу. Щоб можливості суб’єктивно виписувати висновки не було. Лише виключно відповідно до процесів.
— Є відчуття, що комунікація з пацієнтом дещо провалюється. Її не дуже видно, і пацієнту багато чого незрозуміло. Звичайно, важливо знати, коли і скільки грошей одержала лікарня. Але де пацієнту дізнатись, як він може отримати ту чи іншу послугу?
Є пакет на надання амбулаторних послуг. Відповідно до глави 8 Постанови Кабміну №1440, глобальний бюджет розраховується як добуток кількості послуг на тип послуги і коригувальний коефіцієнт. За КТ, МРТ і радіонуклідну діагностику він найвищий. Коли ви розраховуєте цей глобальний бюджет, то знаєте, в яких закладах є ця апаратура. Наприклад, онкохворим періодично потрібно робити КТ. На якому дашборді НСЗУ пацієнт може побачити, де можна зробити КТ або МРТ? Якою є процедура, щоб він міг отримати таку послугу безкоштовно? 1677 такої інформації не надає.
— Вхідними воротами на амбулаторний рівень чи на спеціалізовану медичну допомогу для будь-якого пацієнта є сімейний лікар, терапевт чи педіатр. Отримавши від них направлення, людина вже розуміє, на які обстеження чи до якого спеціаліста необхідно звернутися далі. Зараз разом із МОЗ і МІСами (медичні інформаційні системи. — А.К.), які також є партнерами НСЗУ в частині формування даних ЕСОЗ, ми плануємо готувати таку інформацію окремо. Це навіть буде не дашборд, а зручні для пацієнта програмні продукти, які дадуть можливість подивитися, які послуги, де саме і в якій частині пацієнт може отримати безкоштовно. Інформація стане дружньою для пацієнта уже цього року.
Дійсно, пацієнти ще не до кінця розуміють, що саме їм гарантує ПМГ. Ми постійно комунікуємо, тому що пацієнт стоїть у центрі як будь-якого пакета медичних послуг, які ми закуповуємо у надавачів, так і ПМГ у цілому. Однак за кількістю скарг, які до нас надходять, за кількістю дзвінків на гарячу лінію бачимо, що є ті чи інші питання, які найбільше хвилюють пацієнтів.
У 2022 році, як я вже зазначала, ми почали перебудовувати всю роботу із системою скарг. Інформація щодо кількості та суті скарг на надавачів медичних послуг невдовзі з’явиться в публічному доступі. Вона буде цікавою як засновникам медичних закладів, так і пацієнтам. На ринку медичних послуг пацієнт має можливість обирати того чи іншого надавача, і йому важливо дізнатися, що про цього надавача думають інші пацієнти.
Водночас кожну скаргу ми опрацьовуватимемо через засновника закладу. Будемо доводити до його відома через систему нашого моніторингу. Інформація щодо скарг надходить до ризик-орієнтованої системи проведення моніторингу НСЗУ. Раніше цього не було.
Також ми повідомлятимемо, наприклад, щодо небезоплатності лікування, це нам дозволяє чинне законодавство. Більш активно працюватимемо з правоохоронними органами. Це важливо, щоб привчити надавачів: НСЗУ працює з пацієнтом і завжди стоїть на захисті його прав. Ми готові рухатися далі в частині моніторингу і до застосування фінансових санкцій до надавачів, якщо відчуємо, що кошти, які перераховує НСЗУ, не йдуть на користь пацієнту.
Ще в нас є дуже проактивні в окремих галузях пацієнтські організації, наприклад, щодо онкології, орфанних захворювань, діабету. Комунікацію з пацієнтами щодо змін системи і готовності реагувати на їхні потреби ми посилюватимемо також через них.
У поїздці до Харкова я відкрила для себе ще один пул зацікавлених осіб, через яких ми почнемо комунікувати більше про ПМГ і права пацієнтів. Хоч як дивно, це голови об’єднаних територіальних громад (ОТГ). У ситуації фінансової безвиході до них звертається чимало пацієнтів. Більша частина громад не мають у власності лікарень, які були б законтрактовані, наприклад, на послуги онкології. Голови ОТГ не до кінця розуміли, за що оплачує НСЗУ, скільки покриває пакет по онкології. Коли вони почули цю інформацію, то висловили готовність доносити її до своєї громади.
Думаю, вся ця система — моніторинг, робота зі скаргами, з пацієнтськими організаціями, з ОТГ — дасть значно якісніший процес роботи з пацієнтами загалом. І коли ми з вами зустрінемося за результатами 2022 року, НСЗУ буде чим похвалитися. Це дійсно є проблемою і викликом для нас. Досі ми були більше спрямовані на налаштування процесів — контрактування, проплат, наповнюваності ЕСОЗ, розвитку ПМГ. І це правильно в рамках зростання перших кількох років. Кожного року є якісь пріоритети. 2022-го це — моніторинг, який більше про якість і необхідність трохи по-іншому звертати увагу на потреби пацієнтів.
— Дуже цього чекаємо. Але деякі пояснення потрібні просто зараз. За договорами глобальний бюджет розраховується на певну кількість послуг. І коли пацієнт приходить у заклад, йому можуть сказати: НСЗУ нам оплачує тільки 100 таких послуг, а ви вже 101-й, тому, будь ласка, заплатіть за це. Як пересвідчитися, що заклад уже надав 100 таких послуг? Чи це взагалі правильне трактування? Чи має пацієнт право на цю послугу? І якими в цьому разі мають бути його дії?
— По глобальних бюджетах — це спеціалізована медична допомога. В рамках ПМГ ми працюємо вже третій рік. І мені важко уявити, як можна так маніпулювати, говорячи, що глобальний бюджет розраховується на певну кількість послуг. Крім цього, наприклад у хірургії чи стаціонарній меддопомозі, є відсоток, який ми оплачуємо за проліковані випадки. І надавачам вигідно, щоб кількість таких пацієнтів була більшою, ніж у контракті. До речі, впродовж 2022 року відсоток проплат за пролікований випадок збільшуватиметься, а по глобальному бюджету — зменшуватиметься. ПМГ з року в рік удосконалюється. (Мусимо додати, що амбулаторна допомога, теж спеціалізована, має виключно глобальний бюджет. — А.К.)
Постанова №1440 чітко визначає, що НСЗУ здійснює перерахунки по окремих пакетах за результатами роботи за кожен квартал. (На жаль, знайти такого в постанові нам не вдалося. — А.К.) Кількість послуг може змінюватися від надавача до надавача. І ми готові робити перерахунки і в частині збільшення, і в частині зменшення договорів. Це важливо, щоб збалансовувати систему і щоб фінансовий ресурс ішов на користь кожному пацієнту.
Мати сталість у межах року і не перераховувати 1700 договорів щокварталу значно простіше. Однак ми це робимо, аби не було таких маніпуляцій, як ви назвали, і щоб кожен пацієнт був захищений фінансово.
Якщо надавачі до цього часу так маніпулюють, то це як мінімум не по-партнерськи. По-перше, це неправильне трактування договірних зобов’язань. По-друге, введення в оману пацієнтів. І ми, безумовно, будемо на це реагувати.
— Тобто якщо таке трапилося, пацієнт має скаржитись? Куди? На гарячу лінію?
— Так. Але тут завжди є чинник суб’єктивізму. Можливо, лікар був втомлений або не до кінця оволодів знаннями. Це виключно суб’єктивно. У таких випадках потрібно починати зі скарги до керівництва закладу. Воно найбільше зацікавлене в тому, щоб партнерство з НСЗУ було надійним і щоб пацієнт залишився задоволеним отриманою медпослугою. Безумовно, якщо від керівництва медзакладу немає реакції, то НСЗУ готова розглядати такі скарги.
— Дуже поширена проблема, коли сімейні лікарі йдуть у відпустку або звільняються і пацієнти залишаються без лікаря, про що їх навіть ніхто не повідомляє. Хоча, за вашими словами, це прописано як базові умови в договорі. Який саме пункт договору говорить про те, що невиконання цих умов може призвести до зупинки оплати? І як НСЗУ може пересвідчитися, що є таке порушення? Яких заходів при цьому вживаєте?
— Є базова постанова №410, яка визначає типовий договір між НСЗУ і надавачем медичних послуг. Як у ньому, так і в договорах, які ми укладаємо із закладами, що надають первинну медичну допомогу, завжди вказується, що надавач повинен попередити всіх пацієнтів, які уклали декларацію з тим чи іншим лікарем, про те, що, наприклад, лікар пішов у відпустку — хто його замінятиме, чи про те, що він звільняється і, відповідно, це дає можливість пацієнту на вибір переукласти декларацію з цим лікарем або з іншим у цьому закладі. Безумовно, якщо у нас є така інформація, її перевірятимуть. Якщо з боку надавача не дотримано зобов’язань, ми можемо як припинити фінансування для цього закладу, так і розірвати договір.
Дедалі більше надавачів первинної медичної допомоги це розуміють і намагаються дотримуватись вимог. Але є випадки, коли з тих чи інших причин таке трапляється. Особливо зважаючи на те, в яких умовах працює первинка в останні півтора року у зв’язку з ковідом і вакцинальною кампанією. Навантаження нереальне. Інколи такі речі не беруть до уваги. Ми комунікуємо надавачам, що це базові умови. Але якщо це непоодинокі випадки в закладі і ситуація не виправляється, будемо чітко реагувати.
Торік було здійснено кілька моніторингів по первинній меддопомозі. Певній частині закладів було призупинено фінансування.
Зарплати медперсоналу
— Постанова Кабміну про мінімальні зарплати медперсоналу має купу процедурних порушень. По-перше, президент не може давати доручення уряду. Хоча це вічна практика.
По-друге, договір НСЗУ — це договір двох суб’єктів господарювання, які у своїй діяльності керуються Господарським, а не Бюджетним кодексом. З НСЗУ погоджувалося те, що у договорі з’явилося визначення мінімальних зарплат?
Як ви плануєте впливати на заклади в разі невиплати ними цих зарплат? Штрафних санкцій немає. НСЗУ закуповує послуги. І це все одно, що сказати: я не куплятиму в магазині канцтоварів ручок і паперу, якщо він не виплачує продавцям мінімальної зарплати в 15 тисяч гривень. Які для цього є механізми?
— Ви правильно зауважили, що НСЗУ закуповує послуги у суб’єктів господарювання. Але ви сказали, що це взаємовідносини між двома суб’єктами господарювання. Насправді ні. НСЗУ не є суб’єктом господарювання в чистому вигляді. Ми є органом державної виконавчої влади, який реалізовує політику в сфері державних фінансових гарантій; виконує нормативно-правові акти, визначені Кабміном; законодавчі акти, прийняті парламентом. Ми закуповуємо медичну послугу і говоримо про те, що якісна медпослуга складається не тільки з наявності медвиробів, а й із вмотивованого медичного персоналу. Я пам’ятаю комунікацію МОЗ і НСЗУ, де успіхи трансформації вимірювалися в тому числі й у виплачених за результатами укладених договорів зарплатах медперсоналу.
Так збіглося, що послуги спеціалізованої медичної допомоги ми стали закуповувати тоді, коли в країні почався COVID-19. З об’єктивних чи суб’єктивних причин — ковід, кількаразова зміна умов щодо доконтрактування закладів на різні пакети — трансформація в частині формування спроможної мережі й оцінювання результатів не була здійснена.
Що від зміни умов фінансування закладів мав би отримати не лише пацієнт, а й медперсонал? Фрагментарні результати від розуміння надавачем медпослуг того, що собою являє фінансування від НСЗУ, ми можемо оцінювати не тільки в якихось успіхах (197 закладів, не чекаючи жодних указів, суттєво підняли зарплати медперсоналу), а й у негативних наслідках, про які чуємо зі ЗМІ щодо використання закладами виплачених НСЗУ коштів. Наприклад, нещодавно Служба безпеки України викрила у Черкаській області надавача меддопомоги, який через незрозумілих надавачів вивів із медзакладу (фактично вкрав) грандіозну суму. Рахункова палата каже: ви закуповуєте медпослугу, а насправді ці кошти використовуються для збільшення в рази фонду оплати праці керівників закладів. І при цьому мало хто звертає увагу на те, що оплата праці звичайної медсестри — це також формування собівартості цієї послуги та її якості. Є й випадки, коли кошти з НСЗУ йдуть не на користь пацієнтів і лікарів, а на користь мільярдних банківських депозитів, які не використовуються закладами. Я можу назвати безліч негативних прикладів використання договірних зобов’язань. Якщо надавач сам не розуміє, що собою являє медична послуга і що в її собівартість входять не лише ліки, а й мотивація оплати праці, то держава має право формувати політику і спрямовувати надавачів, особливо коли закупівля послуги здійснюється за кошти платників податків.
— Усе це залишається філософією, поки відсутні конкретні механізми впливу НСЗУ на керівників закладів, щоб вони виплачували зарплати медперсоналу. Які конкретні механізми у вас є?
— Це не філософія, а реальність, якої дехто не хоче сприймати. Є кілька інструментів впливу на це. Коли ми оцінюємо реалізацію ПМГ, то хочемо бачити позитив. Але варто оцінювати й негатив і робити певні висновки. У більшості закладів кошти ПМГ використовуються так, як я вже сказала. Мене це не влаштовує. Тому в нас є додаткові інструменти — визначити базову зарплату, від якої має відштовхуватися керівництво медзакладу. Щоб ці кошти йшли на мотивацію медперсоналу надавати якісні послуги, а не зберігалися на розрахункових рахунках, розкрадались або вкладалися бездумно в якісь не першочергові, суб’єктивні речі. Відповідно, надавач розуміє, в яких рамках, в якому інституційному полі він має формувати свою діяльність.
Ми здійснюємо моніторинг за виконанням договірних зобов’язань. На сьогодні НСЗУ не має фінансових санкцій стосовно невиплати базових зарплат. Але в нас є інший механізм впливу. Наприклад, є вимоги щодо того, який кадровий потенціал потрібний для надання тієї чи іншої якісної медичної послуги. Зменшення кількості персоналу, необхідного для надання тієї чи іншої законтрактованої медичної послуги, можна побачити в режимі реального часу. Якщо бачитимемо, що керівник закладу маніпулює, переводячи персонал на 0,25–0,5 ставки, наш моніторинг діятиме жорстко.
З іншого боку, в нас також є інші органи державної виконавчої влади, які перевірятимуть виконання цієї норми. Це і Державна служба України з питань праці, з якою МОЗ проводить консультації щодо того, як здійснюватиметься перевірка. Це і засновники, з якими ми комунікуємо щодо затвердження їхніх фінансових планів. Думаю, що в рамках цієї вимоги засновник має передивитися, як затверджувалися фінансові плани надавачів, куди надходили кошти від НСЗУ — чи на фонд оплати праці, чи на закупівлю ліків, чи на закупівлю службового транспорту для керівника закладу з ковідного пакета.
Інструментів більш ніж достатньо. НСЗУ разом із МОЗ і надалі стоятиме на позиції, що якісна медична послуга — це насамперед вмотивований медперсонал, безкоштовні ліки і діагностика. Водночас ми так само розуміємо, що, як ви казали, НСЗУ закуповує послуги і не втручається в господарську діяльність.
— Чи у компетенції Держпраці перевірки виплат базових зарплат медперсоналу? Я бачу, що наразі там не виявляють великого бажання це робити.
— Я ще не зустрічалася з керівником Держпраці. Не знаю їхньої позиції з цього приводу, тому не можу цього коментувати. Держпраці — орган державної виконавчої влади. І якщо є нормативно-правове підґрунтя, то він має виконувати ті завдання, які поставлені згідно з чинним законодавством.
— Заради справедливості, чи можна говорити про те, що грошей на підвищення зарплат вистачає, і вимагати від головних лікарів брати на себе зобов’язання щодо їхніх виплат, якщо в січні вони гадки не мали, на яку суму протягом року зможуть розраховувати, бо договорів не було? Це, до речі, стосується й місцевих бюджетів, з яких мають дофінансовуватися медзаклади. Бюджети вже були затверджені. А от суми договорів медзакладам стали відомі лише наприкінці січня — на початку лютого.
— Не знали, на які суми можна розраховувати, окремі керівники. Ми вже про це говорили. З грудня ми проводимо дуже тісну комунікацію з надавачами, зокрема через наші регіональні департаменти. Восени НСЗУ наводила всі тарифи на наступний рік, і вони не змінилися. Ми надавали калькуляцію, щоб медзаклади могли порахувати свої доходи, які вони отримають 2022 року відповідно до показників у постанові №1440.
Я була уже в трьох регіонах — Черкаській, Харківській, Хмельницькій областях. Зустрічалася з представниками органів місцевого самоврядування, з надавачами. Коли мені говорили, що керівникам не були відомі суми, я просила підняти руку тих, кому це було невідомо. Жодна людина руки не підняла. Тому це маніпуляції.
Так, сума договору обчислюється в рамках підписаного договору. Але приблизні суми надавачі знали ще з кінця грудня, коли подавали нам попередні пропозиції.
Є й інша сторона, про яку потрібно відверто говорити. Головні лікарі окремих надавачів, які абсолютно спокійно вже виконують постанову Кабміну щодо базового рівня оплати праці, зазначають, що це дає їм можливість переглянути, що кожен працівник і в якому обсязі робив для закладу, для надання цієї послуги, наскільки він працює з пацієнтом, тобто оцінити реальне навантаження на працівника в частині спільної роботи надавача.
Постановою визначено базовий рівень зарплат. І торік деякі заклади виплачували медперсоналу значно більші середні зарплати — і по 35 тисяч гривень. Це означає, що керівником попередньо було проведено роботу стосовно оптимальної структури закладу, штатного розпису, визначення повноважень і обов’язків відповідно до тієї чи іншої посади. Це суб’єкт господарювання. Він має право дивитися, як йому краще в цій частині формувати людський ресурс.
— Чи не будуть медзаклади спрямовувати гроші на зарплати замість закупівлі ліків для пацієнтів? Які є запобіжники? Бачила такі заяви, що зарплати у структурі грошового фонду лікарень мають становити 75%. Чи це, на вашу думку, нормальний розподіл?
— А скільки з коштів НСЗУ йшло на закупівлю медвиробів, медпрепаратів тощо за попередні два роки? Яка сума коштів йшла на якісь інші речі, що взагалі не стосуються того, що ми вкладаємо в зобов’язання надавача виконувати за кошти НСЗУ? Ми збираємо звіти про доходи та витрати надавачів щоквартально і можемо говорити, що замість закупівлі безкоштовних препаратів, медвиробів для пацієнтів великий обсяг коштів керівництво закладів необґрунтовано витрачало на те, що Бюджетним кодексом визначено як зобов’язання засновників закладів — капітальні видатки, енергоносії.
Ми бачили надавачів, у яких у структурі витрат за кошти НСЗУ закупівля медвиробів і препаратів становила лише кілька відсотків. Тому це варто обговорювати. Це болісне питання. Є різні міркування. Хтось вважає, що важливішою за мотивацію лікарів є безкоштовні ліки для пацієнта. Але на моїй попередній роботі в розпал ковіду бувало, що я без попередження приїжджала в нічний час у реанімацію інфекційного відділення. І бачила, як медсестрички за п’ять тисяч гривень усю ніч тягали між поверхами концентратори, міряли сатурацію. Мені важко уявити, що у такому пеклі можна думати, що важливіше, — аби кошти НСЗУ передусім пішли на медвироби, а не на мотивацію медперсоналу.
Пацієнт може обирати, куди йти — туди, де хороший лікар, або туди, де він отримає повністю безкоштовну медичну допомогу, буде забезпечений ліками і медвиробами.
— Я не робила б таких порівнянь. Важливо і те, і те.
— Але в публічному просторі дискусія зараз іде про те, що медвироби і препарати важливіші. А я кажу: обсягу ПМГ при хорошому управлінні достатньо для того, щоб і пацієнт був із безкоштовними ліками, і щоб нарешті подивитися на мотивацію медперсоналу під іншим кутом зору. Дуже мало лікарень в Україні, де керівництво взагалі обговорює з колективом, як розподіляти кошти, отримані за договірними зобов’язаннями з НСЗУ. І дуже мало де медичні колективи беруть участь у цьому розподілі. Вважаю, що такі дискусії в закладах мають розпочатися. Сподіваюся, ця постанова дасть їм старт.
— МОЗ збирає оперативну інформацію з кожного регіону, аби сформувати перелік медзакладів, не спроможних власним бюджетом забезпечити виплату гідної заробітної плати медикам. Такі заклади, за заявою міністра охорони здоров’я, отримають дофінансування за окремим пакетом від НСЗУ.
Програма медичних гарантій — це медпослуги за єдиним тарифом. Яка медична послуга надаватиметься за перехідним фінансуванням? Чи будуть витримані єдині тарифи? Що буде у тому разі, якщо НСЗУ визнає, що заклад не надає послуги, і розірве контракт на неї? Ця сума компенсується за рахунок перехідного фінансування чи заклад усе ж таки не зможе виплатити зарплату?
— ПМГ формується з 38 пакетів медпослуг, і більшість із них мають різні форми розрахунків щодо фінансування. Є види послуг (наприклад, пологи, інсульти, інфаркти), які оплачуються за фактом виконання. Є — за глобальним бюджетом. Важливо розуміти, що перехідне фінансування, яке застосовувалося 2020 року, частково — 2021-го і яке буде застосовуватися 2022 року для підтримки закладів, що опинилися у фінансово скрутному становищі, оцінюватиметься в рамках закупівлі саме медичних послуг. Механізм, над яким зараз працюють МОЗ, НСЗУ, буде визначено змінами до постанови Кабміну №1440. Відповідно, тоді я буду готова вам коментувати розрахунок фінансування за таким пакетом.
Призупинення оплат може бути в рамках невиконання договірних зобов’язань надавачами. На 2022 рік ми визначаємо, що моніторинг більше здійснюватимемо щодо пріоритетних послуг — інсульти, інфаркти, спеціалізована допомога по ковіду і неонатальна медична допомога. Якщо з тих чи інших причин надавач свідомо йде на те, щоб не виконувати договірних зобов’язань із НСЗУ, то маємо діяти чітко: припиняти фінансування або розривати договір у межах постанови №410. І це відповідальність керівника закладу та його засновника. Які тут питання до НСЗУ?
Договір із НСЗУ — це не про безперестанне фінансування закладу, а про закупівлю якісних медичних послуг для населення. У засновника буде вибір: або більше уваги звертати на те, що робить керівництво закладу, щоб це не призвело до призупинення оплат, або передбачати фінансування з місцевого бюджету, поки надавач виправить свої помилки.
— Пакет дофінансування, як повідомляється, видаватиметься терміном на шість місяців і з виставленням дуже чітких індикаторів. Якими будуть ці індикатори? І на кого буде покладено контроль за їхнім виконанням кожною лікарнею?
— Індикатори ми зараз розробляємо спільно з МОЗ. Вони стосуватимуться того, як покращити мережу медзакладів і зробити їх більш ефективними на тій чи іншій території. Зараз опрацьовуємо кілька показників. Наприклад, по первинній медичній допомозі ми бачимо, що є заклади, в яких керівництво або засновник замість того, щоб мотивувати лікаря, який працює з пацієнтами і укладає декларації, виставляють різний додатковий персонал (юристів, бухгалтерів та інших працівників). Якщо на одного лікаря в штатному розписі більш як шість осіб додаткового персоналу, то є всі підстави говорити про те, що лікар не вмотивований.
По спеціалізованій меддопомозі є послуги, які мають обслуговуватися певною кількістю персоналу. По структурі витрат бачимо, що є заклади, яким не вистачає фінансового ресурсу, щоб мотивувати персонал, визначений у вимогах НСЗУ. Натомість більша частина ресурсу йде на фінансування адмінапарату або на обслуговуючий персонал. Ці диспропорції також не на користь якісній меддопомозі. Тому будуть виставлятися окремі індикатори, які стосуватимуться кількості медперсоналу відповідно до кількості послуг, що надаються закладом. Ці індикатори прораховуються. І мають дати старт створенню ефективних мереж у розрізі регіону.
Щодо контролю за виконанням індикаторів ми сходимося на тому, що це мають бути свідомі органи управління, які ревізують політику в сфері охорони здоров’я в регіоні, —управління і департамент охорони здоров’я. А також місцеві органи, які організовують бюджетний процес у регіоні і дофінансовують медичні заклади. Як мінімум з’являються ще три додаткові суб’єкти, що мають усвідомити: кошти, які ми надаємо через НСЗУ, призначаються на медичну послугу, і її якість завжди залежатиме від вмотивованих кадрів, закуплених ліків. Те, в якому фінансовому становищі уже в 2022–2023 роках перебуватимуть ті чи інші надавачі, залежить від якості послуг.
— Тобто контролювати виконання індикаторів має не НСЗУ?
— Відповідність вимогам — НСЗУ, виконання індикаторів — як мінімум три суб’єкти. Ми хотіли б через цей додатковий пакет посилити комунікацію з додатковими суб’єктами, які так чи інакше впливають на реалізацію політики у сфері охорони здоров’я на своїй території.
— Якщо департаменти охорони здоров’я збиратимуть інформацію щодо фінансової спроможності медзакладів і, відповідно, скільки потрібно дофінансування, чи не стане це поверненням до того, що вони знову керуватимуть коштами на рівні регіонів, і в такий спосіб НСЗУ, по суті, просто перетвориться на бухгалтерію?
— Керування коштами — це коли розподіляють фінансування. Ми говоримо про те, що вони збирають інформацію. А закуповує послуги (чи то в рамках перехідного фінансування, чи то в рамках іншого) усе-таки НСЗУ. Є базовий інструмент, через який реалізовується ПМГ, — це вимоги до надавача. Тільки НСЗУ формує, перевіряє і виставляє вимоги до надавачів. Але департаменти охорони здоров’я (ДОЗ) також мають усвідомлювати, що якісне надання послуги в розрізі регіону не залежить виключно від того, скільки послуг закуплено НСЗУ і який обсяг фінансування надійшов у їхній регіон.
Наразі НСЗУ не стала стратегічним закупівельником не тільки у виставленні вимог, а й у закупівлі в певному закладі лише певної кількості послуг, як це відбувається в інших країнах світу. Ми лише частково перейшли до цього, визначивши 2022 року вимоги щодо мінімальної кількості послуг до пакета інсульт/інфаркт, неонатологія та пологи. Є глибші плани щодо розвитку ПМГ. Але поки ми не дійшли до цього, важливою є співпраця з ДОЗами. Перш за все у формуванні оптимальних маршрутів пацієнтів. Інколи відповідність вимогам ще не означає, що маршрут пацієнта виконуватиметься бездоганно.
Я розглядаю ДОЗи не як якийсь антипод роботи НСЗУ, а як один із суб’єктів, з котрими варто тісніше співпрацювати, щоб медична послуга в регіоні стала якіснішою, а мережа — ефективнішою. Варто вже перестати мірятися силами і спрямувати спільні зусилля на одне.
— За одним із найвищих тарифів у ПМГ-2022 оплачуватиметься неонатальна допомога. Серед нововведень — обов’язкове безоплатне проведення неонатального скринінгу всім новонародженим для діагностики 21 захворювання. Лікарні готові до цього?
— Ми переходимо до нового рівня надання неонатального скринінгу. І готові взяти у ПМГ-2022 фінансування цих референс-лабораторій. Нині спільно з МОЗ та іншими зацікавленими особами ми робимо все для того, аби чотири такі центри уже були доєднані до єдиного медичного простору. Після всієї підготовки НСЗУ буде готова з 1 березня законтрактувати такі референс-лабораторії. Те, що цих досліджень іще немає в ПМГ, не означає, що за них платять. Це означає, що є інший механізм фінансування цих послуг.
Ковід та інші загрози
— Цього року НСЗУ оплачуватиме медзакладам лікування пацієнтів із коронавірусною хворобою за двома пакетами: готовність до надання медичної допомоги в умовах поширення інфекційних захворювань, епідемій та в інших надзвичайних ситуаціях; і стаціонарна допомога пацієнтам із COVID-19.
Чи передбачені (і якщо так, то в яких пакетах) 300-відсоткові доплати лікарям? І якою в цьому разі має бути зарплата лікаря, що працює з ковідом? 80 тисяч гривень? Чи є на це кошти?
— ПМГ-2022 має найбільший обсяг коштів із початку її існування. Боротьба з ковідом залишається в пріоритеті.
Ми розуміємо, що певних фінансових труднощів населення зазнає саме при отриманні лікування від ковіду. І надалі фінансуємо заклади в межах стаціонарної допомоги. Цьогоріч контрактуємо всі заклади, які виконують вимоги, незалежно від того, чи внесені вони до розпорядження керівника.
Механізм фінансування дещо змінено. Ми перейшли до фінансування по глобальному бюджету. Плюс за пролікований випадок. Це більш стале фінансування навіть тих місяців 2022 року, коли хвиля спаде.
Одночасно з тим є інший пакет — підготовка до можливого реагування. Ми дали можливість ДОЗам визначити на 200 тисяч населення один заклад, сформувати мережу і подати до НСЗУ. Якщо вони виконують вимоги, ми будемо проплачувати.
У вимогах до жодного пакета не визначено доплат у 300 відсотків. Але я знаю, що в рамках колективних договорів надавачі знаходять фінансовий ресурс у межах проплачених за цими двома пакетами коштів і далі виплачують до 300% доплат медперсоналу, що працює з COVID-19. У кожного з них різні механізми. Ми цього не регулюємо. Хтось додає до базової оплати праці, хтось відштовхується від тарифної сітки. Але це на рівні регулювання колективних договорів, а не вимог НСЗУ.
— В останні місяці Україна живе з постійним відчуттям загрози посилення агресії з боку РФ. Чи є плани, як у такому разі повинна діяти НСЗУ?
— Ця інформація не для розповсюдження. Ви маєте це розуміти. Але, безумовно, на такий випадок є план. Це те, що я можу вам сказати.
— Головне, щоб він був.
Усі статті Алли Котляр читайте за посиланням