Представляя в ноябре прошлого года нового главу службы Наталию Гусак, министр здравоохранения Виктор Ляшко очертил три ее главные задачи на 2022 год — стабилизация Программы медицинских гарантий (ПМГ), стабилизация самого учреждения и повышение зарплат медперсоналу.
Но может ли служба, на протяжении нескольких лет укомплектованная лишь на 30%, выполнять возложенные на нее реформой здравоохранения обязанности в полном объеме и качественно? Не только по контрактированию и обсчетам. Хотя и это сейчас часто удается сверхусилиями и работой без выходных. Но и по развитию ЭСОЗ и защите прав пациентов, на жалобы которых сейчас НСЗУ часто просто физически не в состоянии реагировать. Решит ли этот вопрос добор сотрудников при сохранении прежнего фонда оплаты труда?
Улучшит ли качество медицинских услуг установление базового уровня зарплат медперсонала? Пока что такое решение выглядит конфликтным, недостаточно законодательно урегулированным и таким, которое нельзя выполнить, не нарушив архитектуру реформы.
Ситуация с повышением зарплат медикам в чем-то напоминает ситуацию с реформой полиции. Зарплату подняли всем, но работать лучше стала лишь патрульная полиция. Кроме зарплат, вначале было ощущение, что там изменилась система отбора, подготовки, а также базовый фундамент ценностей. К сожалению, эффект длился недолго. Да и зарплат снова не хватает.
Не приведет ли повышение зарплат медперсонала к тому, что больницы начнут выплачивать их за счет лекарств для пациентов? Некоторым больницам для этого в который раз выделят переходное финансирование. Но будет ли способствовать это серьезной оптимизации медучреждений и улучшению качества медицинских услуг для пациента? Не превращается ли НСЗУ при этом в чисто технический орган, по сути, в «бухгалтерию при Минздраве», которой что скажут, то и будет делать? Каких изменений нам — пациентам, врачам, больницам и их основателям — следует ожидать в ближайшее время? Об этом ZN.UA говорило с главой НСЗУ Наталией Гусак.
Стабилизация
— Наталия Борисовна, в конце декабря прошлого года вы отмечали в интервью, что основная задача января — заключить все договора с теми, кто предоставляет медуслуги. 80% из них — до 15 января. А дальше должны были пойти первые выплаты. В январе же Национальная служба здоровья Украины должна была оплатить приоритетные услуги за декабрь.
Насколько я понимаю, этот план провален. В январе договоров не было. Когда заплатите больницам?
— Я бы не говорила, что контрактирование провалено. Это необъективно. Постановление с Порядком реализации Программы медицинских гарантий (ПМГ) на 2022 год было опубликовано 12 января. Согласно нему 13 января НСЗУ вывесила объявление о контрактировании до 26 января.
Перед контрактированием-2022, в конце 2021 года, мы тестировали новый механизм. Те, кто предоставляет услуги, могли подавать свои предложения. А мы, еще до принятия постановления, — проверить их соответствие требованиям. Когда постановление вступило в силу, мы по сокращенной форме начали принимать предложения и рассматривать тех, кто предоставляет медицинские услуги, на контрактирование-2022.
Хочу подчеркнуть, в два предыдущих года контрактирование происходило с 1 апреля. В 2022-м НСЗУ впервые контрактует тех, кто предоставляет услуги, на полный год. То есть они смогут использовать новую ПМГ уже с января, а не с апреля, как раньше. С новыми тарифами. Это позволяет увеличить их бюджеты.
Мы заключаем контракты с более тремя тысячами тех, кто предоставляет услуги. И на 26 января уже были не просто заключенные контракты с предоставляющими первичную и специализированную медпомощь. С 21 января по новым договорам пошли первые оплаты. В январе были заключены около 50% договоров. На 9 февраля — уже почти 90% договоров, подписанных обеими сторонами. Учитывая специализированную помощь. Осталось около 10% тех, кто предоставляет услуги специализированной медпомощи, кому мы подготовили договора, но с их стороны требования выполнены не до конца. Как только наши требования будут подтверждены, мы готовы сразу отправлять договора.
По оплатам. В этом году мы впервые полностью выплатили первичной медпомощи в месяц заключения договора. Большую часть первичная медпомощь оплачена уже за февраль. Отчеты экстренки — за январь и февраль. Специализированную медпомощь на январь-февраль мы охватили уже на пять миллиардов гривен.
Я оцениваю задачу как выполненную. Если бы постановление было принято в первых числах января, то 90% договоров у нас было бы не в начале февраля, а в конце января. В течение месяца служба работала без выходных. И в субботу, и в воскресенье мы официально выходили на работу, чтобы бесперебойно выдавать договора предоставляющим медпомощь, формировать отчеты и оплачивать их согласно действующим договорам.
— Но в январе, когда договоров не было и, соответственно, за специализированную медпомощь по приоритетным пакетам за январь еще не заплатили, логично, что больницы брали деньги у пациентов. Потому что от НСЗУ их не было. Со временем больницы эти деньги получат. Но кто их вернет пациентам? Что, например, делать с пациентами, у которых денег не было? Берете ли на себя ответственность за инвалидизацию или даже смерть? Такие случаи, когда пациенты были вынуждены отказаться от платной помощи и последствия были печальными, к сожалению, тоже есть. Отмечу, что такое случилось впервые.
— Давайте сойдемся на том, что это частные случаи. Мы о них знаем, в частности и из жалоб от пациентов. Но я не обобщала бы, потому что в последних числах декабря (это можно проверить по дашбордам) все наши предоставители услуг получили полный расчет с повышающим коэффициентом за декабрь. Впервые мы фактически проплатили медицинским учреждениям самую большую сумму за весь 2021 год, понимая, что обычно начало января напряженное. В январе всем предоставителям услуг, законтрактированным на приоритетные услуги в 2021 году, проплатили за декабрь. То есть у них были средства. И это давало возможность не только обеспечить необходимый пул лечебных средств, но и бесперебойно авансировать зарплату работникам в январе.
Кроме того, все предоставители услуг знали (это прописано постановлением): все расчеты, которые будут браться в январе на проплаты, начинаются от данных, внесенных в Электронную систему здравоохранения с 1 января 2022 года.
Большей частью получатели бюджетных средств начинают получать их во второй половине января. И это чистая манипуляция — брать оплату с пациентов, на 100% зная, что по договорам услуги будут проплачены.
Отдельные ситуации, о которых вы говорите, связаны с тем, что руководители некоторых учреждений за все это время так и не научились управлять финансовыми ресурсами, и им легче перекладывать ответственность на какую-то третью сторону.
НСЗУ такие случаи анализирует. К нам поступают жалобы. В этом году переориентируем работу с ними, создаем новые алгоритмы. Чтобы обеспечить права пациентов на бесплатное лечение и чтобы предоставители услуг понимали: договор, который мы заключаем, должен быть в пользу пациента.
— Одной из важных стратегических целей вы называли запуск всех технических процессов НСЗУ, в частности по разработке внутренних информационных систем. Не секрет, что Национальная служба сильно недоукомплектована. И это проблема. Если в мире подобные учреждения имеют финансирование 1–3% от суммы бюджета, распорядителями которого являются, то НСЗУ — меньше чем 0,3%.
Между тем, это уникальная структура, где все завязано на диджитализации. Айтишники, аналитики, разработчики — специалисты дорогие. Уже сегодня видны проблемы несвоевременного заключения договоров, выставления счетов, ошибки в счетах, сбои в работе электронной системы. Это говорит о том, что либо людей не хватает, либо у них низкие профессиональные качества. Как собираетесь решать этот вопрос?
— О несвоевременности заключения договоров. Мы действуем согласно поставленному и доведенному нам плану Министерства здравоохранения. Сейчас в рамках ответственности именно НСЗУ свои обязательства в части заключения договоров мы выполняем. Есть вторая сторона — предоставители медицинских услуг. И если они по тем или иным причинам не досмотрели, не имеют соответствующих компетенций, что-то пошло не так в части принятия своевременных решений — еще не подписали с нами договора, это точно не зависит от скоординированности действий и процессов НСЗУ.
Теперь о процессах. Да, вы хорошо осведомлены в том, что подобные НСЗУ организации в мире имеют значительно большее финансирование, согласно тем финансовым ресурсам, которыми распоряжаются. В частных разговорах мы с вами можем говорить о том, что НСЗУ в чем-то по-своему уникальна. Но в рамках действующего нормативно-правового поля она является органом исполнительной государственной власти. И вся ее деятельность, как и любых других органов госвласти, регламентируется согласно действующему законодательству, в том числе финансирование. Нет исключений, которые говорили бы о том, что тот или иной орган может финансироваться в процентах к средствам, которыми распоряжается.
(Для сравнения: зарплаты специалистов в ГП «Электронное здоровье» Минздрава, который является администратором центральной базы, — 2–3,5 тысячи долларов. Финансирование осуществляется за счет средств от НСЗУ. — А.К.)
Да, действительно, НСЗУ, как и в предыдущие годы, укомплектована на 30%. Безусловно, за два месяца, которые я работаю, вижу, что это сказывается на некоторых показателях работы и на эффективности тех или иных процессов. Я поставила перед собой цель за первый квартал этого года добрать людей. Сейчас проговариваем это с каждым департаментом отдельно. Вышли на цифру +110 человек. Большую часть из них будут набирать в департаменты, которые имеют отношение именно к информатизации процессов, поддержки электронной системы охраны здоровя (ЭСОЗ). Часть людей будем добирать на мониторинг. Налаживание эффективной системы мониторинга — один из наших приоритетов в 2022 году.
Что касается низкого профессионального качества сотрудников, то люди работают в соответствии с процессами, которые есть в их должностных инструкциях. И на сегодняшний день я не вижу, чтобы они имели низкие профессиональные способности. Но также надо сознаться, что в связи с отбором людей фонд оплаты труда, доведенный нам паспортом бюджетной программы, будет распределяться на большее количество сотрудников. Так что в этой части мы рискуем.
За январь мы создали рабочую группу из разных структурных подразделений, которая уже наработала новое положение об установлении надбавок и премировании. Мы по-другому будем рассматривать все процессы и мотивировать кадровые ресурсы в НСЗУ, чтобы иметь возможность добрать упомянутое количество людей и вместе с тем ни в одном процессе не терять качества из-за возможного уменьшения оплаты труда, существовавшей в течение последних двух лет.
Я уверена, что служба с этим вызовом справится. Хотя это действительно будет вызовом. Ведь увеличение количества людей — это не только о мотивации и зарплате. Это и о том, чтобы эти люди быстро двигались с нами на одной волне, поняли процессы и достигли необходимого службе уровня знаний и навыков. Времени на раскачку нет. Цель — за первый квартал добрать людей, за второй — очень быстро их научить всем процессам через внутренний институт наставничества.
— Я правильно понимаю, что дополнительных источников финансирования для новых людей нет? Грубо говоря, вы просто заберете у тех, кто хорошо работает, и отдадите часть новым работникам?
— Дополнительных ресурсов нет. Согласно паспорту бюджетной программы об оплате труда НСЗУ, финансового ресурса более чем достаточно. Проанализируйте открытые источники. Мы все госслужащие и декларируем свои доходы, полученные в НСЗУ.
По тем или иным объективным или субъективным причинам людей не добирали. Например, в прошлом году такие попытки были, но ковидная волна и не очень формализованная процедура во время пандемии, к тому же необходимость сдать экзамен на знание украинского языка это притормозили. Но попытки были всегда. И финансового ресурса, который есть на фонд оплаты труда, достаточно. Даже после дополнительного набора люди будут получать зарплаты большие, чем в других службах.
Однако должна отметить: не все ценные кадры мотивируются исключительно оплатой труда. Я работаю два месяца и вижу, что люди, очень неплохо мотивированные зарплатой, уходят. Либо по семейным обстоятельствам, либо потому, что получили лучшие предложения, либо просто из-за какого-то внутреннего выгорания, когда нужно сменить род деятельности. Так что когда манипулятивно говорят, что люди мотивированы лишь зарплатой, и если не будет ее соответствующего уровня, то они уйдут из службы, это не всегда так. Для смены работы есть разные причины.
Вместе с тем есть большое количество людей, которые работают с первого дня создания НСЗУ. У них достаточно нематериальной мотивации, и иногда она преобладает над материальной. Это меня радует больше всего.
За два месяца работы меня уже не раз спрашивали о зарплатах. Почему-то я не слышу таких вопросов по другим службам. Мне кажется, в целом складывается впечатление, что мы здесь мотивированы исключительно доходами. Поверьте, для большей части из 300 работников это не так.
— Конечно, зарплата не единственная мотивация. Но вы говорили о развитии мониторинга. Это направление с высокими коррупционными рисками. Какие есть предохранители, чтобы нивелировать эти риски, и какие зарплаты планируете платить людям, чтобы это не привело, скажем так, к созданию еще одной «налоговой»?
— Когда меня спрашивают о коррупционных рисках в госслужбе и почему-то выделяют уникальность НСЗУ, у меня срабатывает принцип коллегиальности. Я работала в облгосадминистрации, видела, как работают департаменты здравоохранения, имею много знакомых, работающих в других службах. Кто-то из них получает более низкую зарплату и имеет коррупционные риски. Но я знаю этих людей и даже подумать не могу, что они при этом получают какие-то другие, коррупционные, доходы. Поэтому я не хотела бы выделять в этой части НСЗУ и говорить, что на фоне других служб мы чем-то уникальны.
Для укрепления системы мониторинга придет около 75 человек. Причем они будут располагаться не в центральном офисе. Мы хотим, чтобы система мониторинга была разветвленной и чтобы люди находились в территориальных подразделениях, ближе к предоставителям услуг. Это позволит более оперативно реагировать на жалобы пациентов, на определенные в рамках деятельности службы приоритеты мониторинга. Их зарплата как госслужащих будет абсолютно рыночной. Это, во-первых.
Во-вторых. На самом деле, с точки зрения наличия коррупционных рисков, можно рассматривать любую проверку или мониторинг. Если по результатам мониторинга начисляешь финансовую санкцию в 20 миллионов гривен, то какой процент от этих денег должен получить в зарплату, чтобы это удержало тебя от коррупционных рисков? Я говорила бы здесь не об оплате труда, а о том, что человек, который должен выполнять эту работу, должен быть защищен, прежде всего юридически, в части формализации всех процессов.
Поэтому моя задача (и сейчас мы это обрабатываем) — наконец описать и юридически закрепить все процессы так, чтобы защитить каждого своего человека от возможного коррупционного риска и возможных претензий, почему он действовал так или иначе при осуществлении мониторинга. Чтобы возможности субъективно выписывать выводы не было. Лишь исключительно в соответствии с процессами.
— Есть ощущение, что коммуникация с пациентом как-то проваливается. Ее не очень видно, и пациенту многое непонятно. Конечно, важно знать, когда и сколько денег получила больница. Но где пациенту узнать, как он может получить ту или иную услугу?
Есть пакет на предоставление амбулаторных услуг. Согласно главе 8 Постановления Кабмина № 1440, глобальный бюджет рассчитывается как произведение количества услуг на тип услуги и корректирующий коэффициент. За КТ, МРТ и радионуклидную диагностику он самый высокий. Когда вы рассчитываете этот глобальный бюджет, то знаете, в каких учреждениях есть эта аппаратура. Например, онкобольным периодически нужно делать КТ. На каком дашборде НСЗУ пациент может увидеть, где можно сделать КТ или МРТ? Какова процедура, чтобы он мог получить такую услугу бесплатно? 1677 такой информации не предоставляет.
— Входными воротами на амбулаторный уровень или специализированную медпомощь для любого пациента является семейный врач, терапевт или педиатр. Получив от них направление, человек уже понимает, на какие обследования или к какому специалисту необходимо обратиться дальше. Сейчас вместе с Минздравом и МИСами (медицинскими информационными системами. — А.К.), которые также являются партнерами НСЗУ в части формирования данных ЭСОЗ, мы планируем готовить такую информацию отдельно. Это будет даже не дашборд, а удобные для пациента программные продукты, которые дадут возможность посмотреть, какие услуги, где именно и в какой части пациент может получить бесплатно. Информация станет дружественной для пациента уже в этом году.
Действительно, пациенты еще не до конца понимают, что именно им гарантирует ПМГ. Мы постоянно коммуницируем, потому что пациент стоит в центре как любого пакета медицинских услуг, которые мы закупаем у предоставителей услуг, так и ПМГ в целом. Однако по количеству жалоб, которые к нам поступают, по количеству звонков на горячую линию видим, что есть те или иные вопросы, которые больше всего волнуют пациентов.
В 2022 году, как я уже отмечала, мы начали перестраивать всю работу с системой жалоб. Информация о количестве и сути жалоб на предоставителей медицинских услуг вскоре появится в публичном доступе. Она будет интересной как основателям медицинских учреждений, так и пациентам. На рынке медицинских услуг пациент имеет возможность выбирать того или иного предоставителя услуг, и ему важно узнать, что о нем думают другие пациенты.
Вместе с тем каждую жалобу мы будем обрабатывать через основателя учреждения. Будем доводить до его сведения через систему нашего мониторинга. Информация о жалобах поступает в риск-ориентированную систему проведения мониторинга НСЗУ. Прежде этого не было.
Также мы будем сообщать, например, о небесплатности лечения, это нам позволяет действующее законодательство. Более активно будем работать с правоохранительными органами. Это важно, чтобы приучить предоставителей услуг: НСЗУ работает с пациентом и всегда стоит на защите его прав. Мы готовы двигаться дальше в части мониторинга и применения финансовых санкций к предоставителям услуг, если почувствуем, что средства, которые перечисляет НСЗУ, не идут в пользу пациента.
Еще у нас есть очень проактивные в отдельных областях пациентские организации, например, по онкологии, орфанным заболеваниям, диабету. Коммуникацию с пациентами об изменениях системы и готовности реагировать на их потребности мы будем усиливать и через них.
В поездке в Харьков я открыла для себя еще один пул заинтересованных лиц, через который мы начнем коммуницировать больше о ПМГ и правах пациентов. Как ни странно, это главы объединенных территориальных громад (ОТГ). В ситуации финансовой безысходности к ним обращается много пациентов. Большая часть громад не имеют в собственности больниц, которые были бы законтрактованы, например, на услуги онкологии. Главы ОТГ не до конца понимали, что оплачивает НСЗУ, сколько покрывает пакет по онкологии. Когда они услышали эту информацию, то выказали готовность доносить ее до своей громады.
Думаю, вся эта система — мониторинг, работа с жалобами, пациентскими организациями, ОТГ — даст значительно более качественный процесс работы с пациентами вообще. И когда мы с вами встретимся по результатам 2022 года, НСЗУ будет чем похвалиться. Это действительно является проблемой и вызовом для нас. До сих пор мы были больше направлены на налаживание процессов — контрактирования, проплат, наполняемости ЭСОЗ, развития ПМГ. И это правильно в рамках роста первых нескольких лет. Каждый год есть какие-то приоритеты. В 2022-м это — мониторинг, который больше о качестве и необходимости немного по-другому обращать внимание на потребности пациентов.
— Очень этого ждем. Но некоторые объяснения нужны просто сейчас. По договорам глобальный бюджет рассчитывается на определенное количество услуг. И когда пациент приходит в учреждение, ему могут сказать: НСЗУ нам оплачивает только 100 таких услуг, а вы уже 101-й, поэтому, пожалуйста, заплатите за это. Как убедиться, что учреждение уже предоставило 100 таких услуг? И вообще правильное ли это толкование? Имеет ли пациент право на эту услугу? И какими в этом случае должны быть его действия?
— По глобальным бюджетам — это специализированная медпомощь. В рамках ПМГ мы работаем уже третий год. И мне трудно представить, как можно так манипулировать, говоря, что глобальный бюджет рассчитывается на определенное количество услуг. Кроме этого, например в хирургии или стационарной медпомощи, есть процент, который мы оплачиваем за пролеченные случаи. И предоставителям услуг выгодно, чтобы количество таких пациентов было больше, чем в контракте. Кстати, в течение 2022 года процент проплат за пролеченный случай будет увеличиваться, а по глобальному бюджету — уменьшаться. ПМГ из года в год совершенствуется. (Надо добавить, что амбулаторная помощь, тоже специализированная, имеет исключительно глобальный бюджет. — А.К.)
Постановление № 1440 четко определяет, что НСЗУ осуществляет перерасчет отдельных пакетов по результатам работы за каждый квартал. (К сожалению, найти этого в постановлении нам не удалось. — А.К.) Количество услуг может меняться от предоставителя к предоставителю. И мы готовы делать перерасчет в части и увеличения, и уменьшения договоров. Это важно, чтобы балансировать систему и чтобы финансовый ресурс шел на пользу каждому пациенту.
Иметь постоянство в рамках года и не пересчитывать 1700 договоров ежеквартально значительно проще. Однако мы это делаем, чтобы не было таких манипуляций, как вы назвали, и чтобы каждый пациент был защищен финансово.
Если предоставители услуг до сих пор так манипулируют, то это как минимум не по-партнерски. Во-первых, это неправильное толкование договорных обязательств. Во-вторых, введение в заблуждение пациентов. И мы, безусловно, будем на это реагировать.
— То есть если такое случилось, пациент должен жаловаться? Куда? На горячую линию?
— Да. Но здесь всегда есть фактор субъективизма. Возможно, врач устал или не до конца овладел знаниями. Это исключительно субъективно. В таких случаях нужно начинать с жалобы руководству учреждения. Оно больше всего заинтересовано в том, чтобы партнерство с НСЗУ было надежным и чтобы пациент остался доволен полученной медуслугой. Безусловно, если от руководства медучреждения нет реакции, то НСЗУ готова рассматривать такие жалобы.
— Очень распространенная проблема, когда семейные врачи идут в отпуск или увольняются и пациенты остаются без врача, о чем им никто даже не сообщает. Хотя, по вашим словам, это прописано как базовые условия в договоре. Какой именно пункт договора говорит о том, что невыполнение этих условий может привести к остановке оплаты? И как НСЗУ может убедиться, что есть такое нарушение? Какие меры при этом применяете?
— Есть базовое постановление № 410, определяющее типичный договор между НСЗУ и предоставителем медицинских услуг. Как в нем, так и в договорах, которые мы заключаем с учреждениями, предоставляющими первичную медпомощь, всегда указывается, что предоставитель услуг должен предупредить всех пациентов, заключивших декларацию с тем или иным врачом, о том, что врач ушел в отпуск, кто будет его заменять, что он увольняется и, соответственно, это позволяет пациенту на выбор перезаключить декларацию с этим врачом или с другим в этом учреждении. Безусловно, если у нас есть такая информация, ее будут проверять. Если со стороны предоставителя услуг не соблюдены обязательства, мы можем как прекратить финансирование этого учреждения, так и расторгнуть договор.
Все больше предоставителей услуг первичной медпомощи это понимают и стараются придерживаться требований. Но есть случаи, когда по тем или иным причинам такое случается. Особенно с учетом того, в каких условиях работает первичка в последние полтора года в связи с ковидом и вакцинальной кампанией. Нагрузка нереальная. Иногда такие вещи не принимают во внимание. Мы коммуницируем предоставителям услуг, что это базовые условия. Но если это неединичные случаи в учреждении и ситуация не исправляется, будем четко реагировать.
В прошлом году было осуществлено несколько мониторингов по первичной медпомощи. Некоторой части учреждений приостановили финансирование.
Зарплаты медперсонала
— Постановление Кабмина о минимальных зарплатах медперсонала имеет кучу процедурных нарушений. Во-первых, президент не может давать поручение правительству. Хотя это вечная практика.
Во-вторых, договор НСЗУ — это договор двух субъектов хозяйствования, которые в своей деятельности руководствуются Хозяйственным, а не Бюджетным кодексом. С НСЗУ согласовывалось то, что в договоре появилось определение минимальных зарплат?
Как вы планируете влиять на учреждения в случае невыплаты ими этих зарплат? Штрафных санкций нет. НСЗУ закупает услуги. Но это все равно, что сказать: я не буду покупать в магазине канцтоваров ручки и бумагу, если он не выплачивает продавцам минимальную зарплату в 15 тысяч гривен. Какие для этого есть механизмы?
— Вы правильно заметили, что НСЗУ закупает услуги у субъектов хозяйствования. Но вы сказали, что это взаимоотношения между двумя субъектами хозяйствования. На самом деле нет. НСЗУ не является субъектом хозяйствования в чистом виде. Мы являются органом государственной исполнительной власти, который реализует политику в сфере государственных финансовых гарантий; выполняет нормативно-правовые акты, определенные Кабмином; законодательные акты, принятые парламентом. Мы закупаем медицинскую услугу и говорим о том, что качественная медуслуга состоит не только из наличия медизделий, но и из мотивированного медицинского персонала. Я помню коммуникацию Минздрава и НСЗУ, где успехи трансформации измерялись в том числе и выплаченными по результатам заключенных договоров зарплатах медперсоналу.
Так совпало, что услуги специализированной медпомощи мы начали закупать тогда, когда в стране начался COVID-19. По объективным или субъективным причинам (ковид, неоднократное изменение условий доконтрактирования заведений на разные пакеты) трансформация в части формирования способной сети и оценивание результатов не была осуществлена.
Что от изменения условий финансирования учреждений должен был бы получить не только пациент, но и медперсонал? Фрагментарные результаты от понимания предоставителем медуслуг того, что собой представляет финансирование от НСЗУ, мы можем оценивать не только какими-то успехами (197 учреждений, не ожидая никаких указов, существенно подняли зарплаты медперсоналу), но и негативными последствиями, о которых слышим из СМИ об использовании учреждениями выплаченных НСЗУ средств. Например, недавно Служба безопасности Украины разоблачила в Черкасской области предоставителя услуг медпомощи, который через непонятных предоставителей услуг вывел из медучреждения (фактически украл) грандиозную сумму. Счетная палата говорит: вы закупаете медуслугу, а на самом деле эти средства используются для увеличения в несколько раз фонда оплаты труда руководителей учреждений. И при этом мало кто обращает внимание на то, что оплата труда обычной медсестры — это также формирование себестоимости этой услуги и ее качества. Есть и случаи, когда средства из НСЗУ идут в пользу не пациентов и врачей, а миллиардных банковских депозитов, неиспользуемых учреждениями. Я могу назвать множество негативных примеров использования договорных обязательств. Если предоставитель услуг сам не понимает, что собой представляет медицинская услуга и что в ее себестоимость входят не только лекарство, но и мотивация оплаты труда, то государство имеет право формировать политику и направлять предоставителей услуг, особенно когда закупка услуги осуществляется за средства налогоплательщиков.
— Все это остается философией, пока отсутствуют конкретные механизмы влияния НСЗУ на руководителей учреждений, чтобы они выплачивали зарплаты медперсоналу. Какие конкретные механизмы у вас есть?
— Это не философия, а реальность, которую кое-кто не хочет воспринимать. Есть несколько инструментов влияния на это. Когда мы оцениваем реализацию ПМГ, то хотим видеть позитив. Но следует оценивать и негатив и строить определенные заключения. В большинстве учреждений средства ПМГ используются так, как я уже сказала. Меня это не устраивает. Поэтому у нас есть дополнительные инструменты — определить базовую зарплату, от которой должно отталкиваться руководство медучреждения. Чтобы эти средства шли на мотивацию медперсонала предоставлять качественные услуги, а не хранились на расчетных счетах, разворовывались или вкладывались бездумно в какие-то не первоочередные, субъективные вещи. Соответственно, предоставитель услуг понимает, в каких рамках, в каком институционном поле он должен формировать свою деятельность.
Мы осуществляем мониторинг выполнения договорных обязательств. На сегодня НСЗУ не имеет финансовых санкций по невыплате базовых зарплат. Но у нас есть другой механизм влияния. Например, есть требование о том, какой кадровый потенциал нужен для предоставления той или иной качественной медицинской услуги. Уменьшение количества персонала, необходимого для предоставления той или иной законтрактованной медицинской услуги, можно увидеть в режиме реального времени. Если будем видеть, что руководитель учреждения манипулирует, переводя персонал на 0,25–0,5 ставки, наш мониторинг будет действовать жестко.
С другой стороны, у нас также есть другие органы государственной исполнительной власти, которые будут проверять выполнение этой нормы. Это и Государственная служба Украины по вопросам труда, с которой Минздрав проводит консультации о том, как будет осуществляться проверка. Это и основатели, с которыми мы коммуницируем по утверждению их финансовых планов. Думаю, что в рамках этого требования основатель должен пересмотреть, как утверждались финансовые планы предоставителей услуг, куда поступали средства от НСЗУ — или на фонд оплаты труда, или на закупку лекарств, или на закупку служебного транспорта для руководителя учреждения из ковидного пакета.
Инструментов более чем достаточно. НСЗУ вместе с Минздравом и в дальнейшем будет стоять на позиции, что качественная медицинская услуга — это прежде всего мотивированный медперсонал, бесплатное лекарство и диагностика. Вместе с тем мы также понимаем, что, как вы говорили, НСЗУ закупает услуги и не вмешивается в хозяйственную деятельность.
— В компетенции ли Гоструда проверять выплату базовых зарплат медперсоналу? Я вижу, что сейчас там не изъявляют большого желания это делать.
— Я еще не встречалась с руководителем Гоструда. Не знаю их позицию по этому поводу, поэтому не могу это комментировать. Гоструда — орган государственной исполнительной власти. И если есть нормативно-правовая основа, то он должен выполнять задачи, поставленные в соответствии с действующим законодательством.
— Ради справедливости, можно ли говорить о том, что денег на повышение зарплат хватает, и требовать от главных врачей брать на себя обязательства по их выплате, если в январе они понятия не имели, на какую сумму в течение года смогут рассчитывать, потому что договоров не было? Это, кстати, касается и местных бюджетов, из которых должны дофинансироваться медучреждения. Бюджеты уже были утверждены. А вот суммы договоров медучреждениям стали известны лишь в конце января — начале февраля.
— Не знали, на какие суммы можно рассчитывать, отдельные руководители. Мы уже об этом говорили. С декабря мы проводим очень тесную коммуникацию с предоставителями услуг, в частности через наши региональные департаменты. Осенью НСЗУ приводила все тарифы на следующий год, и они не изменились. Мы предоставляли калькуляцию, чтобы медучреждения могли посчитать свои доходы, которые они получат в 2022 году согласно показателям в постановлении № 1440.
Я была уже в трех регионах — Черкасской, Харьковской, Хмельницкой областях. Встречалась с представителями органов местного самоуправления, с предоставителями услуг. Когда мне говорили, что руководителям не были известные суммы, я просила поднять руку тех, кому это было неизвестно. Ни один человек руки не поднял. Поэтому это манипуляции.
Да, сумма договора исчисляется в рамках подписанного договора. Но приблизительные суммы предоставители услуг знали еще с конца декабря, когда подавали нам предварительные предложения.
Есть и другая сторона, о которой нужно откровенно говорить. Главные врачи отдельных предоставителей услуг, которые абсолютно спокойно уже выполняют постановление Кабмина о базовом уровне оплаты труда, отмечают, что это им позволяет пересмотреть, что и в каком объеме каждый работник делал для учреждения, для предоставления этой услуги, насколько он работает с пациентом, то есть оценить реальную нагрузку на работника в части общей работы предоставителя услуг.
Постановлением определен базовый уровень зарплат. И в прошлом году некоторые учреждения выплачивали медперсоналу значительно большие средние зарплаты — и по 35 тысяч гривен. Это означает, что руководитель предварительно провел работу по оптимальной структуре учреждения, штатному расписанию, определению полномочий и обязанностей той или иной должности. Это субъект хозяйствования. Он имеет право смотреть, как ему лучше в этой части формировать человеческий ресурс.
— Не будут ли медучреждения направлять деньги на зарплаты вместо закупки лекарств для пациентов? Какие есть предохранители? Видела такие заявления, что зарплаты в структуре денежного фонда больниц должны составлять 75%. Или это, по вашему мнению, нормальное распределение?
— А сколько из средств НСЗУ шло на закупку медизделий, медпрепаратов и тому подобного за предыдущие два года? Какая сумма средств шла на какие-то другие вещи, которые вообще не касаются того, что мы вкладываем в обязательство предоставителя услуг выполнять за средства НСЗУ? Мы собираем отчеты о доходах и затратах ежеквартально и можем говорить, что вместо закупки бесплатных препаратов, медизделий для пациентов большой объем средств руководство учреждений необоснованно тратило на то, что Бюджетным кодексом определено как обязательства основателей учреждений — капитальные расходы, энергоносители.
Мы видели предоставителей услуг, у которых в структуре затрат на средства НСЗУ закупка медизделий и препаратов составляла лишь несколько процентов. Поэтому это следует обсуждать. Это болезненный вопрос. Есть разные соображения. Кто-то считает, что важнее мотивации врачей является бесплатное лекарство для пациента. Но на моей предыдущей работе в разгар ковида бывало, что я без предупреждения приезжала в ночное время в реанимацию инфекционного отделения. И видела, как медсестрички за пять тысяч гривен всю ночь таскали между этажами концентраторы, мерили сатурацию. Мне трудно представить, что в таком аду можно думать, что важнее, — чтобы средства НСЗУ прежде всего пошли на медизделия, а не на мотивацию медперсонала.
Пациент может выбирать, куда идти, — туда, где хороший врач, или туда, где он получит полностью бесплатную медпомощь, будет обеспечен лекарством и медизделиями.
— Я не делала бы таких сравнений. Важно и то, и то.
— Но в публичном пространстве дискуссия сейчас идет о том, что медизделия и препараты важнее. А я говорю: объема ПМГ при хорошем управлении достаточно для того, чтобы и пациент был с бесплатным лекарством, и чтобы наконец посмотреть на мотивацию медперсонала под другим углом зрения. Очень мало больниц в Украине, где руководство вообще обсуждает с коллективом, как распределять средства, полученные по договорным обязательствам от НСЗУ. И очень мало где медицинские коллективы участвуют в этом распределении. Считаю, что такие дискуссии в учреждениях должны начаться. Надеюсь, это постановление даст им старт.
— Минздрав собирает оперативную информацию из каждого региона, чтобы сформировать перечень медучреждений, не способных собственным бюджетом обеспечить выплату достойной заработной платы медикам. Такие учреждения, по заявлению министра здравоохранения, получат дофинансирование отдельным пакетом от НСЗУ.
Программа медицинских гарантий — это медуслуги по единому тарифу. Какая медицинская услуга будет предоставляться по переходному финансированию? Будут ли выдержаны единые тарифы? Что будет в том случае, если НСЗУ признает, что учреждение не предоставляет услугу, и разорвет контракт на нее? Эта сумма компенсируется за счет переходного финансирования или учреждение все же не сможет выплатить зарплату?
— ПМГ формируется из 38 пакетов медуслуг, и большинство из них имеют разные формы расчета о финансировании. Есть виды услуг (например, роды, инсульты, инфаркты), которые оплачиваются по факту выполнения. Есть — по глобальному бюджету. Важно понимать, что переходное финансирование, которое применялось в 2020 году, частично — в 2021-м и будет применяться в 2022 году для поддержки учреждений, оказавшихся в финансово затруднительном положении, будет оцениваться в рамках закупки именно медицинских услуг. Механизм, над которым сейчас работают Минздрав, НСЗУ, будет определен изменениями в постановление Кабмина № 1440. Соответственно, тогда я буду готова комментировать вам расчеты финансирования по таким пакетам.
Приостановление оплаты может быть в рамках невыполнения договорных обязательств предоставителями услуг. На 2022 год мы определяем, что мониторинг больше будем осуществлять по приоритетным услугам — инсультам, инфарктам, специализированной помощи по ковиду и неонатальной медпомощи. Если по тем или иным причинам предоставитель услуг сознательно идет на то, чтобы не выполнять договорные обязательства с НСЗУ, то мы должны действовать четко: прекращать финансирование или расторгать договор в рамках постановления № 410. И это ответственность руководителя учреждения и его основателя. Какие здесь вопросы к НСЗУ?
Договор с НСЗУ — это не о непрестанном финансировании учреждения, а о закупке качественных медицинских услуг для населения. У основателя будет выбор: либо больше внимания обращать на то, что делает руководство учреждения, чтобы это не привело к приостановлению оплат, либо предусматривать финансирование из местного бюджета, пока предоставитель услуг исправит свои ошибки.
— Пакет дофинансирования, как сообщается, будет выдаваться сроком на шесть месяцев и с выставлением очень четких индикаторов. Какими будут эти индикаторы? И на кого будет возложен контроль над их выполнением каждой больницей?
— Индикаторы мы сейчас разрабатываем совместно с Минздравом. Они будут касаться того, как улучшить сеть медучреждений и сделать их более эффективными на той или иной территории. Сейчас обрабатываем несколько показателей. Например, по первичной медпомощи мы видим, что есть учреждения, где руководство либо основатель вместо того, чтобы мотивировать врача, который работает с пациентами и заключает декларации, выставляют разный дополнительный персонал (юристов, бухгалтеров и других работников). Если на одного врача в штатном расписании более шести человек дополнительного персонала, то есть все основания говорить о том, что врач не мотивирован.
По специализированной медпомощи есть услуги, которые должно обслуживать определенное количество персонала. По структуре затрат видим, что есть учреждения, которым не хватает финансового ресурса, чтобы мотивировать персонал, определенный требованиями НСЗУ. Вместо этого большая часть ресурса идет на финансирование админаппарата или на обслуживающий персонал. Эти диспропорции также не на пользу качественной медпомощи. Поэтому будут выставляться отдельные индикаторы, касающиеся количества медперсонала согласно количеству услуг, которые предоставляются учреждением. Эти индикаторы просчитываются. И должны дать старт созданию эффективных сетей в разрезе региона.
Что касается контроля над выполнением индикаторов, то мы сходимся на том, что это должны быть сознательные органы управления, которые ревизуют политику в сфере здравоохранения в регионе, — управление и департамент здравоохранения. А также местные органы, которые организуют бюджетный процесс в регионе и дофинансируют медицинские учреждения. Как минимум появляются еще три дополнительных субъекта, которые должны осознать: средства, которые мы предоставляем через НСЗУ, назначаются на медицинскую услугу, и ее качество всегда будет зависеть от мотивированных кадров, закупленных лекарств. То, в каком финансовом положении уже в 2022–2023 годах будут находиться те или иные предоставители услуг, зависит от качества услуг.
— То есть контролировать выполнение индикаторов должно не НСЗУ?
— Соответствие требованиям — НСЗУ, выполнение индикаторов — как минимум три субъекта. Мы хотели бы через этот дополнительный пакет усилить коммуникацию с дополнительными субъектами, так или иначе влияющими на реализацию политики в сфере здравоохранения на своей территории.
— Если департаменты здравоохранения будут собирать информацию о финансовой способности медучреждений и, соответственно, сколько нужно дофинансирования, не станет ли это возвращением к тому, что они снова будут руководить средствами на уровне регионов, и таким способом НСЗУ, по сути, просто превратится в бухгалтерию?
— Управление средствами — это когда распределяют финансирование. Мы говорим о том, что они собирают информацию. А закупает услуги (в рамках то ли переходного финансирования, то ли другого) все-таки НСЗУ. Есть базовый инструмент, через который реализуется ПМГ, — это требования к предоставителю услуг. Только НСЗУ формирует, проверяет и выставляет требования к предоставителю услуг. Но департаменты охраны здоровья (ДОЗ) также должны осознавать, что качественное предоставление услуги в разрезе региона не зависит исключительно от того, сколько услуг закуплено НСЗУ и какой объем финансирования поступил в их регион.
Сейчас НСЗУ не стала стратегическим закупщиком не только в выставлении требований, но и в закупке в определенном учреждении лишь определенного количества услуг, как это происходит в других странах мира. Мы лишь частично перешли к этому, определив в 2022 году требования о минимальном количестве услуг к пакету инсульт/инфаркт, неонатология и роды. Есть более глубокие планы по развитию ПМГ. Но пока мы не дошли до этого, важно сотрудничество с ДОЗами. Прежде всего в формировании оптимальных маршрутов пациентов. Иногда соответствие требованиям еще не означает, что маршрут пациента будет выполняться безупречно.
Я рассматриваю ДОЗы не как какой-то антипод работы НСЗУ, а как один из субъектов, с которыми следует теснее сотрудничать, чтобы медицинская услуга в регионе стала качественнее, а сеть — эффективнее. Следует уже перестать мериться силами и направить общие усилия на одно.
— По одному из наивысших тарифов в ПМГ-2022 будет оплачиваться неонатальная помощь. Среди нововведений — обязательное бесплатное проведение неонатального скрининга всем новорожденным для диагностики 21 заболевания. Больницы готовы к этому?
— Мы переходим к новому уровню предоставления неонатального скрининга. И готовы взять в ПМГ-2022 финансирование этих референс-лабораторий. Сейчас совместно с Минздравом и другими заинтересованными лицами мы делаем все для того, чтобы четыре таких центра уже присоединились к единому медицинскому пространству. После всей подготовки НСЗУ будет готова с 1 марта законтрактовать такие референс-лаборатории. То, что этих исследований еще нет в ПМГ, не означает, что за них платят. Это означает, что есть другой механизм финансирования этих услуг.
Ковид и другие угрозы
— В этом году НСЗУ будет оплачивать медучреждениям лечение пациентов с коронавирусной болезнью по двум пакетам: готовность к предоставлению медицинской помощи в условиях распространения инфекционных заболеваний, эпидемий и в других чрезвычайных ситуациях; и стационарная помощь пациентам с COVID-19.
Предусмотрены ли (и если да, то в которых пакетах) 300-процентные доплаты врачам? И какой в этом случае должна быть зарплата врача, который работает с ковидом? 80 тысяч гривен? Есть ли на это средства?
— ПМГ-2022 имеет самый большой объем средств с начала ее существования. Борьба с ковидом остается в приоритете.
Мы понимаем, что определенные финансовые трудности население испытывает именно при получении лечения от ковида. И в дальнейшем мы финансируем учреждения в рамках стационарной помощи. В этом году контрактируем все учреждения, которые выполняют требования, независимо от того, внесены ли они в распоряжение руководителя.
Механизм финансирования немного изменен. Мы перешли к финансированию по глобальному бюджету. К тому же за пролеченный случай. Это более постоянное финансирование даже тех месяцев 2022 года, когда волна спадет.
Вместе с тем есть другой пакет — подготовка к возможному реагированию. Мы дали возможность ДОЗам определить на 200 тысяч населения одно учреждение, сформировать сеть и подать в НСЗУ. Если они выполняют требования, мы будем проплачивать.
В требованиях ни к одному пакету не определены доплаты в 300 процентов. Но я знаю, что в рамках коллективных договоров предоставители услуг находят финансовый ресурс в рамках проплаченных по этим двум пакетам средств и дальше выплачивают до 300% доплат медперсоналу, который работает с COVID-19. У каждого из них разные механизмы. Мы это не регулируем. Кто-то добавляет к базовой оплате труда, кто-то отталкивается от тарифной сетки. Но это на уровне регулирования коллективных договоров, а не требований НСЗУ.
— В последние месяцы Украина живет с постоянным ощущением угрозы усиления агрессии со стороны РФ. Есть ли планы, как в таком случае должна действовать НСЗУ?
— Эта информация не для распространения. Вы должны это понимать. Но, безусловно, на такой случай есть план. Это то, что я могу вам сказать.
— Главное, чтобы он был.
Все статьи Аллы Котляр читайте по ссылке