Александр Анищенко: «Легко сказать, но трудно сделать»

Никогда еще система здравоохранения не привлекала к себе столько внимания, как в последнее время. Администрация президента, правительство и парламент хором пытаются убедить всех нас, что реформа медицины станет локомотивом, который потащит в светлое будущее всю социальную сферу. При этом рассчитывают на успех без дополнительного финансирования отрасли - исключительно за счет резервов. За двадцать лет независимости медицина поменяла, кажется, 15 министров. Но ни одному из них не удалось найти те пресловутые резервы, которые позволили бы остановить обнищание отрасли: количество госпрограмм сократилось, а оставшиеся, финансируются вполсилы, очередь на лечение в зарубежных клиниках почти не движется - в казне нет на это денег, центры крови существуют только на бумаге,пересадку костного мозга украинским детям делают не только в дальнем зарубежье, но и в Беларуси, а мы так и не открыли ни одной специализированной клиники...

Недавно назначенный министр здравоохранения Алек­сандр Ани­щенко, безусловно, в курсе всех проблем: до этого он работал первым заместителем министра, а еще ранее возглавлял главное управление здравоохранения Донецкой ОГА. Все отмечают, что он профессионал, и обязательно подчеркивают, что донецкий. Будет ли это помогать ему в работе? Он привык руководить, реализовывать свои программы, а ему предлагают быть всего лишь исполнителем. Вряд ли в нынешней ситуации министру позволят менять правила игры или вносить коррективы в реформу, на которую власть возлагает такие большие надежды. Судя по ответам на вопросы ZN.UA, он отдает себе в этом отчет. Жребий брошен. Но удастся ли перейти рубикон? Министр не отработал и ста дней, а на заседании Кабмина ему уже обещают снести голову. Так спод­ручнее проводить реформы?..

- Александр Владимирович, уходя на каникулы, парламент принял два закона, касающихся системы здравоохранения. Что они изменят в нашей жизни?

- Это требование времени. Нам нужно было определиться с пилотными проектами, четко разделить уровни медицинской помощи, чего до сих пор у нас не было. На законодательном уровне утвердили, что такое медицинская помощь и медицинская услуга, уточнили понятие «пациент». За годы, что прошли со времени принятия закона Украины об основах здравоохранения, в нашей стране многое изменилось, началось масштабное реформирование отрасли, поэтому и потребовались новые законы.

- И медики, и пациенты обратили внимание, что в новых законах отсутствует страховая медицина. Сколько еще будут ее откладывать?

- Система здравоохранения не готова к внедрению страховой медицины.

- Многие надеялись, что именно реформирование сдвинет это дело с мертвой точки, но законы приняли, а на страховой медицине снова поставили жирный крест. Надо понимать, ею в ближайшее время никто заниматься не будет?

- Это не так. Мы занимаемся. У нас готов законопроект о социальном медицинском страховании. Думаю, подадим его на утверждение в Верховную Раду в следующем году. Почему такие сроки? Необходимо принять еще два закона, которые касаются особенностей деятельности медицинских учреждений и создания государственной системы экстренной помощи.

Нам предстоит напряженная работа. В течение четырех лет мы должны провести в системе здравоохранения структурно-организационные изменения: разделить медицинскую помощь на четыре уровня, создать госпитальные округа на основе единого медпространства. Это поможет решить многие проб­лемы. Сегодня городская скорая помощь не имеет права выехать к больному за пределы города, в ближайшее село, потому что это будет нарушением бюджетного кодекса. А создание единого медпространства пойдет на благо пациентов, оно уберет административные границы.

- Об этом в последнее время очень много говорится. Дай бог, чтобы так и было. Но остается вне зоны внимания сама первичная помощь: больной самостоятельно добирается в больницу, а там половина кабинетов на замке, потому что некому лечить. Александр Владими­рович, вы же сами назвали цифру - в Украине не хватает минимум 50 тысяч врачей. А многие из тех, кто работает, начинают и заканчивают прием с того, какая маленькая у медиков зарплата.

- Я тоже хочу вас спросить: если за 20 лет в нашей стране так много изменилось, могла ли оставаться в неизменном виде медицина? Это коснулось всего - мышления, отношения к работе, друг к другу. К сожалению, здравоохранение стало коммерциализированным.

- Можно сколько угодно планировать создание госпитальных округов и системы экстренной помощи, но удастся ли это реализовать на достаточно высоком уровне, если не позаботиться о мотивации работы медиков? Речь идет не только о низких зарплатах. При таком кадровом дефиците нет смысла гореть на работе, даже самые нерадивые работники знают, что их не выгонят, потому что некем будет заменить. Мне кажется, реформа не принимает во внимание человеческий фактор.

- Наша задача объяснить коллегам, для чего все это делается, каких результатов мы хотим добиться. Кроме того, мы должны убедить в необходимости проведения реформ местную власть и население. Действительно, у нас огромный дефицит кадров. Но в мире нет ни одной системы медицинской помощи, которая была бы идеальной. И нет ни одной страны, где все были бы довольны своей медициной, и где бы медработники были довольны своим финансовым положением.

Для чего создаются центры первичной медпомощи? Финанси­рование у нас сильно смещено в сторону стационарной помощи. Врач назначает лекарства, но в больнице их нет, потому что за пять-шесть гривен на койкоместо в сутки ничего нельзя вылечить. По расчетам, около 40% средств, которые тратятся на медпомощь, перекладываются на пациентов. Если у человека есть какие-то деньги - он может заплатить. А если нет? У нас сформировалось имущественное расслоение общества и наметилось расслоение по доступности медицинской помощи. А ведь доступная медпомощь - это не расстояние от вашего дома до больницы. Это означает, что каждый житель, независимо от доходов, может получить какой-то гарантированный минимум медицинской помощи. У нас основные средства уходят на второй и третий уровни, то есть на содержание стационара. А на первичную помощь - до 10%, хотя мировой стандарт - это 25–30%. Мировая статистика показывает, что примерно 75% пациентов должны начинать и заканчивать лечение на первичном уровне. А у нас 43,5% больных лечатся везде, кто где может, но не на первичном уровне. На это тратятся немалые деньги, а эффект такой же, как и в «первичке». На 2012 год мы будем применять программно-целевое планирование. Будет четыре программы финансирования - первичная помощь, вторичная, третичная и экстренная. Мы хотим забрать немного денег у стационара, зачастую они там без толку используются, а на «первичку» отдадим 20%.

У нас есть еще одно обстоятельство - льготная рецептура. Мы столько надавали льгот, что на их обеспечение необходимо три госбюджета. Поэтому прежде всего мы должны определить приоритеты - это, конечно же, дети и старики. Из средств, выделенных на первичную медпомощь, мы должны бесплатно обеспечить всем необходимым детей до трех лет. На 50% за счет бюджета будут обеспечены дети до шес­тилетнего возраста.

- Вы имеете в виду только вакцинацию или все - и профилактику, и лечение?

- Речь идет о бесплатной рецептуре. А вакцинация априори должна быть бесплатной, это ведь государственное обязательство. Но проблема в том, что мы подсели на дорогую вакцину. Помните, как взлетели цены в связи со скачком доллара? Сейчас мы закупили вакцины на 106 млн. гривен. А в целом нужно 400–422 млн. гривен, чтобы закрыть годовую потребность и охватить прививками все подлежащее население. У нас же есть всего 237,8 млн. гривен, что покрывает только 54% от необходимого. Поэтому мы и решили пересмотреть, те ли вакцины мы приобретаем? Напри­мер, сейчас одна доза пятикомпонентной вакцины пентаксил стоит 245 гривен, в прошлом году было 215. Подчеркиваю: пересматривает не министерство, а специалисты. Уже на первой закупке вакцин министерство достигло экономии 14 млн., и эти деньги будут направлены на приобретение дополнительных доз вакцин.

- Наши ученые давно настаивают на том, чтобы каждый ребенок имел паспорт прививок, чтобы вакцинацию проводили только после определения тит­ров антител, а не после визуального осмотра, который ничего не определяет. Известно много случаев, когда ребенок переболел корью, краснухой или коклюшем, но его все равно вакцинируют - нужно выполнить план охвата. Может, такой подход и здоровье детям сохранит, и позволит сэкономить бюджетные средства?

- Вы знаете, кто я по образованию? Я педиатр, руководил больницей и все эти вопросы отлично знаю.

- Значит, мои вопросы точно по адресу. Хотелось бы узнать еще одно: почему первую прививку малышу делают через несколько часов после рождения? За это время еще не успевают ни анализы сделать, ни обследовать толком. Известно, что в европейских странах не проводят вакцинацию в роддомах. И против того же туберкулеза вакцинируют группы риска, а не всех новорожденных подряд.

- Согласен. Но в Европе совсем другая эпидситуация. Я тоже во многом сомневаюсь, анализирую, все ли мы правильно делаем. Но есть международные стандарты, рекомендации ВОЗ и ЮНИСЕФ. БЦЖ делают не во всех европейских странах, но там нет эпидемии, а у нас есть. Мы сейчас думаем: а нужны ли нам три прививки? Решаем, когда лучше делать - в семилетнем возрасте или в 13 лет. Мы над этим работаем. Что касается напряженности иммунитета, это, конечно, важный вопрос. Но опять же - где брать на это деньги?

- Пара­доксаль­ная ситуация: в Европе не прививают, но туберкулеза там нет, у нас же почти 100-процентный охват, тратятся огромные деньги из бюджета, но эпидемия не идет на спад.

- Я не всегда был согласен с санэпидемслужбой, потому что для них главное - процент охвата прививками. А мы, лечащие врачи, отвечаем за состояние здоровья детей: как ребенок перенес вакцинацию, нет ли осложнений, с чем он придет к нам завтра. Это разная ответственность. Но, кстати, в предвакцинальном периоде у нас не все дети получают прививку в роддоме, многие малыши не готовы к этому по состоянию здоровья. Их наблюдают специалисты месяц или больше, и только после этого принимается решение о вакцинации.

- А как это делать там, где один врач на три участка? В столице, например, не хватает около 200 участковых педиатров, а 25% работающих - пенсионного возраста. Во многих областях ситуация аналогичная.

- Проблема есть, но ее нельзя решить одномоментно. Нужно это делать комплексно - реформировать не только систему МЗ, но и систему образования. Болонская система, это, конечно, хорошо, она ведет к тому, что наши дипломы будут признавать во всем мире. Но следует подумать, а что нам с того? Мы выпускаем врачей, выдаем международный диплом, а для кого мы их готовим? Нам нужно, чтобы специалист получил хорошую подготовку и работал у нас, а не искал рабочее место за рубежом. Кроме того, например, в Киеве готовят семейных врачей и врачей наиболее дефицитных специальностей за муниципальные деньги, т.е. готовят себе кадры. Конечно, нужна мотивация. В ходе реформы мы будем менять систему оплаты труда. Экономика развивается, и мы уже смогли немного поднять зарплаты. Планируем, что в будущем зарплата медиков будет состоять из двух частей: ставки, согласно тарифной сетке, и бонусов, которыми будем премировать за качество и повышенный объем работы. При этом бонус может быть выше, чем зарплата.

Будем внедрять еще одно новшество: врачи, имеющие частную практику, смогут заключать конт­ракты с бюджетными больницами и вести пациентов. Будет определяться объем работы, цена вопроса, и врач самостоятельно будет распоряжаться деньгами. Главное, чтобы он не решил: все деньги мне, а пациенту - остальное. Но это можно контролировать. Повышать зарплату можно также и за счет расширения зоны обслуживания - доктор может вести не один учас­ток, а полтора или два.

- Александр Владимирович, не кажется ли вам, что это все полумеры? В Прибалтике, когда решили вывести здравоохранение из кризиса, зарплату мед­работникам повышали не на чуть-чуть, а в разы. От этого выиграли не только медики, но все общество.

- Как поется в известной песне: где деньги, Зин?! Мы бы с удовольствием повысили зарплату медикам в разы. Но где взять деньги?..

- Не так уж мы и бедны. Счетная палата в свое время провела аудит и выявила, что МЗ на миллионы гривен закупает дорогостоящее оборудование, которое потом пылится на скла­дах: с момента оплаты до ввода в эксплуатацию проходило от 12 до 22 месяцев. Донецкая область, где вы тогда возглавляли ГУОЗ, тоже была в том списке. Аудиторы рассматривали это как неэффективное использование бюджетных средств. Что делается сегодня, чтобы пресечь подобную практику?

- Сейчас мы готовим приказ, чтобы определить, кто за что конк­ретно отвечает. Если МЗ закупает оборудование, то должно закупать только качественное, укомплектованное. В чем была проблема? Обо­рудование закупалось или предос­тавлялось благотворительными организациями, а области не могли выделить необходимые помещения, не были учтены очень дорогие расходники. Потому и стояло оборудование на хранении. Не могу сказать, что сразу все кардинально изменится - не все от министра зависит. Мы хотим добиться, чтобы все это решалось в сжатые сроки. Сейчас неустановленного оборудования очень мало. В Донецкой области, например, благотворительный фонд Рината Ахметова «Развитие Украины» приобрел комплекс ПЭТ КТ (позит­ронно-эмиссионный томограф совмещенный с компьютерным томографом). Под него идет строительство комплекса, это довольно сложный процесс. Кстати, в столице скоро будет открыт ПЭТ-комплекс.

- Да этот комплекс уже несколько раз открывали! Кто только там ленточку ни перерезал, но пациентов все равно там еще не лечат.

- Скоро там уже начнут принимать больных. Это очень сложное оборудование, чтобы его эксплуатировать, нужны физики-ядерщики. А где их взять при нашем уровне зарплаты? Но мы делаем все, чтобы проблема решалась.

- Раз уж заговорили о Киеве, грех не вспомнить о больничной муниципальной кассе. В начале года открыли счет, начали собирать взносы. Как утверждают организаторы, членами кассы стали от 15 до 18 ты­с. киевлян. Но еще никто не видел ни одного пациента, которому помогла эта больничная касса. Как вы относитесь к этой идее? Неужели это путь к современному медобслуживанию в условиях мегаполиса?

- У меня отношение простое: если денег не хватает, надо искать любые пути для решения проблемы и привлекать внебюджетные средства. Какой цивилизованный выход может быть? Обязательное страхование, которое у нас появится в 2015-м или 2016 году, при условии, что в 2013-м примут закон. Затем еще два года будет идти накопление средств, и только после этого система заработает. А до того момента нужно искать выход и, главное, деньги.

- ВОЗ определила 10 главных при­чин низкой экономической эффективности системы здравоохранения, в числе которых неправильное использование лекарств, необоснованная гос­питализация, чрезмерное использование инструментальной диагностики, коррупция и мошенничество, отсутствие мо­­тивации и т.д. Что в этом списке для украинской медицины самое актуальное?

- Увы, практически все причины актуальны для Украины. Но это встречается не только у нас, а во всем мире. Не стоит идеализировать западную медицину - там тоже встречаются и врачебные ошибки, и коррупция, и нарушение деонтологии. Есть все то, что и у нас. Кроме одного - там гораздо выше зарплаты.

- Многих интересует, какой статус будет иметь больница в Фео­фании. Вопрос возникает в связи с тем, что эта клиника имеет в своем арсенале новейшую дорогостоящую аппаратуру и огромный бюджет. Будет ли она приносить пользу не только VIP-пациентам, но всей системе здравоохранения?

- Она уже сейчас приносит больше пользы, чем было ранее.

- Каким образом?

- Уже сегодня туда направляют много пациентов. Конечно, не всех, не массово - всю страну там принять не смогут. Но всех пациентов там лечат бесплатно. Повы­шенный интерес к этой больнице возникает из-за нашей бедности, если бы не это, то на Феофанию не обращали бы такого внимания. Я считаю, что больница в Феофании должна быть в общей системе здравоохранения, но все равно иметь привилегированный статус. Как научно-организационный центр или как, скажем, клиника при университете.

- Наши медицинские университеты давно мечтают о создании своих клиник. Когда сбудутся эти мечты?

- У нас практически все университеты имеют клиники. На это просто необходимо смотреть не по старинке, что при каждом университете должно стоять здание клиники. Каждая больница, где размещается университетская кафедра, по своей сути клиническая - и по заданиям, и по выполнению функций, ведь здесь сочетаются и наука, и практика. Если исходить из понятия, что такое клиника в западном варианте - это больница с эксклюзивными методами диагностики и лечения, где собраны самые квалифицированные специалисты. У нас почему-то каждому университету обязательно хочется иметь свою клинику. Но зачем создавать еще одну заурядную больницу, такую как та, где располагается та или иная кафедра?

- Эксперты считают, что наша сис­тема здравоохранения не использует в полной мере потенциал медицинской науки. Как вы будете выстраивать отношения с Академией медицинских наук? Некоторые ваши предшественники стремились к тому, чтобы переподчинить министерству все институты и клиники НАМНУ.

- У меня сложились хорошие отношения с президентом АМН академиком А.Сердюком. С академией надо дружить: активно использовать ее потенциал, внедрять в практическую медицину новые методы лечения и научные открытия. Хотя, честно говоря, считаю, что там далеко не все идеально. Мы будем активно использовать потенциал академических институтов, планируем издать совместный приказ МЗ и АМН, который утвердит квоты для каждой области в каждом институте, чтобы больные со всех регионов могли обратиться в институтскую клинику и получить высококвалифицированную помощь.

- То есть министерство не будет забирать под свое крыло ни академические институты, ни клиническую базу?

- Этого нет в повестке дня. Мы совместно будем работать над тематикой научных исследований.

- Закон наконец-то дал определение, кто такой пациент и что с ним нужно делать. Есть ли в ваших планах сотрудничество с пациентскими организациями?

- Мы будем работать со всеми организациями, если это конструктивно. Общественные организации помогают ознакомиться со многими проблемами, они знают болезненные точки процесса и вносят предложения, как улучшить ситуацию. Это на пользу дела.

Когда я работал в Донецке, было много нареканий на диагностику - не хватало ни оборудования, ни специалистов. И я предложил губернатору запустить на наш рынок частный бизнес. Пусть в наши больницы зайдет бизнес, в котором работают врачи-диагносты высокого уровня. С тех пор несколько фирм работает, есть среди них, конечно, и ремесленники, но есть и очень сильные специалисты. Мы решили, что больницы должны помочь с арендой помещений, а фирмы устанавливают аппаратуру и начинают прием. Ведь пациенту без разницы, куда платить: в кассу или в какие-то фонды-цена везде примерно одинаковая. Рента­бель­ность около 21%, это не заоблачный показатель, а вполне нормальный. Сегодня в областных центрах есть аппаратура, а в небольших городках она в дефиците, пусть туда приходит бизнес - все равно за обследование больному надо платить. Пусть бизнес приходит, рискует, налаживает дело, а мы будем контролировать качество оказания услуг. И, поверьте, будет толк.

- Минздрав постоянно находится в центре тендерных скандалов. Как будете добиваться прозрачности проведения тендеров?

- Это, наверное, самое сложное. Мы определили несколько путей, чтобы сделать госзакупки прозрачными. Сейчас пересматриваем номенклатуру -а то ли мы покупаем? К середине августа пойдут поставки вакцины. Я уже вспоминал пентаксил, который необходимо закупать. Есть у нас отечественный производитель, который решил выпускать эту многокомпонентную вакцину - они будут завозить ее «in bulk» и на своих линиях расфасовывать. Но доза будет стоить не 215, а 165 гривен. Представляете, какую экономию бюджетных средств мы получим?

- Получается, эта фирма еще до проведения тендера уже понимает, что получит крупный госзаказ?

- Нет, она еще ничего не понимает. Это мы понимаем, что больше никто к нам с таким предложением не придет. Нас же подсадили на пентаксил, и теперь мы очень зависим от импорта. А мы хотим, чтобы пришел наш, отечественный производитель. И поставки он будет делать не через посредников, а напрямую, от производителя. Во-первых, это намного дешевле, а во-вторых, загрузит работой нашего производителя.

Мы будем внедрять опыт электронных торгов. Правда, это легко сказать, но трудно сделать. Но мы над этим будем усиленно работать.