Карантин для всіх - виправданий захід за потреби діяти наосліп, але його економічні наслідки катастрофічні: його можна порівняти із забиванням цвяха кулаком. Досвід країн, близьких до подолання епідемії, вказує на необхідність отримувати максимально повну інформацію про справжню кількість хворих і впроваджувати цілеспрямовані заходи. Це допоможе послабити обмеження, запроваджені для всіх, і поступово запустити економіку.
За кількістю перевірок на COVID-19 у розрахунку на мільйон осіб Україна посідає останнє місце серед країн Європи. За даними сайту worldometers.info, на 16 квітня в Україні було здійснено лише близько 7 тисяч перевірок, тоді як у сусідній Росії таких перевірок було близько 900 тисяч. Це означає, що інформація про кількість хворих і, меншою мірою, померлих, яка надається профільним міністерством, може не відображати справжнього масштабу епідемії з огляду на вимушену вузькість кола осіб, які відповідно до протоколу мають доступ до перевірки на вірус. Але що тоді вона відображає? Можливо, вона показує 10–50% усіх нових випадків зараження, і якщо умовою для перевірки є лише "контактування з інфікованою особою", з часом відносне число реєстрацій нових випадків знижуватиметься, бо буде дедалі більше осіб, які інфікувалися через тих, хто не потрапив під перевірку.
За малої кількості тестувань вище державне керівництво не має коректної інформації про епідемічний стан у країні, що перетворює боротьбу з епідемією на невиконуване завдання, бо неможливо оцінити ефективність тих чи інших рішень.
Однак є також інша ключова причина необхідності інтенсивного тестування. У ВООЗ вказують на необхідність запровадження негайної та суворої самоізоляції для всіх інфікованих. Саме завдяки поєднанню карантину та тестування в Китаї зупинили поширення епідемії.
За більш детальним вивченням кількісних аспектів поширення епідемії звернімося до моделі SIR, що широко використовується при дослідженні епідеміологічних процесів. Гарну наочну демонстрацію цієї моделі наведено у цьому відео. Згідно з цією моделлю, все населення поділяється на три категорії: susceptible (S) - здорові люди, які можуть захворіти (до цієї категорії спочатку потрапляє майже все населення), infected (I) - інфіковані люди, які інфікують здорових людей, і recovered (R) - ті, хто одужав (або помер) і не може когось інфікувати чи стати інфікованим. Визначальним для поведінки числа інфікованих у цій моделі є базове репродуктивне число R0, про яке піде мова нижче.
Базове репродуктивне число
В епідеміології швидкість поширення епідемії пов'язують із базовим репродуктивним числом R0. Воно показує середню кількість вторинних заражень від однієї інфікованої особи за період її хвороби. Ця величина визначається рівнем заразності захворювання та інтенсивністю соціальної взаємодії серед населення, де воно поширюється. Якщо R0 більше 1, то матиме місце швидке зростання кількості хворих, захворіє значна частина населення (при R0=2 близько 80%). Якщо R0 менше 1, ідеться про затухання епідемічного процесу. Для вірусу SARS-CoV-2 цей показник, за різними оцінками (див. огляд Liu, Gale, 2020), дорівнює 3, і можна очікувати, що він вищий для великих населених пунктів.
Якщо впроваджуються якісь заходи зі стримування хвороби, то говорять про ефективне репродуктивне число R, і завданням урядів країн світу є зниження цього числа до значень, менших за 1, чого можна досягнути з допомогою таких методів або їхніх комбінацій:
- загальне соціальне дистанціювання: для подолання епідемії достатньо зменшити інтенсивність "соціальної взаємодії" в середньому більш як утричі;
- щеплення: для подолання епідемії достатньо вакцинувати понад 2/3 від усього населення, і тоді вразливим до інфекції буде щонайбільше кожен третій, що урівноважує середню кількість заражень 3 від однієї інфікованої особи у разі повністю вразливого населення (ефект "групового імунітету");
- повна та негайна ізоляція принаймні 2/3 усіх інфікованих осіб: у цій ситуації кожна інфікована особа заражає трьох інших, але принаймні дві з них одразу опиняються у суворому карантині.
Перший із цих методів виглядає безальтернативним в умовах відсутності вакцини та суттєвої неповноти інформації, отриманої через тестування, але він надзвичайно витратний для економіки. Допоки немає вакцини, єдиною альтернативою є третій підхід, для реалізації якого потрібно довести число нових зареєстрованих хворих принаймні до 2/3 від загальної кількості нових хворих, з подальшим переміщенням усіх у суворий карантин. Це завдання ускладняється тим, що, як показує досвід загальнодержавного вибіркового обстеження в Ісландії, безсимптомними на момент обстеження можуть бути близько 50% усіх нових підтверджених інфікованих.
Рішуче розширення тестування як єдина альтернатива карантину
Щоб осягнути глибину проблеми, недостатньо тестувати лише тих, хто контактував із хворим, і тих, хто прибув з-за кордону. Перелік осіб, що підлягають тестуванню, має бути суттєво розширеним за рахунок:
- заохочення до тестування осіб зі схожими симптомами;
- тестування всіх охочих, як це зроблено у Південній Кореї;
- тестування осіб, які у зв'язку з родом діяльності змушені під час карантину взаємодіяти з великою кількістю людей (лікарі, продавці тощо);
- тестування інших груп і кластерів населення, ймовірність знайти інфікованих у яких вища, ніж загалом по країні.
Зокрема, задля розширення доступності тестування у Південній Кореї налагодили мобільні лабораторії, кількість яких нарощується. З їх допомогою тест може пройти кожен охочий, не залишаючи власного авто. І дійсно, хоча локдаун у Південній Кореї не запроваджений і не зупинений громадський транспорт, загальна кількість зареєстрованих хворих у цій країні демонструє стійку низхідну динаміку.
За даними сайту worldometers.info, країни, що переломили перебіг поширення епідемії, активно тестували населення. Глибину проникнення тестування можна оцінювати за двома критеріями: за кількістю тестів на душу населення (див. рис. 1) і часткою позитивних тестів (див. рис. 2). Низьке значення цієї частки, як правило, означає більшу глибину проникнення. Причому деякі країни, такі як Південна Корея та Ісландія, досягли стійкого зниження кількості хворих без запровадження локдауну.
Хоча подана на рис. 1 і 2 відносна зміна кількості нових інфікованих за два розглянуті тижні показує короткострокові тенденції у чисельності нових хворих, відносний приріст за тиждень 9–15 квітня всього числа інфікованих говорить про довгострокову динаміку. Рівень 15% приблизно відповідає ситуації, коли пік захворюваності в цілому залишається позаду. Країни, в яких за тиждень 9–15 квітня кількість усіх зафіксованих випадків інфікування зросло менш як на 15%, позначені зеленими маркерами. У цих країнах зменшення тижневої кількості нових випадків захворювання спостерігається, як правило, вже відносно довго.
Покриття тестуванням майже всіх нових інфікованих і впровадження жорсткого карантину до підтверджених випадків є комплексним завданням не лише для медичної системи України, а й для всього суспільства, що має підтримати такі заходи. Як відомо, в Україні загалом не прийнято звертатися до лікаря із симптомами застуди, проте це могло б підвищити покриття тестуванням.
Іншим перспективним у критичній ситуації, але суперечливим з погляду прав людини підходом є відстежування переміщень усього населення та попередження про випадки близького контакту з інфікованими. Отримана при цьому інформація може бути цінною при визначенні кола осіб, що підлягають перевірці на вірус, і може допомогти суттєво підвищити рівень покриття тестуванням нових випадків інфікування. Така можливість надає певну перевагу авторитарним режимам у боротьбі з епідемією. Впровадження такого підходу в Україні потребує публічної дискусії.
На кону - економіка
Отже, є завдання з допомогою арсеналу наявних засобів подолати базисне репродуктивне число для цього вірусу R0=3.
Умовно можна міркувати отаким чином. В ідеальній для вірусу ситуації один інфікований інфікує трьох людей. Та якщо інтенсивність соціальної взаємодії було зменшено вдвічі, це вже буде півтори людини. Якщо половину з нових інфікованих виявлено та переміщено у карантин, це вже буде в середньому 3/4 людини. А якщо кожна людина завдяки новим гігієнічним звичкам і захисним засобам зменшить імовірність свого зараження вдвічі, це вже буде 3/8 людини, і за таких умов епідемія швидко піде на спад.
Будь-який захід є більш економічно виправданим, ніж зупинка економіки. Мова перш за все про швидкий і легкий доступ до захисних засобів і тестів на вірус, які мають бути у достатку та, в ідеалі, безплатними для людей. Наприклад, якщо взяти за основу пропозицію від Інституту молекулярної біології та генетики, то вартість кожного ПЛР-тесту вітчизняного виробництва може становити близько 250 грн. Отже, витративши 1 млрд грн, можна перевірити 10% населення, як в Ісландії (у Південній Кореї цей показник менший і становить близько 1%). Ця сума виглядає досить скромно на тлі економічних втрат від карантину, які можуть сягнути близько 50 млрд грн лише безпосередньо за кожен додатковий місяць карантину, не враховуючи довгострокових наслідків. За прогнозом уряду від 30 березня, падіння реального ВВП України 2020 року становитиме 3,9%, тоді як у більш свіжому прогнозі МВФ, оприлюдненому через півмісяця, падіння очікується на рівні 7,7%. Це на 10,7 відсоткового пункту (майже 0,5 трлн грн) гірше за опублікований півроку тому попередній прогноз від цієї організації. Подовження карантину на більші строки, ніж у розглянутих прогнозних сценаріях уряду та МВФ, означає необхідність їх подальшого перегляду у гірший бік.
Масове тестування та ізоляція хворих дадуть змогу послабити карантинні заходи для решти громадян. Мова, зокрема, про можливість відновити роботу громадського транспорту та торгівлю з дотриманням санітарних норм. Це дозволило б великій кількості людей почати працювати.
Зняття карантину та можливість повторного спалаху епідемії
Стійка низхідна динаміка кількості нових інфікованих може надати підстави для пом'якшення локдауну, адже ключові галузі економіки мають бути запущені якнайшвидше, нехай і з певними обмеженнями. З часом кількість нових випадків COVID-19 може стати нульовою протягом досить тривалого періоду, що дасть можливість зняти усі запроваджені обмеження. Що робити при повторному спалаху інфекції?
Перш ніж повертатися до карантину, ВООЗ рекомендує провести ретельні епідеміологічні розслідування та тестування тих, хто міг контактувати з хворими. Це буде "першою лінією оборони". Для стримування ситуації достатньо виявляти не менш як 2/3 від усіх нових хворих (якщо R0=3), на що і мають бути витрачені значні ресурси: коли інфікованих мало, і всі вони прив'язані до якогось конкретного інфікованого (одного чи кількох), завдання пошуку нових інфікованих суттєво спрощується.
"Другою лінією оборони", якщо кількість хворих піде на сотні, може стати масове тестування з головним прицілом на особливі кластери та групи із суворим карантином для хворих, якщо ефективність цього підходу для України буде підтверджено на попередньому досвіді. Система охорони здоров'я в нашій країні має бути достатньо ефективною, щоб гасити спалахи епідемії власними силами. В іншому разі за зупинку епідемій Україна буде змушена розплачуватися локдаунами.
Статтю надано VoxUkraine.