Відомий американський автор Честер Лі Каррас у своїй популярній книжці «Мистецтво ведення переговорів» зазначає, що «немає сенсу домагатися одномоментного виграшу, якщо це призведе до ускладнень на шляху до досягнення кінцевих довготривалих цілей». Ці слова спадають на думку, коли знайомишся із аналітично-статистичним довідником Міністерства охорони здоров’я України за 1999—
2009 роки «Туберкульоз в Україні», який нещодавно вийшов із друку.
Загальновідомо, що поширеність туберкульозу у будь-якій країні безпосередньо залежить від ефективності його виявлення і лікування. Так, згідно з критеріями ВООЗ, відсоток виявлення нових випадків туберкульозу, позитивних за мазком, повинен становити не менше 70%, а ефективність лікування нових випадків туберкульозу, позитивних за мазком, — не менше 85%, — адже лише за таких обставин переривається ланцюг передачі інфекції, що призводить до зниження захворюваності та смертності від туберкульозу. За даними ВООЗ, в Україні ці показники у 2007 році становили, відповідно, 54 та 59%. З іншого боку, відсутність ефективних соціально-економічних перетворень, скорочення державою соціальних витрат, зубожіння великого прошарку населення, безробіття, нелегальна міграція, недостатній рівень інформованості громадян про туберкульоз сприяють поширенню інфекції.
Сьогодні офіційний показник захворюваності на туберкульоз на 100 тис. населення майже на 24,0% (що приблизно відповідає 24,0 випадкам) менший від того, який наводить у своїх щорічних доповідях ВООЗ. Навіть якщо вважати дані ВООЗ оціночними, лише 15—20 своєчасно невиявлених випадків захворювання на туберкульоз на кожні 100 тис. населення створюють у масштабах країни величезне джерело інфекції, невідомої диспансеру (до 10 тис. хворих на туберкульоз) та є потенційною небезпекою виникнення тяжких і часом невиліковних форм захворювання.
Тож, в умовах відсутності комплексної системи профілактики туберкульозу, стабільної диспансеризації населення, недостатнього забезпечення лікувальної мережі спеціалістами відповідного фаху та кваліфікації, низького рівня забезпечення протитуберкульозних установ і лікарень загального профілю діагностичним обладнанням тощо, зменшення рівня захворюваності на туберкульоз лише протягом одного 2009 року на 7% видається досить сумнівним і не підкріпленим необхідними досягненнями в сфері економіки, соціальних відносин, реформування охорони здоров’я тощо, адже фахівці встановлюють пряму залежність рівня захворюваності і смертності від туберкульозу від рівня соціально-економічного розвитку країни. Тривалий час в країні відсутній єдиний стандарт обліку показників захворюваності, поширеності та ефективності лікування туберкульозу, досі не створений електронний реєстр хворих на туберкульоз, що унеможливлює чітке визначення їх загальної кількості та ефективний контроль за епідемією. Це, в свою чергу, створює перешкоди для ефективного стратегічного планування заходів, спрямованих на протидію епідемії туберкульозу. За таких обставин різке покращення епідемічної ситуації виглядає, м’яко кажучи, недостатньо обґрунтованим та матеріально не підкріпленим.
Цілком очевидно, що найбільш об’єктивним показником ефективності протитуберкульозних заходів повинен бути показник смертності від туберкульозу. Згідно з даними МОЗ України, якщо у 2007 році цей показник становив 22,6 на 100 тис. населення, у 2008 році — 21,2, то у 2009 році — лише 17,4 на 100 тис. населення, або майже на 18,0% менше від попереднього періоду.
Втім, для періоду 2007—2009 років був характерний процес поступового зменшення загальної смертності населення, а це не могло не позначитися й на картині смертності від туберкульозу зокрема. Істотні розбіжності у визначенні показників захворюваності і смертності від туберкульозу в Україні можуть також свідчити або про статистичну похибку, або про навмисне заниження показників, або про серйозні недоліки у поточній практиці виявлення нових випадків захворювання на туберкульоз, яке здійснюється неефективно й несвоєчасно, та в обліку хворих і тих, хто помер від туберкульозу.
Чому так важливо об’єктивно оцінювати показники захворюваності, поширеності та смертності від туберкульозу? Насамперед тому, що планування протитуберкульозних заходів та їх фінансового забезпечення на національному і регіональному рівнях відбувається на основі оцінки реальних та прогнозних показників захворюваності на туберкульоз, які в даному випадку мають тенденцію до зменшення. Отже, некоректна оцінка тенденцій та динаміки розвитку епідемічних показників може мати наслідки, аналогічні тим, що відповідають початкові 90-х років ХХ століття: недофінансування охорони здоров’я в Україні у 1991—1993 роках згодом призвело до ситуації, яку спостерігаємо в наш час, зокрема, з поширенням туберкульозу з множинною лікарською стійкістю.
І тут ситуація вельми парадоксальна. З одного боку, щороку зменшується кількість громадян, які перебувають на диспансерному обліку у протитуберкульозних закладах. Лише з 2000 року ця кількість зменшилася майже на 194 тис. і нині становить 466781 осіб. Це пояснюється зміною обліку диспансерних груп хворих відповідно до наказу МОЗ України від 28 жовтня 2003 року №499. З іншого боку, згідно із даними МОЗ України, станом на лютий 2010 року в Україні було офіційно зареєстровано 164?268 осіб із вперше в житті встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції/СНІД. Довідково хочемо навести таку інформацію: за останні 23 роки, тобто за весь час спостережень за ситуацією щодо ВІЛ/СНІД в Україні від цієї хвороби померло 18?262 осіб, що становить меншу кількість осіб, ніж ті, котрі помирають від туберкульозу кожних два роки. Водночас 11 вересня 2009 року Національна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІД приймає протокольне рішення «затвердити оціночну?чисельність людей, які живуть з ВІЛ в Україні, розраховану ВООЗ, ЮНЕЙДС, фахівцями Українського центру профілактики і боротьби зі СНІД, з метою використання цих даних при здійсненні стратегічного планування заходів, направлених на протидію поширення ВІЛ-інфекції». За нашими даними, цей прогнозний показник становить нині близько 400 тис. інфікованих українців, або майже вдвічі більший від фактично зареєстрованої кількості випадків захворювання. Таким чином, з одного боку, штучно скорочується соціальна база, як підстава для формування ефективної державної політики у сфері протидії туберкульозу та адекватного фінансування її заходів (адже реальна кількість хворих значно більша), — натомість формування державної політики у сфері профілактики ВІЛ/СНІД відбуватиметься виключно на прогнозних показниках, які вже сьогодні практично вдвічі перевищують фактичні. Підтвердженням цього є й нинішній стан фінансування заходів, спрямованих на боротьбу із туберкульозом з державного та місцевих бюджетів.
До речі, протягом останніх трьох років, тобто впродовж усього часу реалізації чинної «Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007—2011 роках», Коаліція організацій «Зупинимо туберкульоз разом» за сприяння Міжнародного фонду «Відродження» здійснює громадський моніторинг діяльності органів влади щодо дотримання ними чинного законодавства з питань протидії захворюванню на туберкульоз.
Як зазначається у прес-релізі прес-служби МОЗ України від 12 лютого 2010 року, значна політична підтримка заходів контролю за туберкульозом, що спрямована на поліпшення ефективності використання наявних ресурсів, включно з людськими та фінансовими, й істотне збільшення фінансування привели до перших позитивних зрушень. Утім, реальна ситуація, що склалася протягом 2007—2009 років у сфері фінансового забезпечення загальнодержавної програми, не дозволяє вважати наведене вище твердження коректним.
Так, «Загальнодержавну програму протидії захворюванню на туберкульоз у 2007—2011 роках» було затверджено 8 лютого 2007 року, і всі фінансові передбачення щодо асигнувань її заходів було зроблено у відповідних цінах того року. Втім, лише за останніх п’ять років індекс споживчих цін (інфляції) в Україні зріс удвічі, а курс гривні відносно долара США впав із позначки 5,05 у 2007 році до позначки 7,99 за один долар США у 2009 році. Тільки МОЗ України на виконання заходів загальнодержавної програми в рамках бюджетної програми «Забезпечення медичних заходів по боротьбі з туберкульозом, профілактики та лікування СНІД, лікування онкологічних хворих, в тому числі на умовах фінансового лізингу» (КПКВК 2301370) недоотримало протягом 2007—2010 років з державного бюджету майже 112 млн. грн. Це різниця між запланованими загальнодержавною програмою видатками з державного бюджету у цінах 2007 року (829231,73 тис. грн.) та фактичними видатками на ці заходи (717209,48 тис. грн. у цінах відповідних років). Із 44 заходів, визначених програмою, з Державного бюджету України у 2007— 2009 роках профінансовано тільки шість; значний тягар у фінансуванні завдань Загальнодержавної програми перенесено на не дуже міцні місцеві бюджети; фінансування частини заходів взагалі не передбачено.
Таким чином, протягом 2007—2010 років фтизіатрична галузь щороку отримувала з Державного бюджету України в середньому на 28005,56 тис. грн. менше від запланованого обсягу видатків, визначеного з урахуванням курсу національної валюти та індексу споживчих цін станом на кінець 2006 — початок 2007 року. Пересічному громадянинові зрозуміло, що це означає: відтоді істотно зросли ціни на продукти харчування, на медикаменти, медичне обладнання тощо. Отже, на меншу суму реальних коштів можна було вже купити або меншу кількість потрібних якісних товарів, або достатню їх кількість, проте гіршої якості. Тож про яке істотне збільшення фінансування протитуберкульозних заходів може йти мова?..
Особливе занепокоєння у громадськості викликають стан та практика фінансового забезпечення заходів із протидії захворюванню на туберкульоз за кошти місцевих бюджетів.
Хоча всі адміністративно-територіальні одиниці України затвердили свого часу власні цільові програми протидії захворюванню на туберкульоз, і в них навіть було передбачено орієнтовні показники видатків на їх виконання, — в абсолютній більшості областей України у процесі формування місцевих (обласних, районних та міських) бюджетів заходи з протидії захворюванню на туберкульоз фінансуються не за окремою бюджетною програмою, а в складі бюджетної програми «Спеціалізовані лікарні та інші спеціалізовані заклади...». Це робить місцеві бюджети непрозорими, оскільки практично унеможливлюється достовірне визначення щорічних обсягів видатків, які спрямовуються на ту чи іншу сферу охорони здоров’я.
Як відомо, формування Державного та місцевих бюджетів в Україні на 2009 рік відбувалося за особливих умов, визначених постановою Кабінету міністрів України від 26 листопада 2008 року №1036 «Деякі питання організації бюджетного процесу». Наслідком цієї постанови стала тотальна «оптимізація» бюджетних програм, а фактично — зменшення видатків на протитуберкульозні заходи. Так, загальнодержавні видатки, порівняно з 2008 роком, скоротилися у 2009 році майже на 60 млн. грн., а видатки з місцевих бюджетів — відповідно, із майже 350 млн. 350 тис. грн. — до 280 млн. 972 тис. грн., або більш ніж на 60 млн. грн. За нашими власними розрахунками, у структурі всіх кошторисних витрат на забезпечення протитуберкульозних заходів в абсолютній більшості областей України левову частку — майже 70,0% — становлять видатки на заробітну плату та нарахування на неї, видатки на оплату комунальних послуг та енергоносіїв — близько 8,0—9,0%, забезпечення харчування у протитуберкульозних закладах — порядку 12,0%, пенсії і допомоги — близько 3,0%, придбання обладнання і предметів довгострокового користування — близько 1,0% тощо. Таким чином, власне на медичні заходи з протидії туберкульозу, або видатки розвитку галузі спрямовується в різних областях України 5,0—7,0% від усього обсягу кошторисних витрат. Ми могли б навести конкретніші цифри, але представники місцевих влад дуже неохоче діляться інформацією щодо планових та фактичних обсягів видатків, спрямованих на заходи з протидії захворюванню на туберкульоз на їхніх територіях, якщо не сказати — відверто відмовляють у
цьому під різними приводами.
Дуже важливо, щоб Міністерство фінансів України рекомендувало або навіть зобов’язало місцеві державні адміністрації та місцеві фінансові органи під час формування проектів місцевих бюджетів на конкретний рік видатки на заходи з протидії захворюванню на туберкульоз виділяти в окрему бюджетну програму. Це дозволить оптимізувати фінансову складову заходів із протидії туберкульозу на конкретній території, зробити її більш прозорою, примусить місцеві органи виконавчої влади відповідальніше поставитися до проблеми подолання епідемії туберкульозу.
Зрештою, лише за даними МОЗ України, галузь боротьби з туберкульозом недоотримала з місцевих бюджетів у 2009 році майже 706 млн. грн. із запланованих 987 млн. грн., що становить близько 72%.
І насамкінець. Як експерти неурядового сектору ми хотіли лише донести нашу оціночну думку до громадськості. Однак, нам усім важливо нарешті зрозуміти, що особисту відповідальність за стан протитуберкульозних заходів та долю боротьби із туберкульозом повинен нести не головний позаштатний фтизіатр регіону або інші працівники протитуберкульозних установ, які практично на голому ентузіазмі, у напіврозвалених будівлях, із допомогою вкрай застарілого обладнання та в умовах хронічного дефіциту найнеобхіднішого намагаються виконувати свій лікарський обов’язок, а ті, хто формує державну і регіональну політику у сфері охорони здоров’я і визначає, які потреби галузі профінансувати сьогодні, а які — почекають. Чи дочекаємося?