Сім мільйонів гривень — ціна питання, що останнім часом дуже жваво дискутується в середовищі ендокринологів, гігієністів, дієтологів і спеціалістів Міністерства охорони здоров’я. Хоч як дивно, гострі розбіжності викликала цілком мирна державна програма профілактики йодної недостатності в населення, до того ж прийнята ще два роки тому. Однією з її першочергових завдань було з’ясувати, яка реальна ситуація з дефіцитом йоду в країні, і підготувати наукове обгрунтування необхідності введення загального йодування кухонної солі. Коли ж провели дослідження, то виявилося, що на тлі загального дефіциту йоду в окремих регіонах країни його, навпаки, більш ніж досить. Отже, ні про яке загальне йодування йтися не може: до профілактики доведеться підходити вибірково. Так це, власне, було й у колишньому СРСР, де, попри масштабність виробництва — понад мільйон тонн на рік, або близько 4 кг на кожного, — йодована сіль надходила переважно в райони, населення яких потерпало від нестачі цього мікроелемента. У комплексі з іншими заходами, зокрема й створенням спеціалізованих протизобних диспансерів, до кінця 50-х років минулого століття проблему йододефіцитних захворювань було практично повністю вирішено. Потім увага до неї почала слабшати, інтенсивність заходів знизилася, був фактично ліквідований моніторинг, а 1991 року, після розпаду Союзу, струнка система профілактики йодного дефіциту остаточно зруйнувалася. Лише останнім часом, завдяки технічній та фінансовій допомозі міжнародних організацій (ВООЗ, ЮНІСЕФ), ситуація в цьому плані дещо поліпшилася.
На засіданні Координаційної ради з профілактики йододефіцитних захворювань під головуванням віце-прем’єра Дмитра Табачника, що відбулося наприкінці минулого року, було вирішено внести поправки до державної програми. Передбачалося до базового методу — йодованої солі — додати засоби індивідуальної профілактики: фармпрепарати, збагачені йодом харчові продукти, а також біологічно йодовмісні добавки «Барба-йод», «Эламин» та інші, виготовлені з натуральних морепродуктів.
Ефективність добавок ніхто не брав під сумнів — її підтверджували багато наукових досліджень. Завданням вчених було визначити, який саме БАД щонайкраще підходить для профілактики в Україні. Проте деякі депутати здійснили ряд спроб винести на голосування ВР закон про загальне йодування солі, а до початку роботи над бюджетом майбутнього року знайшлися противники проведення індивідуальної профілактики на державному рівні.
— Ми маємо добре розуміти, що може взяти на себе держава, а що — окремий громадянин України, — вважає головний ендокринолог Мінздоров’я Олександр Ларін. — Перший крок зроблено державою: налагоджено випуск йодованої солі за сучасними технологіями. Та хоча сіль випускається у великих обсягах і її споживання, судячи зі статистики, також досить високе, у магазинах або взагалі немає йодованої солі, або вона сусідить із більш дешевою кам’яною, яка у нас не йодується. Споживач, з огляду на економічну ситуацію в країні, купляє дешевшу. Тому держава має прийняти однозначне рішення: прибрати з полиць нейодовану сіль. За звичайних умов можливість вибору — нормальне демократичне явище, але в нашій ситуації, коли ми боремося з йододефіцитом, вона не дозволяє адекватно лікувати цілий ряд захворювань.
— Як бути жителям тих районів, де спостерігається надлишок йоду?
— У кількох районах Херсонської області, у деяких інших областях, справді, спостерігається надлишок йоду, що теоретично, підкреслюю, може викликати пов’язані з цим захворювання. Та переважна більшість громадян України страждають від нестачі йоду. Серед тих, хто звертався в наш Центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин, у понад 75% пацієнтів спостерігається йододефіцит, а в частини з них — і пов’язані з цим захворювання.
— Як профілактичну дозу ВООЗ рекомендує споживати на добу 150—200 мкг йоду, а вагітним і всі 240 мкг. Ви пропонуєте отримувати весь цей йод із сіллю? Та саме вагітним, а також людям із хворими нирками, які страждають від гіпертонії чи серцево-судинних захворювань, радять їсти поменше солі.
— Крім раціонального харчування, я б рекомендував вживати вітамінно-мінеральні комплекси, у складі яких є залізо і селен — саме ці мікроелементи необхідні для нормального метаболізму йоду. Сьогодні українськими вченими розроблено спеціальні добавки — теж ефективний метод. Проте якщо в регіони, що постраждали після чорнобильської аварії, замість йодованої солі пропонують завезти ці добавки, то я категорично проти.
— Чому?
— Де держава візьме гроші?
— Тобто питання лише фінансове чи є якась інша причина?
— У масштабах усієї країни додаткова профілактика йодидом калію виробництва фірми «Фармак» обійдеться приблизно в три мільйони гривень, а добавкою — близько семи мільйонів. Ми намагаємося сьогодні винаходити велосипед. Більшість країн уже давно пройшло шлях із подолання йододефіцитних станів. Визнано, що найдешевший та ефективний метод — йодування солі.
Такої самої думки дотримується і головний дитячий ендокринолог Наталя Зелінська, яка виклала її в зауваженнях до проекту постанови Кабміну, котрим передбачалося внести зазначені вище доповнення до державної програми. Судячи з документа, до профілактики Наталія Борисівна відносить виключно йодовану сіль і, у разі потреби, фармацевтичні препарати йоду. У відповідь з’явилися листи на ім’я головного санітарного лікаря Ольги Лапушенко від провідних спеціалістів країни з питань йодопрофілактики, підписані директорами інститутів — ендокринології та обміну речовин ім. В.Комісаренка Миколою Троньком та гігієни й медичної генетики ім. А.Марзєєва Андрієм Сердюком.
Звинувачуючи опонентку в некомпетентності та непрофесіоналізмі, вони спростовують пункт за пунктом усі її зауваження. Зокрема, й основні. «Справді, головним, але не основним, заходом профілактики, зазначається в одному з листів, є постійне споживання йодованої солі. Це не виключає використання інших продуктів, препаратів, що містять йод. …Найдешевшим методом йодної профілактики є споживання харчової солі. Та найбільш фізіологічним є використання натуральних морських продуктів. Вони можуть поповнити дефіцит не лише йоду, а й інших мікроелементів в організмі, і це дуже важлива особливість. Заперечуючи застосування останніх, головний дитячий ендокринолог пропонує використання фармакологічних препаратів, і тим самим суперечить сама собі».
На думку Наталії Зелінської, препарати, що містять йод, мають призначатися лише лікарем після відповідного обстеження. Та про масову роздачу фармпрепаратів навіть не йдеться. Скажімо, БАД «Барба-йод», про який йшлося на засіданні координаційної ради, виготовлений із чорноморської бурої водорості зостери — без використання хімічних речовин і високотемпературних технологій. У ньому йод, судячи з наукового висновку, знаходиться в органічній формі, добре засвоюється організмом без небезпеки передозування, нормалізує функцію щитовидної залози, кровотворної, імунної систем і обміну речовин.
Наявність у препараті солей альгінової кислоти, вітамінів, полісахаридів і мікроелементів (залізо, кобальт, цинк, мідь, селен, кальцій, фосфор, натрій, магній, калій тощо) зменшує накопичення радіонуклідів цезію і стронцію, солей важких металів свинцю, ртуті та кадмію, сприяє загальному оздоровленню організму. Тому, зазначається в листі, використання рослинних БАД, якими є морські водорості, не потребує консультації лікаря так само, як і споживання будь-яких морепродуктів.
Утім, ніхто й не збирався замінити йодовану сіль БАДами. Ними передбачалося лише доповнити базову профілактику в районах, що постраждали від чорнобильської аварії.
— Базовим забезпеченням проведення профілактики є харчова сіль, — стверджує професор Микола Тронько. — Це навіть не підлягає обговоренню. Та мені здається, що ми маємо порушувати питання в державній програмі дещо інакше: не «ліквідація йододефіциту», а «ліквідація йододефіцитних захворювань», що значно розширює спектр профілактичних заходів.
— Слід думати, саме з цією метою в деяких країнах прийняті закони про загальне йодування солі?
— Так, справді, є закони про загальну йодизацію солі у таких країнах, як Австрія, Грузія, Македонія — у гористій місцевості, там, де це не викликає ніяких сумнівів. В Україні ж, поруч із гористими районами, ендемічними по йоду, є райони, де цей мікроелемент у воді та грунті знаходиться в межах норми. Навіщо там проводити ще і йодопрофілактику?
Нещодавно я зустрічався з польським професором Гембіцьким. Польща свого часу також прийняла закон про загальну йодизацію солі. А нині польські ендокринологи піднімають питання про можливе його скасування. Тому що в районах, де в цьому не було необхідності, збільшилася кількість вузлових утворів, що свідчить про передозування. А вузол — це потенційний рак.
У високорозвинених країнах, таких, як США, Великобританія, Німеччина та інших, немає загальної йодизації солі. Я думаю, що це правильно. Люди отримують мікроелемент з збагаченим йодом молоком, яйцями та іншими продуктами харчування, вигодовуючи тварин йодованими кормами. Мені здається, що, з огляду на певні географічні особливості нашої країни, підходи до вирішення проблеми в різних регіонах мають відрізнятися.
— Наприклад, у постраждалих від чорнобильської катастрофи та «чистих»?
— Півтора року тому на одній з міжнародних конференцій я порушив питання: «Як нам проводити йодну профілактику на територіях, що постраждали в результаті аварії на ЧАЕС?» Виступали провідні фахівці світу, зокрема професор Дан, який очолює Центр з ліквідації йододефіцитних станів в Атланті. Він відповів буквально таке: «Ми не знаємо. Медична наука, на жаль, не має достатніх даних про проведення йодопрофілактики в районах, де населення мало контакт з іонізуючим випромінюванням. Із певністю можна сказати лише те, що передозування йоду може викликати йодозалежні тиреотоксикози, аутоімунні тиреоїдити і мікрокарциноми щитовидної залози».
У нас же, як ви знаєте, доволі частими були саме мікрокарциноми, розміром менше одного сантиметра. Тобто необхідно проводити адекватну йодну профілактику. Щоб не було передозування йоду хоча б у цих районах (Київська, Чернігівська, Житомирська, Черкаська і Рівненська області). Необхідно давати стільки йоду, скільки потрібно організму людини в даний момент, а, крім йодованої солі, рекомендувати фармпрепарати йоду, морські водорості.
Якщо ми запропонуємо як профілактику тільки йодовану сіль, то не зможемо виключити передозування. Якщо це так, то і ріст мікрокарцином, і тиреотоксикоз, і аутоімунні патології ми також виключити не можемо. Так само як і наслідки, що можуть статися на цьому тлі в людини, яка мала контакт з іонізуючим випромінюванням. Тому сьогодні ми маємо піти у бік зниження ризику.
Треба сказати, що подібні дискусії ведуться не тільки в Україні. Не менш палкі суперечки спалахують і на засіданнях Російської академії наук. На одному з них, зокрема, з’ясувалося, що йодна недостатність була успішно ліквідована зовсім не в тих країнах, де діяли закони про загальне йодування солі. Найефективніший метод вигодовування тварин збагаченими йодом кормами (деякі такі продукти з підвищеним вмістом йоду з’явилися й в Україні — наприклад, у супермаркетах продаються йодовані яйця) чи випуск спеціальних продуктів. На північному узбережжі Англії, приміром, печуть особливий «морський» хліб, додаючи в борошно водорості.
Що ж до загального йодування солі, то, за словами провідного в Росії фахівця з боротьби з йододефіцитними станами академіка РАМН А.Циба, воно «завдасть шкоди», «подібні заходи мають бути індивідуальними». Неорганічний йод, яким збагачують харчову сіль, практично повністю споживається щитовидною залозою, на відміну від органічного, надлишки якого виводяться ферментативною системою печінки. Крім того, є відомості про пригнічення неорганічними солями йоду функції щитовидної залози.
Надходять й інші тривожні дані. Швидке збільшення середнього споживання йоду в ендемічних районах може викликати розвиток йод-індукованого тиреотоксикозу (ЙІТ), особливо у людей похилого віку та осіб з вузловими утвореннями щитовидної залози. Повідомлення про випадки ЙІТ надходили із різних країн (США, Голландії, Австрії, Тасманії), в яких кількість таких захворювань збільшилася після введення широкомасштабної йодної профілактики. Збільшення це мало плинний характер і, попри профілактику, що триває, через пару років почало спадати та повернулося до вихідних показників. Та ніхто не може з достатньою впевненістю сказати, як поведеться це захворювання в районах, що постраждали від дії радіації або таких, де дотепер відчувають на собі її малі дози. Причому йдеться не про радіоактивний йод, що вже давним-давно розпався, а про вплив загального радіаційного навантаження на організм.
Примітно, що в Міністерстві охорони здоров’я (принаймні на словах) позиція позаштатних спеціалістів-ендокринологів підтримки не знаходить. Як повідомили в Мінздоров’я, останніми роками ситуація з йодним забезпеченням населення України істотно поліпшилася. З огляду на це, а також той факт, що забезпечення населення йодом не однорідне, питання про впровадження загального йодування солі порушувати недоцільно, вважають у МОЗ. Сьогодні, скоріше, слід скорегувати заходи профілактики в плані насичення споживчого ринку харчовими продуктами, збагаченими йодом, які можуть використовуватися для проведення індивідуальної йодної профілактики окремих контингентів населення.
Щось у цьому плані робиться вже сьогодні. На прилавках магазинів почали з’являтися збагачені йодом молочні, хлібобулочні вироби, питна вода, яйця. Розроблено сучасну технологію вітчизняного виробництва «Йодисконцентрату», який можна використовувати як сировину для збагачення харчових продуктів і води. Щоправда, відбувається це з явно недостатньою для масової профілактики швидкістю і, здається, не завдяки, а всупереч увазі чиновників.
У позиції працівників міністерства дивує лише одне: якщо всі «не проти», то чому дотепер не внесені відповідні доповнення в державну програму профілактики йодної недостатності? Чому малята, вагітні та молоді матері з постраждалих від радіації регіонів не отримують необхідну добавку? (До речі, за відповідної підтримки держави її вартість цілком може знизится.) Чи для цього теж потрібно грант міжнародної організації?