За даними дослідження «Тіньова економіка в медицині», яке провела Одеська крайова організація Всеукраїнського лікарського товариства за підтримки Інституту відкритого суспільства (м. Будапешт), витрати на стаціонарне лікування за календарний рік становили одну п’яту частину сумарного річного прибутку середньостатистичної сім’ї. Витрати на амбулаторне лікування перевищували сукупний місячний прибуток такої сім’ї. Третина сімей не зверталися до лікувальних закладів, хоча потребували медичної допомоги. Інші дослідження також засвідчують, що медицина, всупереч Основному Закону та рішенню Конституційного суду, де-факто є платною. Тоді як кількість прихильників платної медицини не перевищує одну третину респондентів.
Соціологічне дослідження «Децентралізація та людський розвиток: оцінка населенням якості управління та надання соціальних послуг», проведене центром «Соціальний моніторинг» в Україні в листопаді 2002 року, показало, що якість послуг у сфері охорони здоров’я оцінюється як «скоріше, низька та дуже низька». Це відзначили майже 90% респондентів; майже 80% опитаних почувають себе незахищеними в разі потреби в медичній допомозі. Майже 50% опитаних вважають, що комерційні заклади забезпечують вищу якість медичних послуг, і приблизно половина респондентів згодні регулярно сплачувати до фонду медичного страхування 5—10% свого доходу й отримувати медичну допомогу на рівні вищому, ніж той, що забезпечує державна система охорони здоров’я.
За даними Програми розвитку ООН, у 2000 році витрати на душу населення в Україні у сфері охорони здоров’я становили 152 дол. (за даними МОЗ України, на цю статтю йшло 170 грн. (32 дол.); ПРОООН надає дані з огляду на порівняльну купівельну спроможність). Це надзвичайно низький рівень. Західноєвропейські країни, як правило, витрачають на охорону здоров’я від 2000 до 3000 дол. на душу населення. Не лише абсолютні, а й відносні показники витрат на охорону здоров’я в Україні низькі: загальні державні та приватні витрати на охорону здоров’я становили 4,1% від валового внутрішнього продукту (ВВП) у 2000 році, тоді як Російська Федерація витрачає 5,1% від ВВП, а більшість західноєвропейських країн — у середньому 10%.
Відносно низький рівень ВВП не дає можливості вивільнити значні ресурси для охорони здоров’я. Тож особливої актуальності набуває проблема ефективного розміщення коштів. Сьогодні структура фінансування медичної допомоги має такий вигляд: до 80% припадає на стаціонарну допомогу, близько 15% — на амбулаторну спеціалізовану допомогу і лише близько 5% коштів покривають первинну допомогу. Реструктуризація сектора охорони здоров’я може, принаймні частково, поліпшити раціональність використання обмежених коштів. Ідеться про cкорочення ліжкового фонду та зменшення ролі стаціонарної допомоги, дорожчої, порівняно з амбулаторною та первинною видами допомоги. Відповідно, повинна підвищитися роль первинної медико-санітарної допомоги: центрів сімейної медицини, поліклінік, денних стаціонарів. Очевидно також, що для реформування сектора охорони здоров’я потрібні зовнішні додаткові інвестиції чи позики. Проте донори (такі як Світовий Банк, що допомагає багатьом країнам не лише фінансово, а й у плані експертизи) не поспішатимуть із допомогою, доки не почнеться реструктуризація галузі, не зменшиться кількість лікарень-монстрів. Три роки довелося вести переговори з Інститутом Світового Банку, щоб імпортувати до України принаймні так звані «флагманські курси» з реформування та стабільного фінансування охорони здоров’я для фахівців. Нарешті досягнуто домовленості про проведення таких курсів 14—18 березня 2005 року.
Інша проблема вітчизняної сфери охорони здоров’я — неефективність використання коштів. Мають змінитися принципи фінансування: не за кількістю ліжок, ліжко-днів, візитів до поліклініки. Має відбутися перехід до так званого глобального бюджету, коли керівник медичного закладу зможе перерозподіляти кошти між окремими статтями бюджету, що, у свою чергу, дасть можливість використовувати кошти раціональніше, гнучкіше, зокрема заохочувати медичних працівників, підвищувати їхню мотивацію до якісної роботи. Зміни мають відбутися і в методах оплати праці: лікарі повинні працювати не на «голу ставку», а отримувати оплату за послугу, з урахуванням кількості пацієнтів на дільниці тощо.
Дані, наведені вище, не є новиною. Навіть «гортання» архіву «Дзеркала тижня» засвідчує це. Більше того, стратегія реформування охорони здоров’я, викладена в документі «Можливий шлях реорганізації системи охорони здоров’я в Україні» і затверджена колегією МОЗ України навесні 2004 року — офіційна позиція МОЗ України, — свідчить про глибоке розуміння проблем галузі і бачення напрямів її реформування. Але лише напрямів. Далі хтось має аналізувати, рахувати, зіставляти, планувати, прогнозувати, будувати моделі з огляду на теоретичні здобутки та досвід інших країн, вивчати думку вітчизняних експертів, знаходити консенсус, шукати компроміси, повторювати це знов і знов, доки не буде знайдено оптимальні рішення і вибудувана канва СИСТЕМНИХ реформ.
Реформування галузі охорони здоров’я потребує фахівців, що володіють сучасними знаннями з економіки та управління. Такі фахівці були б спроможні розробляти дієву політику, впроваджувати найменш затратні механізми фінансування охорони здоров’я, здійснювати ефективне управління організаціями, покращити якість надання медичних послуг із застосуванням економічного аналізу, принципів сучасного менеджменту та доказової медицини.
Чи є сьогодні фахівці, готові до цього?
Таких фахівців в Україні бракує. Бракує ґрунтовної підготовки управлінців для охорони здоров’я. Ця сфера є складовою нового для України фаху «охорона громадського здоров’я».
Останнім часом активно розвивається сфера «екологічне здоров’я» та найновіші напрями в охороні громадського здоров’я — економіка, управління, сприяння здоров’ю (йдеться саме про сприяння здоров’ю, а не профілактику захворювань!)
Отже, охорона громадського здоров’я містить «попередження захворювань, сприяння та поліпшення соціального, фізичного і психічного здоров’я громади через вплив на біологічні, економічні, політичні чинники та довкілля, а також через дослідження й оцінку діяльності систем охорони здоров’я» (Pascale Voermans&Evelyne de Leeuw, 1996). Таким чином, ідеться про державну відповідальність за здоров’я населення. Відповідальність ця починається із забезпечення стабільного фінансування сектора охорони здоров’я, що є запорукою його нормального функціонування, дієвого менеджменту.
Спеціалізація з менеджменту, економіки та політики охорони здоров’я «не вписується» сьогодні ані в перелік спеціальностей, що існують у системі вищої освіти за напрямом «медицина», ані в спеціалізації напряму «менеджмент». Проте, з огляду на гострі потреби суспільства, в Національному університеті «Києво-Могилянська академія» (НаУКМА) ще 2001 року засновано Школу охорони (громадського) здоров’я, яка розпочала свою роботу 1 вересня 2004 року з маґістерської програми «Менеджмент в охороні здоров’я» і має на меті підготувати нову ґенерацію фахівців.
Це спільна програма НаУКМА та університету м. Маастрихт (Нідерланди), однієї з найавторитетніших європейських (світових) шкіл у цій галузі. Програму «Менеджмент в охороні здоров’я» розроблено викладачами Школи охорони здоров’я на основі матеріалів двох магістерських програм Маастрихтського університету: «Охорона громадського здоров’я» і «Політика, економіка та менеджмент в охороні здоров’я» після стажування в партнерському університеті. Зміст, структура, формат окремих модулів та програми в цілому адаптовано до української ситуації. Нідерландські колеги продовжуватимуть методологічну підтримку та консультування, оскільки кінцева мета співробітництва — створити програму високої якості. У процесі впровадження українську програму буде двічі оцінено групою експертів Маастрихтського університету. В разі успішної оцінки випускникам програми видаватиметься спільний із Маастрихтським університетом диплом.
Там запозичено також методологію викладання: проблемно-орієнтоване навчання, модульний формат; урахування побажань слухачів щодо часу проведення занять. Програма містить модулі з аналізу політики та економічного аналізу систем охорони здоров’я, економетрики, менеджменту організацій, фінансового менеджменту, управління змінами, управління якістю. Випускники зможуть обіймати посади в міжнародних, державних, приватних, громадських організаціях охорони здоров’я, органах державного управління та місцевого самоврядування, продовжити навчання на докторській програмі в університеті м. Маастрихт.
Програма «Менеджмент в охороні здоров’я» — один із напрямів діяльності Школи охорони здоров’я. Адже місія школи — відповідати на потреби суспільства щодо покращання здоров’я населення та реформування охорони здоров’я через підготовку фахівців, забезпечення освіти, досліджень та експертних послуг високої якості.
Отже, як забезпечити фінансування та управління охороною здоров’я?
Реформування сектора охорони здоров’я залежить не лише від наявності фахівців, а й від політичної волі, готовності та розуміння змін громадськістю. Позитивним кроком було всеукраїнське обговорення законопроекту «Про фінансування охорони здоров’я та медичне страхування». Але чи покращить ситуацію в секторі охорони здоров’я його прийняття і впровадження? Проведене оцінювання фінансування й витрат на охорону здоров’я з метою обґрунтування законопроекту показало, що видатки на охорону здоров’я збільшаться вдвічі (з 32 дo 69 дол. на душу населення). Цього, очевидно, недостатньо. До того ж фінансовий тягар впровадження обов’язкового медичного страхування — фактично головного джерела збільшення надходжень, відповідно до законопроекту — ляже на зайняте в офіційному секторі населення.
Згідно із законопроектом та його фінансовим обґрунтуванням, видатки на охорону здоров’я зростуть у цілому до 3 млн. дол. У структурі «нових» потенційних надходжень після впровадження обов’язкового медичного страхування 73% становлять виплати роботодавців за працівників, 19% — пенсійний фонд за пенсіонерів, у тому числі й людей з інвалідністю, 4% — фонд страхування на випадок безробіття за безробітних та 4% — органи місцевого самоврядування за «самозайняте населення». Такий підхід навряд чи буде популярним серед роботодавців, та й податки, що їх сплачують приватні підприємці та інше «самозайняте населення», повинні збільшитися. Пенсійний фонд та фонд страхування на випадок безробіття, між іншим, теж формуються з податків працюючих громадян. Тож чи вдасться зібрати кошти для створення фонду медичного страхування, якщо покладатися на внески працюючого населення, якого, за даними Державного комітету статистики України у 2001 році, налічується 21 мільйон (із 28 мільйонів працездатного населення України)? Та й пакет послуг, що надаватимуться застрахованим, ще треба визначити, адже лише частка медичних послуг покриватиметься за рахунок медичного страхування. Визначення ж пакету послуг передбачає важку і кропітку аналітичну роботу. І все ж більшість послуг доведеться надавати на платній основі.
Отож соціальне медичне страхування не є панацеєю, хоча створення фонду (фондів) соціального страхування дасть можливість виокремити кошти і спрямувати їх на розв’язання проблем сектора. Позитивом є й можливість стимулювати провайдерів (лікувальні заклади, з якими Фонд соціального страхування уклав контракти) до підвищення якості їхніх послуг, до здорової конкуренції.
Однак без внесків громадян не обійтися. За результатами вже згадуваного одеського дослідження, загальна сума витрат громадян на стаціонарне лікування становила у 1999—2000 рр. 11—12 мільйонів доларів на рік. Сукупні витрати населення на амбулаторне лікування за цей період становили 8—9 мільйонів доларів. У цілому на амбулаторне і стаціонарне лікування населення Одеси витратило з власних доходів за 12 місяців 20 мільйонів доларів. При цьому сума витрат населення Одеси більше ніж удвічі перевищувала бюджет міста на охорону здоров’я.
Сьогодні відомо п’ять стратегій фінансування охорони здоров’я (ОЗ): 1) бюджетне; 2) соціальне медичне страхування (або, якщо говорити мовою наших законопроектів — «загальнообов’язкове»); 3) приватне страхування («добровільне»); 4) пряма оплата послуг пацієнтами; 5) комунальне фінансування.
Як правило, кожна країна використовує різні методи фінансування національної системи охорони здоров’я. Наприклад, бюджет ОЗ Сполученого Королівства на 76% складається з видатків держбюджету, на 12% — із внесків на соціальне страхування, на 10% — із внесків на приватне страхування, на 2% — із прямої плати пацієнтів за надані послуги.
Хоч би яку стратегію фінансування ОЗ вибрала Україна, реформи повинні мати СИСТЕМНИЙ характер.
Тож де взяти гроші для забезпечення фінансування сектора охорони здоров’я? Паралельно із запровадженням нових механізмів фінансування та оплати праці має розпочатися реструктуризація сектора охорони здоров’я. Але чи не найважливішою є легалізація платних послуг та співоплати їх громадянами. Потрібно переглянути також частку фінансування профілактичних програм і програм, спрямованих на формування здорового способу життя. Адже зрозуміло, що фінансування ланки первинної медично-санітарної допомоги, профілактичних програм, розбудови інфраструктури сприяння здоров’ю (наприклад, спортивних споруд), формування здорового способу життя, на відміну від фінансування стаціонарної допомоги, має більший потенціал для збереження національного «капіталу» здоров’я.