Пам’яті професора Щуцького
Івана Васильовича — Лікаря і Громадянина
Останнім часом йому дуже нелегко давався кожен крок, а проте він не міг собі дозволити ходити з ціпком. І хоча нестерпний біль дошкуляв дедалі більше, очі восьмидесятирічного професора сяяли життєлюбством і мудрістю. Мужньо боровся з недугою, любив пожартувати і мав «старорежимну» звичку, вітаючись, цілувати дамам руку. За декілька днів до того, як перестало битися його стомлене серце, завітав до редакції — приніс матеріали і документи до запланованої публікації. «О, тепер моя ноша полегшала…» — усміхнувся, взявши в руку портфель, і поквапився до Міністерства охорони здоров’я, щоб передати листа та пухлу папку з документами міністру В.Князевичу. До останніх днів свого життя професор Щуцький невтомно працював як радник Національної комісії з радіаційного захисту населення України; маючи багаторічний досвід у лікуванні позалегеневих форм туберкульозу, брав активну участь у розробці низки законопроектів щодо подолання епідемії туберкульозу (ТБ) в Україні, зокрема загальнодержавної програми боротьби із захворюванням на ТБ та подолання епідемії мультирезистентного туберкульозу, «Про внесення змін до Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз», підготував методичний посібник «Захисти себе від туберкульозу». Велику надію покладав на зустріч з міністром, щоб донести до нинішнього керівництва медичної галузі вагомі напрацювання та власне бачення стратегії подолання епідемії, що набула в Україні загрозливих масштабів. Особливо його непокоїло поширення хіміорезистентного (стійкого до антимікобактеріальних препаратів) туберкульозу, протистояти якому медицина у багатьох випадках безсила. Глибоке розуміння ситуації, непримиренність до бюрократії та чиновницької короткозорості спонукали професора І.Щуцького та його колегу професора В.Калину виступити з судовим позовом проти Міністерства охорони здоров’я — про визнання протиправним наказу МОЗ №610 від 15 листопада 2005 року «Про впровадження в Україні адаптованої ДОТС-стратегії». Окружний адміністративний суд м. Києва, розглянувши справу, визнав вищезгаданий наказ МОЗ незаконним та не чинним (постанова Окружного адміністративного суду м. Києва №5/55 від 03.04.2008 р.). Відстояти свою правоту в суді Івану Васильовичу коштувало надто багато сил…
За епідемічним порогом
Професор Щуцький та його однодумці виступили не стільки проти рекомендованої ВООЗ ДОТС-стратегії як такої (DOTS – Directli Observet Treatment Short course chemotherapie — короткі курси хіміотерапії; так звана «чиста» ДОТС-стратегія розроблялася для країн Африки та Азії, що розвиваються, де відсутня протитуберкульозна служба і медична допомога для більшості населення недоступна), скільки проти сліпого її копіювання та непродуманого впровадження в Україні. При цьому не бралися до уваги особливості епідемічної ситуації в нашій країні, а спрощене уявлення про ДОТС-стратегію як таку, що дозволить «швидко і дешево» поставити заслін епідемії, призвело скоріше до негативних наслідків, зокрема прискорення занепаду фтизіатричної служби, подальшого скорочення її мережі, ліквідації значної кількості протитуберкульозних закладів та санаторіїв. Запроваджена в Україні так звана адаптована ДОТС-стратегія, на думку позивачів, є примітивною «чистою» ДОТС-стратегією, до якої додали окремі заходи національної програми. Як показав аналіз результатів впровадження пілотного проекту в Донецькому регіоні, практично всі статистичні показники виявилися значно гіршими у порівнянні з загальноукраїнськими. Більше того, відбулося різке зростання захворюваності на ТБ: якщо на початку 1999 року абсолютна кількість хворих становила 3203 особи (64,2 на 100 тис. населення), то в кінці експерименту у 2003 році — 4653 (97,8); у 2004 р. — 4525 (96,1), у 2005 р. — 4816 (103,4); при цьому у більшості випадків виявлялися тяжкі, запущені форми ТБ, з масивним виділенням мультиполірезистентних мікобактерій туберкульозу (МБТ). В іншому експериментальному регіоні (м. Київ) також спостерігалося зростання захворюваності (на 12,3%) і смертності (з 8,7% у 2001 році до 12,8 % у 2005 р. — на 100 тис. населення). Незважаючи на це, МОЗ під тиском зацікавлених осіб і організацій намагається розповсюдити цей провальний експеримент на всю країну. І всупереч резолюції круглого столу (від 22.02.06 р.) за участі представників Верховної Ради, урядових структур та громадськості, в якій, зокрема, зазначено: «Скасувати наказ Міністерства охорони здоров’я України №610 від 15.11.2005 р. «Про впровадження в Україні адаптованої ДОТС-стратегії»…»
У своєму позові до суду професори І.Щуцький та В.Калина зазначають, що виконання наказу МОЗ №610 призведе «до повної руйнації фтизіатричної служби, стрімкого зростання захворюваності на ТБ (туберкульоз) і підвищення смертності від нього у два-три рази». Занепокоєння фахівців далеко небезпідставні.
Як свідчить статистика, кількість хворих на ТБ в Україні щорічно зростає на 38 — 40 тис. чол. У 2007 році захворюваність (за даними аналітично-статистичного довідника МОЗ «Туберкульоз в Україні») становила 79,8 на 100 тис., а смертність — 22,6, тоді як, приміром, у таких європейських країнах, як Німеччина, ці показники дорівнюють відповідно 8,00 і 1,00, в Італії — 7,00 і 1,00, Фінляндії — 9,00 і 1,00, Франції — 12,00 і 1,00, США —5,00 і 0,52. За даними Інституту фтизіатрії і пульмонології, на сьогодні в Україні приблизно 90% дорослого населення є носіями МБТ. У 2007 р. уперше за десять років захворюваність на всі форми активного туберкульозу на селі перевищила аналогічний показник серед міських жителів.
Останніми роками дедалі більше реєструється випадків втрати чутливості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів. На сьогодні частота первинної хіміорезистентності становить близько 20%, а вторинної — 75%. Майже у 10% хворих, у яких уперше діагностовано туберкульоз, спостерігається множинна стійкість до протитуберкульозних препаратів (ПТП), тобто лікувати таких пацієнтів практично нічим. Така ситуація, на думку фтизіатрів, значною мірою спричинена нерегулярним постачанням ліків, відсутністю стандартизованих схем лікування, а також стрімким ростом захворюваності на ТБ, зокрема із множинною стійкістю до ліків, у місцях позбавлення волі. Щороку у пенітенціарній системі України налічується до 12000 ув’язнених, хворих на активну форму туберкульозу. Показник захворюваності на ТБ у місцях позбавлення волі приблизно у 50—70 разів перевищує аналогічний показник серед цивільного населення. Виправні заклади перетворилися в розсадник інфекції, звідки вона розноситься по території України.
З приводу загрозливої ситуації із туберкульозом б’ють на сполох лікарі-фтизіатри, і майже не виявляють занепокоєння політики та урядовці. Наші державні мужі переймаються проблемами СНІДу (хоча відомо, що хворі на синдром набутого імунодефіциту найчастіше помирають від туберкульозу), замісної терапії для наркозалежних, позапланової вакцинації проти кору і краснухи, тоді як уже понад десять років у нас палає епідемія, яка забирає щорічно у середньому десять тисяч життів — за рівнем смертності від туберкульозу Україна посідає перше місце в Європі!
Більше того, хоч би як час від часу лякали нас загрозами різних пошестей, навіть пандемій (пташиного грипу, атипової пневмонії — SARS тощо), найпоширенішою нині інфекційною хворобою, від якої в світі помирає більше людей, аніж від усіх інфекційних та паразитарних хвороб разом узятих, є туберкульоз. При цьому найвищий рівень захворюваності на ТБ та смертності від нього — серед ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД.
Як відомо, з 1993 року ВООЗ заявила про те, що туберкульоз є глобальною небезпекою. Після відносно нетривалого періоду стабільності в країнах Східної Європи і колишнього Радянського Союзу, який настав з відкриттям та клінічним застосуванням протитуберкульозних препаратів, потерпіли крах утопічні надії на ліквідацію цієї підступної інфекції.
В Україні ситуація з туберкульозом почала викликати занепокоєння медиків з 1990 року. У 1993 р. відбувся І з’їзд фтизіатрів і пульмонологів України, на якому вчені-клініцисти і лікарі констатували негативні тенденції в епідпоказниках. З’їзд направив відповідні звернення до президента, Кабінету міністрів і Верховної Ради. Фахівці застерігали: якщо уряд не вдасться до рішучих заходів, то ситуація і надалі погіршуватиметься. Однак ніякої відповіді не одержали, а вже через два роки сталося те, про що попереджали медики: нестримна навала полчищ палички Коха подолала так званий епідемічний поріг. Відтоді всі ми перебуваємо в зоні високого ризику щодо туберкульозу (одна з публікацій у «ДТ» на цю тему так і називалася — «Тубзона»).
За даними МОЗ, нині на диспансерному обліку перебуває 585110 осіб. До речі, у 2000 році їх кількість становила 660820. Дивно чи не так? При тому що епідемічна ситуація всі ці роки розвивалася по висхідній (див. графік), у статистиці МОЗ спостерігається протилежна тенденція. Цікаво, куди поділися майже сто тисяч хворих, які раніше перебували на диспансерному обліку? Вилікувалися чи?... А може, поповнили контингент тих, хто взагалі опинився поза увагою протитуберкульозних закладів? Скільки їх — ніхто достеменно не знає. Втім, за оцінками експертів, число хворих може сягати мільйона, адже до медичної статистики не потрапляють особи без певного місця проживання, нелегальні мігранти та деякі інші категорії населення, зокрема звільнені з місць ув’язнення. В Україні досі не створений єдиний реєстр хворих на ТБ, а тому ніхто не володіє достовірною інформацією про те, скільки насправді людей у нас страждає від туберкульозної інфекції.
Та навіть наявної офіційної статистики достатньо, аби за рівнем захворюваності на ТБ Україна посіла друге місце в Європі, поступаючись за цим показником лише Росії. У 16 країнах (із 61-ї) Європейського регіону ВООЗ ситуація з туберкульозу визнана критичною. Ось цей перелік: Російська Федерація, Україна, Румунія, Узбекистан, Казахстан, Білорусь, Киргизія, Таджикистан, Республіка Молдова, Азербайджан, Туркменистан, Литва, Грузія, Латвія, Вірменія, Естонія.
Паличці Коха закони не писані
При тому що епідемія туберкульозу в Україні за критеріями ВООЗ зареєстрована з 1995 р., проте перша адекватна реакція на рівні керівництва держави з’явилася лише через кілька років, коли Кабінет міністрів прийняв постанову «Про комплексні заходи боротьби з туберкульозом» (1999 р.). У 2000 році Верховна Рада ухвалила Закон України «Про захист населення від інфекційних хвороб», а президент підписав указ «Про невідкладні заходи щодо боротьби з туберкульозом». З 2001 р. розпочато централізовану тендерну закупівлю антимікобактеріальних препаратів, у деяких медичних закладах почали з’являтися цифрові флюорографи. Здавалось би, крига скресла — влада нарешті усвідомила, що туберкульоз становить національну загрозу.
В останні роки в Україні створена законодавча та нормативна база щодо подолання епідемії цього соціально небезпечного захворювання — перелік відповідних законів, указів президента, постанов КМ та наказів МОЗ займає кілька сторінок друкарським шрифтом. Більше того — загальнодержавна програма протидії захворюванню на туберкульоз у 2007 —2011 рр. затверджена Верховною Радою як закон. Однак попри солідну законодавчо-нормативну базу якихось відчутних зрушень у подоланні епідемії поки не спостерігається. Один із медиків з цього приводу іронічно зауважив, мовляв, паличка Коха живе за своїми законами, і їй «начхати» на програми та закони, які приймає Верховна Рада.
«Справа в тому, що в зазначеній програмі основним методом діагностики туберкульозу визначено проведення своєчасної лабораторної діагностики ТБ із застосуванням «методу мікроскопії мазка мокротиння», який виявляє мікобактерії ТБ лише у 30 —40 %. Передбачається також довести кількість виявлених із застосуванням названого методу випадків захворювання на ТБ серед осіб, що вперше захворіли, до 50 %. Бактеріологічний метод (посів) дозволяє виявити МБТ до 70—80%, а разом з рентгенофлюорографією — до 90 %. Тобто програмою пропонується найменш ефективний метод діагностики ТБ. ВООЗ у 2006 році впровадила нову стратегію («Стоп-ТБ стратегія»), в якій бактеріологічний метод виявлення ТБ є основним. — І далі:
— Загальнодержавна програма… та додаток «Завдання і заходи на 2007 — 2011 рр. з подолання епідемії туберкульозу викладені на кшталт тез ЦК КПРС… Завдання і заходи викладені не конкретно, відсутні строки виконання, у більшості заходів не вказані обсяги фінансування. Лише шести з 30-ти невідкладних заходів визначено орієнтовний обсяг фінансування, лише одному — з першочергових, і зовсім не вказано, як фінансуватимуться рекомендовані заходи. Це —благодатний грунт для ручного управління фінансуванням і використанням державного бюджету не за призначенням», — такої думки дотримувався професор І. Щуцький.
Фахівці-фтизіатри вказують також на інші серйозні недоліки. Фінансування програми не передбачене окремим рядком у Державному бюджеті, а включене в бюджетну програму «Забезпечення медичних заходів щодо боротьби з туберкульозом, профілактики та лікування СНІД, лікування онкологічних хворих». При цьому бюджетні видатки, що передбачені на 2008 рік, згруповані за одними й тими ж класифікаційними кодами, зокрема закупівля тест-систем, лікарських засобів, засобів медичного призначення та медичного обладнання. Тобто фінансуються не заходи загальнодержавної програми, а лише окремі закупівлі в межах передбачених видатків.
Дуже непокоїть фтизіатрів існуючий порядок, точніше сказати — безладдя, у забезпеченні протитуберкульозних закладів лікарськими засобами. Так, зокрема, фінансування закупівель протитуберкульозних препаратів у 2008 році у видатках Державного бюджету України передбачене тільки з другого півріччя. Таким чином, необхідні медикаменти можуть потрапити до лікувальних закладів у кращому випадку в серпні. При цьому ніхто із чиновників не несе відповідальності за те, до чого призводить така хибна практика — адже перерви в лікуванні хворого визначеними протитуберкульозними препаратами спричинюють розвиток резистентних (часом невиліковних) форм туберкульозу. До речі, цю проблему — хіміорезистентного ТБ — фахівці недаремно називають рукотворною.
— Щороку протитуберкульозні препарати поступають у лікувальні заклади з запізненням, у другій половині року, — говорить заступник директора Інституту фтизіатрії і пульмонології
ім. Т. Яновського, професор Василь Мельник. — Це призводить до переривання лікування… За такої ситуації нам забороняється створювати запас ліків, хоча за вимогою ВООЗ нам потрібно мати річний резерв ПТП. Але наша бюрократична система непохитна.
— І при цьому Україна закуповує ПТП у п’ять разів дорожче у порівнянні із світовими цінами. Чому так? — цікавлюся.
— Коли експерти ВООЗ проаналізували, за якими цінами у нас закуповуються ліки, то були вельми здивовані. Наприклад, рифампіцин майже у п’ять разів, інші препарати в три-чотири рази дорожче від світової ціни. ВООЗ видає збірник, у якому є ціни на всі ПТП (як орієнтир). А Україна закуповує за тими цінами, які фактично встановлюють фірмачі.
— А яких виробників?
— Виробник в основному індійський…
— Хіба вітчизняна фарміндустрія не виробляє протитуберкульозні препарати?
— У нас випускаються всі ПТП першого ряду і навіть частина другого ряду. І ми неодноразово ставили питання про держзамовлення. Наприклад, перерахувати бюджетні кошти фармпідприємствам, які випускають ізоніазід, рифампіцин тощо, і вони б направили ПТП лікувальним закладам. Але такий порядок багато кого не влаштовує, і зрозуміло чому... Недавно на зустрічі в Івано-Франківську знову порушувалася ця наболіла проблема. Представники з різних регіонів пропонували перерахувати кошти на ПТП (у вигляді субвенцій), на місці краще знати, що і скільки потрібно придбати. Але МОЗ на це не йде, мотивуючи свою позицію тим, що, мовляв, будуть зловживання…
Скільки ж коштів виділяє держава на програму протидії туберкульозу? За інформацією, яку надало МОЗ, у 2007 році на виконання загальнодержавної програми міністерству були виділені кошти в сумі 200 млн. 181,8 тис. грн. Половина цієї суми (100 млн. грн.) була витрачена на закупівлю обладнання. На 99 млн. 32,8 тис. грн. було придбано протитуберкульозні препарати та ін. засоби, на 1 млн. 149 тис. грн. закуплено туберкулін. Загалом фінансування видатків на виконання програми значно покращилось, вважають у міністерстві. У порівнянні з 2006 роком обсяги фінансування збільшилися майже вдвічі. Торік усі протитуберкульозні заклади були забезпечені ПТП за рахунок бюджету в повному обсязі відповідно до потреб. Однак змушені визнати у МОЗ: матеріально-технічна база протитуберкульозних закладів залишає бажати кращого. У багатьох випадках приміщення не пристосовані для лікування хворих і не відповідають нормам санітарного законодавства. Не всі заклади протитуберкульозної служби мають локальні очисні споруди. Тільки в окремих протитуберкульозних закладах є спеціалізовані боксовані відділення для лікування хіміорезистентного туберкульозу. Нині чимало таких хворих помирає вдома. При цьому виділяються надзвичайно вірулентні, агресивні мікобактерії туберкульозу. Це призводить до інфікування оточуючих.
МОЗ не знає, де поділися п’ять мільйонів?..
За підрахунками фахівців, щорічні збитки від епідемії туберкульозу в Україні становлять два з половиною мільярди гривень. У подальшому ситуація буде залежати від рівня економічного розвитку країни, добробуту й освіченості нашого народу (до 85 % усіх причин) і від доступності охорони здоров’я і повноти проведення медичних протитуберкульозних заходів (до 15 %).
Що стосується обізнаності населення про туберкульоз, то вона явно недостатня, щоб уберегти себе і своїх близьких від небезпеки зараження.
«Дослідження, проведене в Києві, Донецьку та інших містах, показало, що 70% населення практично не має уявлення, що таке туберкульоз. Це й не дивно — сьогодні не існує ефективних санітарно-просвітницьких засобів, які б могли донести до людей украй важливу для них інформацію. Інформування населення —найслабша ланка, яка сьогодні не фінансується, — вважає головний фтизіатр
м. Києва Л. Турченко. —Лікарі загальної практики теж, на жаль, не завжди знають, якими є ранні симптоми захворювання на ТБ. Ми провели велику інформаційну кампанію серед медичних працівників, які безпосередньо беруть участь у виявленні та лікуванні ТБ. По медичну допомогу часто звертаються ті, у кого захворювання вже в розпалі — зараз у Києві кожного другого інфікованого виявляємо з бактеріовиділенням. До речі, до цієї кампанії виявляли лише поодинокі випадки».
Суттєвим недоліком чинної загальнодержавної програми протидії туберкульозу медики вважають відсутність видатків на інформування населення про небезпеку ТБ. На сьогоднішній день на це не передбачено жодної копійки. Цікаво, що на інформаційні заходи з профілактики ВІЛ/СНІДу у 2008 р. Міністерство охорони здоров’я виділило близько чотирьох мільйонів гривень (крім того, три мільйони 750 тисяч гривень надає Світовий банк).
На запитання редакції «ДТ» про те, в чому полягає профілактична робота щодо поширення соціально небезпечних інфекцій, скільки коштів на це виділяється, у Комітеті з протидії ВІЛ-інфекції/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам МОЗ відповіли досить ухильно, надавши інформаційну довідку. Із неї можна почерпнути, зокрема, що в минулому році «була проведена значна робота з метою забезпечення впровадження інформаційно-просвітницьких програм, інтерактивних форм роботи для здобуття знань і формування життєвих навичок щодо зменшення вразливості до інфікування туберкульозом». Далі наводяться фактичні дані про кількість публікацій у пресі (понад 1020 статей), тематичних передач на радіо і телебаченні. (Цікаво, чи й дану статтю включать до МОЗівської звітності?) Із наданої довідки можна зробити висновок, що профілактичні заходи у 2008 році будуть спрямовані головним чином на інформаційну кампанію щодо ВІЛ/СНІД. У першому півріччі цього року МОЗ заплановано розробити та подати на розгляд Кабміну проект постанови «Про національну стратегію медіа-роботи у сфері ВІЛ-інфекції/СНІДу».
Під час розмови з головою комітету професором В. Петренком поцікавилася, як міністерство розпорядилося п’ятьма мільйонами гривень, які були виділені в 2007 році на профілактично-просвітницьку роботу. Василь Іванович сказав, що тендер виграла одна з вітчизняних кампаній, яка зробила відеоролики, хоча якість їх така, що соромно показувати. «Це було наприкінці року, потрібно було використати ті кошти. Медіа-братія поставилася до цього не дуже добросовісно», — резюмував В. Петренко.
— Представники деяких громадських організацій вважають, що комерційній структурі на медіа-саміт з проблем ВІЛ/СНІД у шикарному столичному готелі якраз і пішли бюджетні гроші.
— Думаю, ми розберемося…
Щодо «розберемося» існує великий сумнів. Очевидно лише те, що розпоряджатися бюджетними коштами, що виділяються на виконання державних програм, чиновники МОН мають не на власний розсуд, а під пильним контролем наглядової ради, до складу якої входили б громадські організації, представники ЗМІ та інші зацікавлені сторони. Може, з цього і слід було б починати протидіяти епідемії? Інакше паличка Коха і надалі диктуватиме нам свої закони.