У першій частині розмови з кардіохірургом, керівником Центру кардіохірургічної допомоги медичної мережі «Добробут» Олександром Бабляком ми поговорили про ключові виклики й надії системи охорони здоров’я — про те, чому лікар в Україні досі не може легально заробляти відповідно до своєї кваліфікації; що руйнує реформу і як детінізувати оплату медичних послуг.
Про те, як виглядає українська медицина на тлі європейської та американської та які моделі варто запозичувати у світу; про нові технології, про те, як війна вплинула на серцево-судинні хвороби українців, і про базові правила здорового серця — у другій частині інтерв’ю.
Про затребуваність досвіду і піраміду Маслоу
— Олександре Дмитровичу, ви писали про американську exit strategy — поступове зниження навантаження на лікаря після досягнення ним 50 років. При цьому лікар може працювати стільки, скільки забажає. Накопичений ним досвід і розуміння проблем та процесів є колосальними і затребувані системою. У нас кардинально інакше. І, мені здається, це дуже впливає на те, що хороші лікарі переважно не поспішають навчати собі заміну, побоюючись конкуренції. Та й на інші процеси впливає.
— Це комплексне питання. Більше про порівняння європейської й американської філософій. Остання полягає в тому, щоб з людей, які мають знання і компетенції, витягнути по максимуму. Таким же шляхом рухається Японія.
Європа консервативніша. Там до пенсіонерів і їхніх можливостей ставляться простіше. В Австрії і Данії, наприклад, вік працевлаштування сильно обмежений. Це зроблено для того, щоб прогнозувати наявність нових місць у системі охорони здоров’я. Бюджет (хоч і дуже великий) обмежений, вони його рахують, намагаючись використовувати якомога ефективніше, раціональніше, прогнозовано оновлювати посади, залучаючи нових людей.
Америка працює по-іншому. І через це витрати в системі охорони здоров’я зростають відповідно до попиту.
Наразі ми досить далекі як від однієї, так і від іншої системи. Не можемо повторити американську, бо не маємо стільки коштів. Не повторимо і європейської, бо не можемо бути аж настільки прогнозованими. Нам треба просто тримати це у фокусі.
У нашій системі охорони здоров’я на нас чекають суцільні і слабо прогнозовані виклики. Передусім пов’язані з тим, що лікарів буде менше, а кількість процедур, які треба буде виконувати, збільшуватиметься. Наше населення демографічно старіє. Медики, які зараз на вершині своєї компетенції (від 40 до 50 років), через 20 років перейдуть у категорію 60–70. І їм доведеться лікувати тих, кому буде 60–80 років, бо саме в цій категорії медичне лікування найбільш затребуване — людей старшого віку. Раннє дитинство також витратне і також зростатиме після війни.
Картина не радісна, але, думаю, якщо впровадимо правильні механізми, то нам вдасться навіть повернути медиків, які зараз за кордоном. Головне — показати, що наша медицина може існувати не тільки в тіньовому аспекті. І успішний лікар може мати високу зарплату в законний спосіб.
На це мають бути скеровані наші заходи трансформації. Будь-який законопроєкт повинен стосуватися питання детінізації медицини.
Скажу ще одну тезу. Згідно з пірамідою Маслоу, професія лікаря шляхетна. Це четвертий рівень, коли людина думає про досягнення, самоповагу, зростання, а не про те, як прогодувати себе і сім’ю. На сьогодні, на жаль, більшість лікарів в Україні перебувають на другому рівні. Вони думають про безпеку. Не тільки через війну, а й через соціальні аспекти виживання. Про себе і свою сім’ю.
Починаючи з радянських часів статус лікаря постійно знижується, бо життя не цінувалося. Держава витрачала гроші на озброєння, космос, але не на медичне обладнання. Результат — медицина на одному з найнижчих щаблів піраміди Маслоу. І поки не приймемо правильних законопроєктів, які підніматимуть статус лікаря, стан буде погіршуватися, хоч би скільки в медицину вливали грошей, яких зараз ще й немає.
— Американська стратегія найбільше зацікавила мене передачею досвіду. Падіння кваліфікації у нас спостерігається в усіх професіях.
— Там позиція лікаря захищена. Інтриги практично зведено до мінімуму.
Конкуренція виражена, але вона стосується інших аспектів. Це взагалі-то корисна річ, мотор будь-якої галузі. Якщо це конкуренція компетенціями і професіоналізмом. Коли система визнає професійні заслуги.
На жаль, у нашій системі є конкуренція зручності. Наскільки та чи інша людина буде лояльною, якщо поставити її на ту чи іншу посаду.
— Починаючи з міністра…
— Так. Це я і хотів сказати. Якщо вже людина на посаді, то бути лояльним — політична вимога. Бути компетентним — вимога часу. Окрім лояльності і компетентності, ще потрібно бути сміливим у прийнятті рішень.
Перед нашим міністром зараз стоїть серйозний вибір — виправити помилку пострадянської медицини з неформальними платежами або ж ні. Актуальні питання, що не дають нам детінізувати медицину, зараз знаходяться на розгляді в МОЗ у вигляді поправок до законопроєкту із самоврядування. В якому вигляді він вийде на голосування у ВР, залежить від міністра.
Аналогічно багато складних рішень зараз приймається в армії. Але армія змінюється швидше, ніж медицина. Недоліки проявляються швидше і є відчутними. А в медицині вони йдуть по наростаючій і даються взнаки через роки. Якщо їх не виправляти, вони проявлятимуться дедалі більше.
Про системи охорони здоров’я в різних країнах
— Через війну чимало українців отримали можливість познайомитись із системами охорони здоров’я різних країн. Зазвичай ми чуємо їхні оцінки з погляду пацієнта. Ви чимало подорожуєте, працюєте в клініках багатьох країн світу. Цікаво почути точку зору лікаря щодо відмінності систем — яка найбільше вразила?
— Маю сказати, що чимало українців незадоволені західними системами охорони здоров’я, оскільки дивляться на них очима емігрантів. Вважають малодоступними, вимірюючи доступність доступом до лікаря. Якщо ж говорити про фінансову доступність, то наші люди, які виїхали тимчасово, у своїй більшості не стикаються з великими і серйозними проблемами. Невеликому відсотку чужа держава надає високовартісне лікування, роблячи його для українців таким же доступним, як і для своїх громадян. Тому більшість відгуків негативні. Але чому ж громадяни цих країн, перш за все Європи, не критикують своїх систем? Передусім тому, що системи дають фінансовий захист. Якщо, не дай Боже, у людини — тяжка серцево-судинна патологія або онкологія, держава бере це на себе повністю, на відміну від нашої системи охорони здоров’я, затиснутої в рамки спроможностей нашого бюджету.
Якщо ж говорити, чим інші системи охорони здоров’я відрізняються від нашої з погляду лікаря, то я бачу, що серед усіх цих систем наша — єдина, де лікар не ліцензований і не має права на безпосередні взаємовідносини з податковою.
— З якої із побачених вами систем українській, на вашу думку, варто було б щось перейняти?
— В тих умовах, в яких ми зараз є, має бути полімодельність. Тобто ми маємо прийняти законодавчу базу, що дасть можливість використовувати найефективніші методики адміністрування й управління процесами, які найкраще себе зарекомендували. І звертати увагу нам треба не тільки на багаті країни — ми не досягнемо такого ВВП на душу населення, як у Західній Європі чи у Норвегії, Швеції, країнах, які можуть собі дозволити соціалістичну модель. Там практично немає приватних лікарень, бо державні максимально забезпечені.
Ми маємо дивитися, як із складних ситуацій виходять країни, які мають у рази менший бюджет; як із цим впоралися Індія, країни Латинської Америки.
Але ми повинні прагнути досвіду, який є в таких країнах, що перейняли дві моделі і вискочили. Це Сінгапур, Південна Корея. Цікаво, що правила в системі охорони здоров’я Сінгапуру змінюються кожні шість місяців. Вносяться зміни, які дають нові інструменти для регулювання. Аби система охорони здоров’я була ефективною, вона має бути динамічною. Якщо ми за 33 роки незалежності не можемо прийняти базовий закон про лікарську практику, то це, напевно, щось говорить про нашу «готовність» до змін.
— Зміни кожні шість місяців дійсно важко уявити, особливо враховуючи нашу систему погоджень.
— Це приклад. Там, до речі, діє дуже складна система страхування. Але в нашому медичному просторі перш ніж говорити про медичне страхування, ми спочатку маємо зрозуміти, як будемо розпоряджатися коштами, з нього зібраними. Якщо законами, які діють зараз, то нам і надалі постійно не вистачатиме коштів. Незалежно від того, яку систему приймемо для наповнення скарбниці. Ще одне: медицина дорожчає, треба бути адекватними і в цьому аспекті.
Про спілкування з колегами з різних країн
— Ви часто спілкуєтеся з колегами із різних країн. Вони висловлюють своє бачення війни, політики, ситуації в Україні і питають про ваше. Чи вдається вам, так би мовити, схиляти їх на наш бік? Як?
— З різними людьми треба говорити їхньою мовою. Наприклад, індуси фактично виживають в умовах їхнього лімітованого бюджету, і будь-яка війна їх лякає. Тому що вони мають досить великий відсоток незабезпечених людей. Втративши провінцію Кашмір, вони навіть не думають про те, що було б добре повернути індійські землі, забравши їх з-під впливу Пакистану. Війна лякає індусів просто в економічному плані. Тому, хоч би як вони нам співчували, говорити з ними, напевно, треба про те, що Росія — агресор, який заважає всім жити. І якщо його не буде, всім буде спокійніше і прогнозованіше. Це вони розуміють. А от санкцій проти Росії індуси не розуміють, бо їхня економіка не має цього резерву.
Із бразильцями треба говорити не тільки про спільне колоніальне минуле, а й про комуністичну та популістичну загрози. Через це деякі країни Латинської Америки прийшли до економічного банкрутства. Це бразильців лякає. Їм треба говорити, що Росія — ненадійний партнер, її економіка — пшик, вона нічого не виробляє, на відміну від Бразилії, яка має і авіабудування, і сільськогосподарську продукцію.
З європейцями дуже просто. Вони вже давно зрозуміли, що потрібно рухатися. Але їм дуже важко відмовитися від комфортного життя. Підвищення тарифів на газ для них катастрофа, бо їхня економіка розрахована на багато років наперед. Тому їм потрібно пояснювати: що довше ця ситуація затягується, то болючішими будуть ваші втрати.
Узагалі співчуваючих нам у лікарському середовищі дуже багато. Але нам необхідні зміни, якісь ефективніші кроки, щоб подивитися, який відсоток їхніх суспільств готовий пожертвувати власним комфортом, аби зупинити агресію Росії. Наразі європейське суспільство ще не готове відмовитися від власних вигод. І це означає, що їхні політики мають займати обережно проактивну позицію. Тому відповідь цих країн така загальмована, і часом допомога політиків залишається прихованою від суспільства.
Про Америку не говоритиму. Домінування Китаю, ймовірне банкрутство Росії та передача її ресурсів Китаю лякають Сполучені Штати більше, ніж відсутність України на мапі. Наразі вони не говорять про це вголос, бо тоді кожна європейська країна подумає, що вона наступна. Міжнародна політика сумна.
Про мініінвазивні операції
— Як війна змінила ваш рутинний порядок денний? Як вплинула на серцево-судинні захворювання? Їх стало більше? Чи, навпаки, менше, бо чимало людей виїхало? Звичайно, ви працюєте в приватній клініці, де пацієнтів менше, і вони проходять відбір більшою платоспроможністю, що відрізняється від середньої температури по країні, але тим не менш.
— Можна сказати, звичайно, що людей в Україні поменшало. Але, напевно, більше треба сказати про те, що вплив, який війна має на серцево-судинні захворювання, вже мінімальний. Найактивніше гормони стресу виробляються в перші тижні, місяці. Далі йде адаптація. Той, хто адаптуватися не може, або виїжджає, або вже в перші місяці отримує якісь неприємні наслідки. Ну, а в решти ми наразі маємо справу з усім тим, з чим мали справу завжди.
Щодо платоспроможності, то це вплинуло на всю медицину, в тому числі приватну. Більш як половина всіх витрат української системи охорони здоров’я йде не з бюджету, а з кишені пацієнта. Пацієнти докуповують ліки і таке інше. Війна однозначно зменшила платоспроможність пацієнтів і, відповідно, доступність медицини як у приватних, так і в державних закладах. Цю залежність треба дуже чітко усвідомлювати.
— Незважаючи на проблеми і виклики української медицини, кардіохірургія переживає тиху революцію. Ще 15 років тому немислимі мініінвазивні операції проводяться без традиційних великих розрізів і потворних рубців після них. У чому ще їхні особливості?
— Не в контексті, але це допомагає пацієнту зважитися на оперативне втручання, тому що його проблема вирішується в значно менші терміни і зі значно меншим дискомфортом. Якщо раніше пацієнту для цього потрібно було викреслити зі свого життя місяць або два, то тепер близько тижня. Не треба переживати, чи загоїться кістка, немає якихось обмежень. Тож з погляду того, що ми називаємо пацієнторієнтованою медициною, зменшення травматичності — це дуже великий крок у кардіохірургії. А першим великим кроком було різке зменшення летальності — з 10% ризику операції 30–40 років тому до менш як 1% в останні 10–15 років.
— Зараз, читаючи ваші пости, пересічному читачеві здається, що мініінвазивні операції — просто один з різновидів операцій, яким мав би володіти, ну, мабуть, кожен поважаючий себе кардіохірург. Однак наразі це не так. Чому?
— Розпочну з того, що це все-таки хірургія, яка потребує нових знань, навчання, навичок. Перед тим як лікування стане стандартним, воно має увійти в програму післядипломного навчання.
Кількість таких операцій поступово зростає, але передусім за рахунок ентузіастів (я говорю не лише про нас, а загалом про світовий досвід). У жодній країні світу мініінвазивні техніки ще не імплементовано в обов’язкову програму післядипломної спеціалізації. Не виключаю, на те, щоб такі зміни відбулися, піде ще років 15–20. Медицина консервативна. І це непогано. В такий спосіб вона сама себе захищає від необдуманих і поспішних рішень. Проте, коли вимальовується чіткий тренд (а мініінвазивна кардіохірургія є саме таким), ми тільки можемо прогнозувати, скільки це ще забере часу.
— Чи є обмеження для мініінвазивних операцій, коли доводиться переходити до традиційного способу?
— Дорослу кардіохірургію можна розбити на кілька груп операцій — хірургія клапанів; ішемічної хвороби серця, тобто коронарне шунтування; хірургія аорти та інших вад, припустимо, серця, або комбіновані операції. За кожним із цих напрямів розробляються методики. Прогрес різний і починався в різні роки. І якщо, наприклад, хірургія клапанів серця або коронарного шунтування є практично вирішеною на 98% випадків, то хірургія аорти — навіть не на 50%.
Тобто в більшості випадків різні стани все-таки потребують традиційної хірургії.
А от коли йдеться про ізольовану хірургію клапанів або ішемічної хвороби серця, то можна впевнено говорити, що мініінвазивна кардіохірургія, за наявності компетенцій і навичок в оперуючого хірурга, може розглядатися як перший вибір. Тільки у невеликої кількості пацієнтів є протипоказання.
Вони можуть бути різними. Найчастіше це сильне ураження атеросклерозом аорти, що не дає можливості безпечно з нею маніпулювати. Потрібно більше доступу, виконати мініінвазивну операцію неможливо, бо операція не обмежується простими маніпуляціями на аорті. Тобто атеросклероз аорти («порцелянова» аорта) є основним протипоказанням.
Кілька порад для здорового серця
— Наостанок дасте якісь поради читачам, як зберегти здоров’я серця? Як дивитися за собою не інфантильно?
— Починати дивитися треба з того віку, коли серцево-судинні захворювання починаються. Як мінімум уже з 40 років потрібно робити чекапи, аби хоча б знати свій холестерин і спостерігати за ним.
Важливі згодом фізичні навантаження із тредміл-тестами, щоб визначити власні межі.
Потрібно знати свій артеріальний тиск. І так само індекс маси тіла, чи він у допустимих межах або ж уже далеко за ними. Десь так.