Одна річ — жартувати, цитуючи улюблений фільм: ішов, посковзнувся... І зовсім інша — коли це трапляється в житті: упав, прийшов до тями, а в тебе перелом шийки стегна. Цей діагноз для багатьох пацієнтів як вирок. За статистикою, 60% пацієнтів приречені, інші будуть прикуті до ліжка до кінця днів. Такі трагедії траплялися і раніше, трапляються і в наші дні, адже переважно травматологічні відділення живуть ще гірше, ніж у минулому столітті: допотопна рентгенустановка, гіпс, відсутність ліків, змучені пацієнти і втомлені лікарі.
У багатьох країнах люди похилого віку, які найчастіше потерпають від такої напасті, не панікують, лікуються і згодом повертаються до звичного способу життя. А в нас? Головний ортопед-травматолог Києва, керівник міського ортопедичного центру ендопротезування, хірургії та реабілітації клінічної лікарні №12 Олександр Косяков переконаний, що в наших пацієнтів із такою травмою теж є реальний шанс підвестися на ноги. Якщо, звісно, пощастить із лікарнею та, зрозуміло, з лікарем. Але насамперед потрібно розібратися, куди звертатися людині з травмою, коли дорога кожна хвилина. З цього й почалася наша розмова.
Фото: Василь Артюшенко |
До центру також звертається чимало жінок, яким трохи за 30, із уродженими вивихами, або диспластичними коксатрозами, — це тазостегновий артроз при неправильно розвинутому суглобі. Дисплазію вважають проблемою дитячого віку. Вона виліковується, якщо батьки правильно поводяться: всього-на-всього слід відмовитися від тугого сповивання новонародженого, робити йому розведення ніжок, фізкультуру. Я був в Узбекистані. Там лікарі не можуть переконати батьків відмовитися від тугого сповивання дітей. Старі жінки примушують мам це робити, тому що це традиція. І як результат — прямо епідемія уроджених вивихів та дисплазій.
— Ми ж теж раніше туго сповивали — не немовля було, а кокон.
— На щастя, тепер такого майже немає. Це особливо небезпечно для дівчаток, тому що патологія передається генетично від мами до дочки. У жінок загострення настає після вагітності та пологів. Організм майбутньої мами, готуючись пропустити плід пологовими шляхами, протягом останніх місяців вагітності виробляє гормон, який робить хрящі м’якими. І не тільки тазу, а всі хрящі. Жінка ж, попри це, продовжує багато ходити, не зменшує навантаження. Багато хто працює майже до самих пологів. І на роботу виходять через місяць-два після них. А хрящі ще м’які, ось вона їх і «розтоптує», потім звинувачує лікарів — не так провели пологи, допустилися помилки. Жінка має знати про цей гормон і берегти свої суглоби впродовж кількох місяців як до пологів, так і після них. Через місяць-два кількість гормону поступово зменшується, ситуація стабілізується, хрящі стають щільними.
— Чому в жіночій консультації про це не попереджають? Мами тільки й чують: треба частіше брати маля на руки, більше гуляти, а виходить — тим часом вона потихеньку перетворюється на інваліда.
— Може, самі не знають, може, не звертають на це уваги. Багато жінок навіть гадки не мають, що в них дисплазія. Але, перш ніж планувати сім’ю і думати про народження дитини, необхідно проконсультуватися в грамотного ортопеда. Можливо, комусь він порекомендує кесарів розтин, і вже ж точно всім порадить приблизно два місяці до й після пологів дотримуватися щадного режиму, щоб уберегти суглоби від навантажень.
— Якщо на прийом приходить жінка років 30—35 і скаржиться на виснажливі болі в суглобах, що ви їй пропонуєте?
— Якщо є можливість провести повноцінне консервативне лікування разом із санаторно-курортним, і воно ефективне, — зупиняємося на цьому. Якщо полегшення немає, можлива остеотомія — зміна конфігурації стегна, щоб поставити голівку стегна у правильне положення. Але операцію потрібно робити не тоді, коли вже все зле. Коли дошкуляють сильні болі, слід готуватися до заміни суглоба, попри молодий вік. У нашому центрі (вперше в Україні й СНД) освоєно штучні суглоби, які можуть служити 30—40 років, а то й більше. З такими суглобами жінка може спокійно виносити й народити дитину!
— Скільки триває реабілітаційний період після вдало проведеної операції?
— Уже через три дні пацієнт починає ходити на милицях із неповним навантаженням на суглоб. Через місяць — із паличкою. А через три місяці ми виписуємо.
— Помітний прогрес, раніше все було набагато складніше.
— Так, щонайменше півроку в гіпсі тощо. Тепер усе вирішують нові технології та матеріали. Коли 20 років тому ми починали, операції тривали по три-чотири години, були серйозні крововтрати. Сьогодні операція триває 40—50 хвилин, крововтрати менші, не потрібне переливання крові. Природно, йдеться про стандартні випадки, а не про ускладнення. Повторні операції теж тривають довше. Оскільки ризик значно зменшився, ми беремося за складніші патології, оперуємо запущені випадки. Нагромадився досвід в анестезіологів, — вони вже знають ризики, знають, чого можна уникнути, і відповідно готують пацієнта. Кілька років тому ми спільно з ними запровадили обов’язкове обстеження — гастрофіброскопію. Багато хто обурювався: мовляв, де суглоби, а де шлунок! А ми без цього не беремо на операцію жодного хворого. Не спрацьовують жодні відмовки — що шлунок не болить, що хтось не може ковтнути зонд і т.п. Немає дослідження — не буде операції. Чому так жорстко? Чимало пацієнтів приймають нестероїдні препарати, які загострюють виразкові та ерозійні процеси в шлунку, але навіть гадки не мають, що в них є так звані німі виразки або ерозії. А ми застосовуємо антикоагулянти, які можуть призвести до кровотеч, що загрожують життю пацієнта.
— Певно, бували випадки у вашій практиці…
— Звісно. Ми через ці «німі» виразки так перехвилювалися! Заледве врятували двох пацієнтів, одного з них навіть довелося в хірургії оперувати, переливали кров. Відтоді всіх поголовно обстежуємо. Якщо патологію виявлено, операція відкладається. Цей пацієнт лікується, а вже потім займається суглобами.
Ще одна серйозна проблема — тромбоемболії. Сама собою операція ендопротезування інколи дає таке ускладнення, а якщо аналогічні випадки бували в пацієнта й раніше — для нас це сигнал тривоги, спочатку направляємо його в судинну чи кардіохірургію. Ми не відмовляємо навіть тим хворим, у котрих стентоване серце, але оперуємо не в себе, а в Центрі серця під наглядом кардіохірурга. Безумовно, намагаємося враховувати абсолютно всі патології. У нас багато хворих на цукровий діабет, але, до речі, якоїсь фатальної різниці в загоєнні ран немає. Звісно, напередодні проводиться лабораторна діагностика, все перевіряється, береться до уваги.
— Передопераційна підготовка, як я розумію, поставлена серйозно. А як вам працюється з теперішнім фінансуванням?
— Забезпечення в основному йде за рахунок спецфонду — це добродійні внески самих пацієнтів і кошти, які надходять від оренди якихось площ. За рахунок цього пацієнти отримують харчування і частину медикаментів. Звісно, основну масу ліків купують самі хворі.
— З минулого літа столична влада різко перестала фінансувати медичні установи — не дають грошей ні на ліки, ні на перев’язувальні матеріали, ні на харчування пацієнтів. Як ви пережили цей рік?
— Фінансування жахливе. Ми змушені просити пацієнта внести гроші для виживання лікарні.
— І скільки потрібно заплатити, щоб лікарня вижила?
— Слова «потрібно» тут немає — хто скільки може, стільки й платить. Хтось — 50 гривень, хтось — тисячу чи дві, за бажанням. Адже це добродійний внесок, а не обов’язковий платіж.
— Як ви до цього ставитеся, Олександре Миколайовичу? Звикли чи?..
— Напевно, звикли. Але відчуття дуже неприємне! Те саме що стояти на паперті з простягненою рукою. Більшість пацієнтів розуміють ситуацію, йдуть назустріч, але момент для лікарів дуже принизливий.
— Та й для пацієнтів теж. Може, ситуацію змінить медичне страхування, яке колись усе-таки з’явиться і в Україні?
— Якось один депутат довірливо розповідав мені, що розгляд медичних проблем і законопроектів у Верховній Раді не відбувається з однієї простої причини: щойно повідомляють тему — всі відразу розбігаються у справах. Але не тому, що вони проти такого законопроекту чи слухань, — їм просто це взагалі не потрібно. Навіщо щось вирішувати вдома, якщо є можливість лікуватися у Швейцарії, Німеччині, Ізраїлі, США? Розповідають, як усі дружно осудили колегу, який оперувався з приводу апендициту в Києві: мовляв, що ж ти поводишся не як нардеп, а як останній бюджетник? Не міг у пристойну клініку злітати?.. Тому й не бачать проблем в охороні здоров’я, що вони їх жодним чином не стосуються.
Раніше, коли в Києві працювала програма «Турбота», я як головний міський ортопед формував замовлення на інструменти, на все, що потрібне не тільки для нашого центру, а й для всіх клінік. Упродовж десяти років місто нам допомагало істотно — близько п’яти мільйонів гривень виділялося тільки на ендопротези для киян. До речі, пацієнти отримували їх безплатно. Ми координували все це, але черга вишикувалася така велика, що центр не міг впоратися, всі лікарні міста були залучені до участі в цій програмі.
— У нинішньої міської влади зовсім інші «турботи». Боюся, з таким ставленням любимі бабусі не дошкандибають до наступних виборів. Програму поховано назавжди?
— Сподіваємося, що програму буде відновлено. Тому готуємо заявки, подаємо. Їх збирають, складують. І все. Програму оплати протезування поховали, а разом із нею поховали й симпатії до влади тих людей, яким була потрібна така допомога.
Світова статистика свідчить, що щорічно на один мільйон населення припадає, щонайменше, 500 операцій на тазостегнових суглобах. Наша клініка, умовно кажучи, рятує тільки мільйон киян, а решта так і залишаються в черзі. Якусь частина беруть інші клініки, однак питання не вирішується. Не кращі справи і з патологіями колінних суглобів, — в Україні від цього страждають тисячі пацієнтів. Коли в міськвідділі здоров’я комісія розподіляла протези, було зареєстровано майже 900 осіб, яким потрібна така операція. Але ще більше тих, хто не пише заяв і не звертається в комісію.
— Які права та обов’язки сьогодні в головного ортопеда-травматолога міста?
— Аналіз проблем, пошук рішень (їх треба донести до міської влади), турбота про кадри, підготовка лікарів до атестації тощо. Один день на тиждень я не оперую, а веду прийом. Приймаю пацієнтів із усього міста. Я сортую складних хворих і зобов’язаний підказати, де ще, крім нашого центру, людина може отримати кваліфіковану допомогу. Буває, що її лікар не знає, що далі робити з хворим, і я зобов’язаний розібратися. Бувають конфліктні випадки. Моє завдання — оцінити стан пацієнта, порадити фахівця, який допоможе. Мене вводять до складу комісій, які працюють зі скаргами хворих. Вивчаємо ситуацію, інколи виносимо рішення не на користь лікаря.
— І чим воно загрожує недбалому лікарю?
— Прикрощами. Аж до зняття категорії. Скажімо, була вища категорія, його посилають на курси, оцінюють його знання, знижують категорію. Це не тільки втрата якоїсь частини зарплати, а й сильний моральний удар.
— Не практикуєте відсторонення від операцій на три місяці — хай підучиться? Кажуть, бувають і такі покарання.
— А що він устигне за три місяці? Щоб упевнено почуватися в операційній, потрібно працювати багато років: від студента-випускника до хірурга шлях завдовжки приблизно 10 років. Тим паче що в нас немає чітких критеріїв та стандартів, які повинен знати і вміти той або інший фахівець.
— У нашій медицині досі немає ні стандартів, ні протоколів, які були б затверджені міністерством і стали обов’язковими для всіх лікарів — від сільської амбулаторії до академічної клініки.
— Затвердити стандарти — мало! Насамперед потрібно забезпечити лікарні всім необхідним для реалізації цих протоколів і стандартів. Оскільки ж Мінздоров’я не в змозі цього зробити, то що з нього вимагати? Недаремно кажуть, що суворість наших законів компенсується необов’язковістю їх виконання. У нас стандарти є, але вони вийшли якісь містечкові, дуже адаптовані до наших умов. Скажімо, в певних ситуаціях хворому потрібно зробити МРТ, але в більшості лікарень немає МРТ. Який вихід? Виключити цей пункт із документа. І таких пунктів набереться чимало. Хоча, звісно, можна й залишити, але як вимагати їх виконання? Тому готується варіант, адаптований до нашої бідності.
— Від ваших колег-хірургів доводилося чути, що стандарти багато в чому зв’язують руки, а з нашою бідністю життя пацієнта часто залежить від уміння лікаря підходити до проблеми нестандартно, викручуватися, діяти всупереч…
— Протоколи — хороша річ, вони допомагають значно підвищити середній рівень надання меддопомоги. Проте, щойно ми потрапляємо в складну ситуацію, вони не діють, а швидше — протидіють. Я часто буваю в західних клініках, маю можливість обговорювати з хірургами перебіг операції, можу запитати, чому роблять так, коли є кращий варіант. Відповідь завжди одна: дію за протоколом, інакше не можу. Лікар просто боїться зробити крок убік. Бо якщо не вийде задумане, вибухне скандал, який може закінчитися судом. Ось кожен і вирішує, чи варто ризикувати власною репутацією.
Чесно кажучи, я радий, що в нас немає протоколів у такому жорсткому вигляді. Я вільний у своїй праці, можу застосовувати свій досвід, те, чого навчився в найкращих клініках світу, а не тільки орієнтуватися на середній показник.
— Але ж ви постійно перебуваєте в екстремальній ситуації.
— То це ж здорово! Ще коли я навчався в медичному інституті, для себе вирішив: якщо не хірург — то не лікар. Тільки так! А вже потім викристалізувалася ортопедія.