Борис Пухлик |
Слово «алергія» є одним із найчастіше вживаних у побуті медичних термінів. Водночас, що таке алергія, поки «цілком зрозуміло» тільки обивателям. Вчені й лікарі хоча і знають про алергію чимало, проте все ж явно недостатньо. Тому що радикально вилікувати хворого від алергії поки не вміють. Якщо заглибитися в історію медицини, безумовно, можна знайти свідчення того, що лікарі й учені далекого минулого звертали увагу на незвичні реакції хворих і їхні клінічні прояви (шок, напади астми, непереносимість ліків), проте більш усвідомлені уявлення про алергію з’явилися тільки в останні століття.
Так, 1811 року Г.Босток (Англія) вперше офіційно зробив повідомлення про так звану сінну лихоманку — захворювання, пов’язане з підвищеною чутливістю до пилку рослин (у нас його частіше називають полінозом). У 1873 році його співвітчизник англійський лікар Ч.Блеклі, що страждав на це захворювання, ввів собі в ніс висушений пилок і штучно викликав загострення захворювання. У 1906 році австрійський учений К.Пірке вперше використав термін «алергія» для позначення підвищеної чутливості організму. У 1907 році вітчизняний учений А.Безредка започаткував специфічну імунотерапію алергічних захворювань, тобто лікування алергенами.
Ці й наступні відкриття і наукові напрацювання сприяли розвитку алергології — науки про захворювання, що мають у своїй основі підвищену або гіперчутливу реакцію. Нині алергологія серед багатьох медичних наук і спеціальностей займає помітне місце. Це пов’язано із значною поширеністю алергічних захворювань, їх важкими соціальними й економічними наслідками.
Найвідоміше з алергічних за-
хворювань — бронхіальна астма — зустрічається в 3—9% населення різних країн, спричиняє колосальні економічні втрати, призводить до інвалідності та смертності. Алергічний риніт (нежить), що поділяється на сезонний (поліноз) і цілорічний, є найпоширенішим алергічним захворюванням і зустрічається відповідно в 5—18% і 3—12% населення різних країн. Різноманітні прояви алергічного дерматиту (кропив’янка і набряк Квінке, контактний і атопічний дерматити) реєструються більш ніж у 10% населення. А ще харчова алергія, що є бичем як для дітей, так і дорослих, алергія на ліки, від якої потерпають сьогодні мільйони. Все це — алергічні захворювання, що є поки нерозв’язною проблемою для людства, тому що зустрічаються тим частіше, чим вищий економічний рівень країни.
Багато хто з учених-алергологів вважає: із зменшенням частоти інфекційних захворювань (це характерно для розвинених країн) імунна система з її механізмами гіперчутливості все частіше починає неадекватно реагувати не лише на агенти рослинного і тваринного світу (пилок, шерсть і епідерміс, харчові продукти), а й на речовини виробничої, побутової хімії, ліки. Все це сприяє повсюдному поширенню алергічних захворювань, їхньому важкому перебігу.
У більшості розвинених країн ставлення до алергології й алергічних захворювань більш ніж шанобливе. Так, у 70-х роках тепер уже минулого століття відомий сенатор США Е.Кеннеді закликав вважати алергію на ліки загальнонаціональною проблемою, тому що вона серйозно (в тому числі смертельно) вражала від 60 до 140 тисяч американців щорічно. У цій країні щорічно близько 40 чоловік гине від алергічних реакцій на укуси комах (інсектна алергія).
На жаль, в Україні через недосконалість медичної статистики невідома поширеність алергічних захворювань, їх медичні й соціальні наслідки. Не можна ж серйозно ставитися до того, що, скажімо, захворюваність бронхіальною астмою реєструється в частках відсотка, що немає померлих від інсектної алергії на ліки тощо. Але тут немає чогось надзвичайного, якщо врахувати, що в нас один лікар-алерголог «призначений» на один мільйон дорослого населення, що в Україні не видавалося нормативних документів з алергології, не вживалося жодних заходів для забезпечення тих, хто цього потребує, вітчизняними алергенами тощо. В Україні немає науково-дослідного інституту алергології й імунології, хоча, приміром, у Росії їх три. Та найсумніше навіть не це. Тоді як у зарубіжних країнах хворі на бронхіальну астму беруть участь в олімпійських іграх, у нас від цього захворювання помирають діти, на обліку перебувають тисячі інвалідів-астматиків.
Автору, безумовно, зрозуміла економічна й соціальна ситуація в країні, і він далекий від думки, що потрібно «тягти ковдру на себе», тобто на алергологію, коли коштів не вистачає на туберкульоз, СНІД та інші архіважливі проблеми. Зовсім ні. Хоча автор, у минулому організатор охорони здоров’я, побувавши в багатьох країнах, об’їздивши з науковими експедиціями весь СРСР, виїжджаючи на різні медичні НП, переконаний: навіть в існуючих в Україні умовах є можливість для значного поліпшення багатьох сфер охорони здоров’я без залучення бюджетних коштів. Проте нині мова йде про алергологію, і я дозволю собі висловити пропозиції щодо поліпшення справ саме в цій галузі.
Перше — створити дієздатну алергологічну службу. Якщо в соціалістичному минулому створена в обласних центрах мережа алергологічних кабінетів і стаціонарів якось вирішувала проблему спеціалізованої допомоги населенню, то нині це з різним ступенем доступності та якості надається практично лише міському населенню. Найбільш негативний наслідок — пізнє виявлення алергічних захворювань. Жителі сіл і районів через відомі економічні і транспортні труднощі не поїдуть до обласного центру, де їм зроблять шкірні проби і запропонують за свої кошті купити алергени, ліки або, на додаток, витратитися на перебування в стаціонарі. Тому вони (та й значна частина городян) не стануть реагувати на нежить, що не минає, невеликі утруднення дихання, періодичну сверблячку. Можливо, пізніше вони скористаються послугами найближчої аптеки, де їм запропонують нафтизин, теофедрин або димедрол. Дехто з них потрапить до лікаря загального профілю, який, як правило, слабко розуміється на алергології і також не дасть потрібної рекомендації. Так хворий пропустить оптимальний період, коли достатньо або прибрати від нього алерген чи його від алергену (по-науковому це називається елімінація), або пролікувати алергію тим самим алергеном, що спричинив захворювання, вводячи його в усе зростаючих дозах — метод специфічної імунотерапії (СІТ) алергенами.
Після цього хворі, навіть потрапивши до фахівця-алерголога, здебільшого приречені на постійне лікування медикаментозними засобами. Ні в якому разі не критикуючи сучасні лікарські препарати для лікування алергічного риніту (нежиті), бронхіальної астми, скажемо лише, що якщо вибирати оптимальні засоби й режими, то лікування полінозу (сезонного риніту) потребуватиме до 100 у.о. на рік, цілорічного риніту — до 300, бронхіальної астми — понад 1000. Якщо йти за найбільш мінімальною схемою (це звичайна для наших хворих практика), то ці цифри можна зменшити максимум, відповідно, до 50, 100 і 300 у.о. на рік. Та й то все це в перші 5—10 років хвороби. Надалі витрати на медикаменти й інші засоби зростатимуть, тоді як спроможність хворого заробляти кошти неухильно знижуватиметься.
Життя показує: для більшості
хворих громадян України навіть такі витрати є «непідйомними». Тому практично всі лікуються «по коштах», тобто, малоефективно, внаслідок чого захворювання прогресує. За даними економістів США, щорічні витрати на лікування полінозу по країні становлять близько 1,5 мільярда доларів. Якщо орієнтовно вважати, що хворих на поліноз у нас близько 7%, цілорічний риніт — близько 8%, а бронхіальну астму — близько 5%, то витрати в Україні на рік за цими захворюваннями повинні становити відповідно 168 млн., 384 млн. і 720 млн. у.о. Разом — 1272 млн. у.о. Вражаючі цифри, нехай навіть ці витрати фінансуються не з бюджету, а з кишені хворих. Зрозуміло, що, крім фінансових, алергічні захворювання створюють і інші проблеми, тому що істотно знижують якість життя. Тобто хворі не можуть повноцінно ні працювати, ні відпочивати.
Що ж відбудеться, якщо ми зуміємо виявляти алергії на ранніх стадіях? По-перше, стане можливим застосувати елімінацію, що може бути рівнозначно лікуванню. Це можна проілюструвати численними прикладами тимчасового виїзду хворих із певних місцевостей на період цвітіння відповідних рослин, «відселення» тварин і птахів, що є джерелами алергії, застосуванням відповідних «елімінаційних дієт». У ширшому плані це боротьба з рудеральними (бур’яновими) рослинами типу амброзії, тарганами (їхня роль в алергізації населення сьогодні значна), гризунами, постільними мікрокліщами, певними речовинами на виробництві, цвілевими й іншими грибами, корекція технологій готування їжі, виготовлення речей домашнього вжитку, одягу, іграшок тощо.
Реальнішим є лікування алергенами, тобто СІТ. Ось цитати з офіційного документа Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) щодо СІТ (WHO POSITION PAPER «Allergen immunotherapy therapeutic vaccines for allergic diseases», Geneva, January 27-29, 1997):
· Імунотерапія алергенами — технологія введення алерговакцини, кількість якої постійно збільшується, що дозволяє досягти клінічної ситуації, при якій експозиція причинного алергену вже не спричинює патологічних ознак.
· Застосування імунотерапії алергенами показало її справжню ефективність у хворих з алергічним ринітом (кон’юнктивітом, алергічною астмою) і алергічними реакціями від укусу комах.
· Носова, під’язична або пероральна імунотерапія, використовуючи високі дози алергенів, що вводяться, також може бути ефективною.
І, нарешті, найважливіше з цього документа:
Імунотерапія — єдиний метод, що може впливати на природний перебіг алергічних хвороб, він також може запобігати переходу алергічного риніту в бронхіальну астму.
Я спеціально не висловлюю свою думку щодо цього методу, оскільки це є однією з найважливіших справ мого життя, і я можу бути необ’єктивним. Проте на економічному чиннику цього методу лікування не можу не зупинитися. Вартість річного курсу імунотерапії, незалежно від виду алергічного захворювання, в середньому не перевищує 20 у.о. А коли так, то економія в масштабах України (ми відняли частку хворих, які вже не можуть лікуватися алергенами через несвоєчасність виявлення захворювання) становитиме на рік при полінозі 100 млн., цілорічному риніті — 138 млн. і при бронхіальній астмі — 100 млн. у.о., разом — 338 млн. у.о. При цьому економія — не головне, найголовніше те, про що пише ВООЗ — можливість припинити розвиток захворювання (особливо в дитячому віці), викликати його тривалу ремісію (затихання) або як мінімум віддалити перспективу його медикаментозного лікування.
Я зовсім не проти медикаментозного лікування при алергічних захворюваннях. При їхньому несвоєчасному виявленні або неефективності СІТ, а також у підготовчому до СІТ періоді, при певних інших неординарних обставинах альтернативи лікарським препаратам немає, проте на даному етапі розвитку медичної науки слід прагнути до елімінації «винних» алергенів або до СІТ.
Отже, повертаючись до схе-
ми організації алергологічної служби, мабуть, потрібно створити її передову ланку, здатну проводити раннє виявлення алергій незалежно від місця проживання хворих. З цією метою ми пропонуємо організувати систему скринінгу алергічних захворювань, починаючи з районних лікарень. Для цього нами розроблені відповідні набори простих анкет (їх повинні заповнити самі хворі), а також набори алергенів (суміші найпоширеніших алергенів) і пластикових ланцетів скринінгу. Все це вітчизняного походження, дешево й доступно. Потрібна лише короткострокова (2—3 дні) підготовка медичних працівників.
Відчуваючи певні прояви алергії, будь-яка людина, пройшовши скринінгове тестування, протягом 10—15 хвилин може упевнитися в цьому припущенні й отримати обгрунтоване направлення до фахівця для дообстеження, або в неї (а таких втричі-вчетверо більше, ніж справжніх хворих на алергію) буде виявлене інше захворювання.
В обласних алергологічних кабінетах здійснюватиметься дообстеження хворих, виявлених у результаті скринінгу, призначатиметься СІТ, а в алергологічних стаціонарах здійснюватиметься її початковий етап. Це призведе до значного підвищення ефективності роботи як зазначених кабінетів, так і алергологічних стаціонарів. Сьогодні ж вони здебільшого мають низький коефіцієнт корисної дії й далеко не завжди займаються суто «алергологічною справою».
І, нарешті, для того, щоб утворилася повна «вертикаль» алергологічної служби, потрібен центр. В ідеалі — це профільний науково-дослідний інститут. При нинішній нашій реальності можна погодитися на Центр, який уже є при Інституті отоларингології АМН України (Центр алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів і вуха АМН України, створений за наказом президента АМН України академіка А.Возіанова 2000 року), і співробітництво Інституту фтизіатрії та пульмонології АМН України щодо хворих із бронхіальною астмою й іншою патологією. Тут здійснюватиметься організаційна, методична, наукова, консультативна діяльність. Такий підхід цілком реальний за наших економічних можливостей.
На проблемі алергенів мені б хотілося зупинитися докладніше, тому що вона є ключовою для алергології. Сучасна наука переконливо довела, що, по-перше, практично будь-які оточуючі нас речовини можуть бути або стати алергенами. Серед них виділяють неінфекційні й інфекційні, а серед неінфекційних, у свою чергу, пилкові, побутові, епідермальні, інсектні та харчові. Пилок рослин, щоб викликати алергію, повинен мати середні розміри, легко переноситися вітром, рослини повинні часто зустрічатися в цій місцевості. З цієї причини пилок квітів, який, як правило, показують, рекламуючи противоалергенні препарати, вкрай рідко буває причиною алергії, тому що він мало леткий і клейкий. А пилок тополі, як це не дивно для багатьох, має менш виражені алергенні властивості, ніж, приміром, пилок «мирної» берези.
Наші алергологи, хоча, загалом, знають «можливості» кожної рослини, дуже потребують конкретної («прив’язаної» до певної місцевості і термінів) інформації про «пилкування» рослин. Цим займається наука аеропалінологія, яку в нашій країні поки що ігнорують (є окремі ентузіасти в Києві й Вінниці). А за кордоном разом із прогнозом погоди в засобах масової інформації публікуються повідомлення про рівень вмісту пилку в атмосфері міст і його небезпеку для населення. Це стає в нагоді як лікарям, так і хворим.
У світі випускається до сотні пилкових алергенів. В Україні нам удалося випустити близько 20 найбільш «популярних». При цьому важливо уявляти собі так звану проблему крайових алергенів. Річ у тому, що, по-перше, пилок і суцвіття рослин, які ростуть у різних клімато-географічних зонах, можуть відрізнятися за антигенною (імуногенною) будовою. Скажімо, пилок кипариса, що росте на півдні Європи, маловідомий як алерген. Водночас у Криму кипарис — один із «найсильніших» алергенів. По-друге, навколишнє середовище, за рахунок природних і антропогенних («людських») чинників, істотно модифікує (змінює) склад пилку. Для України в цьому плані помітне значення мають хімічні, біологічні (іноді не виключені й радіонуклідні) забруднювачі атмосфери.
Свого часу, працюючи в складі алергологічної експедиції в Киргизії, я дивувався, що пастухи, знаходячись в епіцентрі «пилкування» рослин, рідко хворіють на поліноз, а жителі міст республіки — дуже часто. Основна причина саме й полягала в тому, що за рахунок атмосфери міст цей пилок був набагато більш алергенним. Ще раз з цим явищем ми «зіткнулися», коли 2000 року обстежили населення м.Комсомольска Полтавської області. Пилок місцевих бур’янових рослин не завжди ідентифікувався діагностичними алергенами, виготовленими нами з віннницьких і дніпропетровських бур’янів, хоча хворих на поліноз там було надзвичайно багато.
У зв’язку з цим техногенним явищем, а також із тим, що рослини, які ростуть у різних клімато-географічних зонах, мають певні антигенні відмінності, дуже часто алергени, виготовлені з «закордонного» пилку, для нашого населення малопридатні. Цей важливий факт ігнорується фірмами-посередниками, які контрабандно реалізують на ринку України алергени російського виробництва. Про це не знають хворі і цього, на жаль, «не хочуть знати» деякі алергологи в Україні. Хоча випробування алергенів, проведені свого часу в наших клініках, підтвердили, що вітчизняні алергени більш специфічні порівняно з російськими, і навіть американськими та канадськими. При цьому ми розуміємо, що потрібно йти далі — готувати алергени із сировини окремих регіонів і міст України, розташованих в істотно різних клімато-географічних зонах.
Ще більше проблем із так званими «побутовими» алергенами, виготовленими з пилу жител, до складу якого входять продукти життєдіяльності мікрокліщів, що живляться епідермісом людини, мікрогриби, інші органічні й неорганічні речовини. Нині у нашому архіві є вже до тридцяти серій алергену «домашнього пилу», кілька серій пера подушок, таргана. За замовленням Інституту отоларингології АМН України і великого ентузіаста не тільки оториноларингології, а й алергології, члена-кореспондента АМН України професора Д.Заболотного ми виготовили алергени з пилу жител хворих міста Києва. Надалі плануємо виготовляти зразки з пилу жител інших міст України, а також, за замовленням, із жител конкретних хворих, що матиме для них найбільший лікувальний ефект.
Отже, очевидно — кожна країна просто зобов’язана мати власне виробництво алергенів. Тим більше, що зовсім невелике підприємство (до 20 працюючих) могло б забезпечити алергенами Україну й не тільки. Якщо ми змогли б упровадити свої ноу-хау, то, думаю, за економічною ефективністю лишили б позаду багато великих фармацевтичних підприємств. Міркуйте самі: сьогодні ми вже готові випускати міні-ланцети із заздалегідь нанесеними на них сухими алергенами. З їхньою допомогою можна легко обстежити на алергію жителів найвіддаленіших сіл навіть в умовах фельдшерсько-акушерського пункту. А це дуже важливо для раннього виявлення алергічних захворювань. За допомогою подібних ланцетів можна також визначати стан імунітету. Причому вартість подібних обстежень мінімальна — не набагато більше за вартість одноразових шприців.
Ми успішно апробували і вже готові випускати цукерки для лікування різних видів алергії — цього немає ніде у світі. Причому, якщо за кордоном курс лікування алергії у вигляді крапель у рот перевищує 300 доларів, то в нас те саме, але в набагато зручнішому і «смачнішому» вигляді коштує не більш як 50 гривень. Зараз нами створені або створюються й інші оригінальні форми діагностичних і лікувальних алергенів.
На завершення цієї статті хочу зауважити, що далеко не все в нас було погано. Практично в жодній економічно розвиненій країні (принаймні, у сфері алергології) я не бачив структур або зусиль, спрямованих на раннє виявлення, диспансеризацію хворих. А в нас усе це було. У 2000 році ми провели у Вінниці добродійну акцію «Перевір себе на алергію» і виявили 49% хворих на алергічний риніт і астму, цілком невідомих органам охорони здоров’я. У Києві у вищевказаному алергологічному центрі при Інституті отоларингології нещодавно завершилася акція «Вияви алергію своєчасно» і, як виявилося, ситуація з невідомими хворими ще гірша — їх понад 80%. Ми плануємо поширити таку акцію на всі області України, що дасть змогу вберегти від безрадісної перспективи тисячі наших співгромадян. Проблема «запущених» алергічних і багатьох інших захворювань пов’язана не тільки з недоліками нашої охорони здоров’я. Це проблема насамперед соціальна, хоча, безумовно, має значення і бідність наших людей, і нашої медицини. Тому засмикані «платними послугами» звичайні люди лікуються як-небудь і чим-небудь, а люди заможніші платять, але дуже часто — авантюристам від медицини. А в алергології все досить просто. Цитую той самий документ ВООЗ: «Лікування алергічних захворювань засновано на таких основних методах як: елімінація алергенів, фармакотерапія, імунотерапія алергенами й освіта хворого».
Вважатимемо, що цією статтею ми почали саме з освіти. Хочеться вірити, що не тільки хворих, а й людей, від яких залежить майбутнє вітчизняної алергології.