Цей випадок пам’ятаю досі, хоча стався він років із десять тому з людиною, з котрою мені доводилося зустрічатися лише двічі. Одного разу зателефонувала далека родичка й попросила довідатися про можливість консультації і лікування в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології (ІПАГ). Її приятелька дуже хоче народити дитину, але через наявність у жінки серцево-судинної патології лікарі районної лікарні наполягають на перериванні вагітності. Вона не погодилася, і тоді її почали залякувати найжахливішими наслідками. Жінка засумнівалася в категоричності вердикту й вирішила проконсультуватися у столичних лікарів — можливо, місцеві медики просто перестраховуються і все не так страшно, як вони кажуть? Згодом з’ясувалося, що побоювання справді були перебільшені. (Не обвинувачуватимемо лікарів, через відсутність на місцях умов для надання спеціалізованої медичної допомоги, вони інколи змушені діяти всупереч професійній етиці.) Під наглядом спеціалістів ІПАГ жінка змогла виносити й народити цілком здорову дівчинку, тепер вона вже школярка, тішить батьків успіхами в навчанні, займається музикою. А якби жінка піддалася на вмовляння місцевих лікарів?..
На жаль, є хвороби, не сумісні з вагітністю. (До речі, перелік таких хвороб у країнах із різним рівнем розвитку медицини різний). При деяких патологіях вагітність і пологи пов’язані з великим ризиком як для жінки, так і для плоду. Запобігти або хоча б зменшити ці ризики, допомогти жінці реалізувати її найвище призначення — народити дитину — завдання особливого, інтегрального розділу медицини: клініки екстрагенітальної патології вагітних, яка поєднує акушерство та багато інших медичних дисциплін. Біля його витоків стояв великий учений-клініцист Микола Дмитрович Стражеско, який понад півстоліття тому створив перше відділення екстрагенітальної патології на базі багатопрофільного Інституту клінічної медицини. Головним завданням відділення було й залишається запобігання материнській смертності. Уже в ті далекі повоєнні часи стало зрозуміло, що самій акушерській службі із цим не впоратися. Останніми роками здоров’я жінок, які готуються стати мамами, викликає дедалі більшу стурбованість фахівців. Як часто сьогодні трапляються різні патології у вагітних? З цього запитання розпочалася розмова журналіста «ДТ» з керівником відділення внутрішньої патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, доктором медичних наук, професором Володимиром МЕДВЕДЕМ.
Володимир Медведь |
Відразу зроблю застереження: термін «екстрагенітальна патологія вагітних», з одного боку, — вкрай невдалий і дістався нам у спадок від часів СРСР. В усьому світі побутує інша назва — «вагітність високого ризику», але це ширше поняття, яке охоплює й акушерські проблеми. Термін «екстрагенітальна патологія» означає захворювання, які не пов’язані з акушерством, найчастіше — були діагностовані до вагітності і значною мірою обмежують можливість жінки виносити й народити дитину. За наявності таких захворювань вагітність означає ризик для її здоров’я. Невдалий же цей термін тому, що об’єднує надто різні хвороби, які належать до багатьох, якщо не до всіх, медичних спеціальностей. З іншого боку — термін має глибокий смисл, оскільки вирізняє розділ акушерства, який не є компетенцією самого лише акушера-гінеколога. Зрештою, річ не в терміні, важливіше інше — є клініки (відділення), у яких хвору на правах лікуючого лікаря ведуть одночасно акушер-гінеколог і терапевт, якого точніше було б назвати спеціалістом із внутрішніх патологій вагітних.
— Які саме патології у вагітних трапляються найчастіше?
— Це може бути будь-яке захворювання, причому частота патології в них така сама, як і в невагітних того ж віку. Важливо розділяти хвороби на ті, котрі істотно впливають на перебіг і завершення вагітності, й на ті, наявність котрих не має значення для виношування та народження дитини. Деякі хронічні захворювання «не заважають» виношувати дитину. Більшу групу становлять хвороби, які загострюються, прогресують, загалом — «тяжчають» під час вагітності. Це, наприклад, есенціальна артеріальна гіпертензія, пороки серця, кардіоміопатії, хвороби нирок, цукровий діабет і багато інших. При цьому хотів би підкреслити: тепер можливості медицини настільки змінилися, що ті, кому 20—25, навіть 15 років тому вагітність була протипоказана, сьогодні мають можливість стати матір’ю.
— «Опероване серце і вагітність» — здається, так, досить незвично для наукової праці, звучить тема вашої кандидатської дисертації. Кажуть, бувають ситуації, коли вагітна жінка прямо з вашого інституту «переїжджає» в інститут Амосова, а потім повертається назад. Які серцеві патології переважають у молодих жінок?
— У всьому світі серед серцевих патологій у вагітних жінок переважають вроджені пороки. Те ж саме і в Україні. Причому найчастіше це оперовані вроджені пороки. Розвиток серцевої хірургії істотно вплинув на кардіоакушерську клініку — серед вагітних з’явилися жінки, які перенесли різні, зокрема дуже складні, кардіохірургічні операції, більше того — операції на серці почали робити й під час вагітності. Коли я працював над дисертацією (кінець 80-х — початок 90-х років), мені довелося спостерігати за 930 вагітними, які перенесли різні операції на серці, причому 127 із них оперували під час вагітності.
Тепер у вагітних, поряд зі зростанням питомої ваги вродженої кардіологічної патології, помітно зменшується кількість набутих, або ревматичних, пороків, які двадцять років тому переважали. Нині в розвинених країнах майже немає ревматизму та ревматичних пороків, тоді як у нас вони трапляються, хоча вже й не так часто, як раніше. Зате почастішали випадки інфекційного ендокардиту й пов’язаних із ним пороків. Правда, ця проблема актуальна нині і для західних країн.
— Є думка, що багато патологій, зокрема й серцеві, мають інфекційну природу. Чи так це?
— Справді, дуже багато хвороб, які раніше вважалися неінфекційними, як з’ясувалося, мають живого збудника. Класичний приклад — виразкова хвороба. Певною мірою це стосується й кардіологічної патології. Відомий факт сприятливого впливу антибіотиків на перебіг атеросклерозу та ішемічної хвороби серця, однак природу цього явища продовжують досліджувати. Що ж стосується таких захворювань, як інфекційний ендокардит, ревматичне ураження клапанів серця, різноманітні міокардити, то тут значення інфекції — основне.
— Наскільки я зрозуміла, хірургічне лікування хвороб серця під час вагітності нині досить поширене. І добре, якщо воно проводиться у плановому порядку, тобто у певні терміни. Які?
— Оптимальний термін для планової операції — період між 16-м і 26-м тижнями вагітності. До речі, не тільки на серці. У більш ранні терміни, особливо в період ембріогенезу, до 12 тижнів, можна зашкодити плодові, й він може з’явитися на світ із вадою розвитку, викликаною, зокрема, впливом ліків. Після 26 тижнів підвищується ризик передчасних пологів, це по-перше, а по-друге — потрібен певний період між операцією та пологами: жінка повинна підійти до них у такому стані, щоб могти народити самостійно. І таких випадків було чимало.
Останніх 15 років широко практикуються так звані ендоваскулярні втручання, які дозволяють без розтину грудної клітини з допомогою катетерної техніки усувати стеноз легеневої артерії, устя аорти, мітральний стеноз, інші пороки. Це малоінвазивні хірургічні втручання, які бувають дуже ефективними, зокрема й у вагітних жінок.
— Напевно, ваші пацієнтки народжують переважно з допомогою кесаревого розтину?
— Ні, це не так. Мушу сказати, що це помилкова, дуже поширена й небезпечна думка. Хвороб, які самі собою визначають потребу кесаревого розтину, зовсім небагато. Те, що кесарів розтин — найбільш щадний і найлегший метод розродження для хворої жінки, — неправда. Класичним прикладом є короткозорість та інші очні хвороби. Традиційно, протягом багатьох років у нас вважалося, що короткозорість високого ступеня, периферична дегенерація сітківки та багато інших патологій органу зору — показання для кесаревого розтину. Насправді це не так. Хочу розповісти дуже страшну історію, але важливо, аби про неї дізналося якомога більше людей. Немолода й не дуже здорова жінка з артеріальною гіпертензією та надлишковою вагою народжувала вчетверте. Тричі до того вона народжувала без жодних ускладнень, а ось цього разу окуліст, який констатував у неї короткозорість високого ступеня й периферичну дегенерацію сітківки, вирішив, що їй слід зробити кесарів розтин. На другу добу після операції хвора померла від гострих ускладнень, залишивши чотирьох дітей сиротами. Хто винен у цій смерті — хвороба, гострі післяопераційні ускладнення? Я впевнений, що той, хто, всупереч чинним протоколам, всупереч сучасним уявленням, наполіг на неприродному способі розродження.
Є численні спостереження природного розродження жінок із різноманітними очними хворобами без жодної шкоди для їхнього здоров’я. Крім того, кожна порожнинна операція небезпечна, вона пов’язана зі знеболюванням, можливими ускладненнями, великою крововтратою. Та й сама природа передбачила інший шлях народження дитини. А тепер багато жінок наполягають на кесаревому розтині.
— Як, утім, і багато лікарів.
— Це правда. Незважаючи на те, що в нашому інституті зосереджені хворі з найтяжчими різновидами патології, цей спосіб розродження застосовується в нас не частіше, ніж у звичайних пологових будинках. А можливо, навіть і рідше. Недавно ми узагальнювали свій досвід щодо ведення вагітності та пологів у жінок із однією ниркою (це може бути вроджена патологія або результат видалення органу через захворювання). Показник кесаревого розтину в цієї групи жінок — 13,5%, тоді як в Україні загалом він тепер становить понад 14%. Погодьтеся, жінки з однією ниркою — це все-таки хворі люди, проте потреба в такій операції в них виявилася не вищою, ніж у молодих здорових жінок України.
— Напевно, крім об’єктивних причин, велике значення має й суб’єктивний чинник?
— На жаль, є багато причин суб’єктивного характеру, пов’язаних із лікарями й самими жінками. Гадаю, мине певний час, і ми підійдемо до цієї проблеми інакше.
— Як тепер до грудного вигодовування? Агітуємо годувати материнським молоком, прикладаємо новонароджених до теплих маминих грудей, тоді як раніше — страшно згадати! — буквально відривали від них.
— Останнім часом у медицині багато що довелося переглянути, відмовитися від застарілих уявлень. Ви маєте рацію, теперішній шлях розвитку акушерства, або, якщо ширше, медицини акушерства і дитинства, явно характеризується поверненням до природних процесів. Можна сказати, що відбувається гуманізація медичної допомоги матерям і дітям.
— У переліку патологій вагітних, які трапляються нині найчастіше, ви назвали цукровий діабет. Очевидно, такий діагноз у жінки можна ще визначити поняттям «вагітність високого ризику»?
— Якщо при серцево-судинній патології основній небезпеці або ризику піддається мама, а дитина найчастіше розвивається нормально, то при цукровому діабеті передусім страждає плід. При цій патології перинатальна захворюваність і смертність на сьогодні найвищі. Фактично немає іншої хвороби, яка б так несприятливо позначалася на розвитку дитини. Завдання лікаря — зробити так, аби вона народилася з мінімальними проявами захворювання матері.
— А як при цьому впливає спадковість?
— Діабет, як відомо, буває двох типів. Тип 1 — це хвороба дітей, юнаків, людей молодого віку; тип 2 — діабет другої половини життя, який проявляється у віці за 35 років. Що стосується спадкового чинника, то він значно більшою мірою важить при типі 2. Якщо хтось із близьких родичів (мама, тато, брат, сестра) мають діабет типу 2, то ризик захворіти на нього становить 50%. При діабеті типу 1 значення спадкових механізмів істотно нижче — вважається, що такий ризик становить приблизно 10%. Діабет типу 1 — це аутоімунне захворювання, агресія проти власних бета-клітин підшлункової залози. Наші пацієнтки найчастіше мають тип 1 хвороби, дітей народжують без діабету, і, найімовірніше, у майбутньому вони не захворіють. Але тепер малята з’являються на світ із проявами так званої діабетичної фетопатії. У нашому інституті робиться все для того, аби мінімізувати несприятливий вплив цієї материнської патології на дитину.
Крім того, є так званий гестаційний діабет, або діабет вагітних. І трапляється він досить часто — близько трьох відсотків вагітних уражує під час вагітності цей різновид діабету, тобто тимчасове, минуще порушення толерантності до глюкози.
— І з чим це пов’язано?
— Із фізіологічними, передусім — гормональними, змінами, що відбуваються в організмі жінки під час вагітності й призводять до інсулінорезистентності. Ця патологія може розвиватися приховано, жодним чином не проявлятися, але вона негативно позначається на дитині, на жаль, трапляються навіть випадки внутрішньоутробної її загибелі. В Україні створено законодавчі основи для введення скринінгу всіх вагітних на гестаційний діабет, але поки що такий скринінг не проводиться, незважаючи на відповідний наказ Мінздоров’я.
— У чому полягає скринінг?
— У проведенні так званого навантажувального тесту в певні терміни вагітності.
— Боюся, що багато молодих жінок про такий тест навіть не чули.
— А їм це й не потрібно. Важливо, аби лікарі знали, що це таке, і своєчасно виконували тест. Адже, відповідно до світової статистики, ті, хто перехворів на гестаційний діабет, у 50% випадків протягом наступних 15 років хворіють на «справжній» діабет, частіше — типу 2. Проводячи скринінг, ми зможемо виявити групу ризику (причому ризик цей дуже високий) щодо діабету типу 2 в майбутньому. Відтак можна буде проводити цілеспрямовану профілактичну роботу з цими людьми, рекомендувати їм певний спосіб життя, харчування й таким чином відстрочити або навіть запобігти цьому серйозному захворюванню.
Спільними зусиллями нашого інституту, Інституту ендокринології та профільного управління Мінздоров’я в Україні впроваджено перинатальний моніторинг цукрового діабету. На його основі створено державний реєстр вагітних із цукровим діабетом, який уже тепер дозволяє оцінити якість надання спеціалізованої допомоги цьому контингентові хворих, а завтра повинен стати дійовим інструментом впливу на перинатальні показники при цій патології. Щоб вагітність у жінки з цукровим діабетом завершилася успішно, потрібні дуже значні зусилля лікарів кількох спеціальностей — акушерів-гінекологів, ендокринологів, неонатологів, а також неонатологів-реаніматологів, бо такі дітки дуже часто потребують інтенсивної терапії. Для цього повинні існувати спеціалізовані центри, які мають не тільки відповідні умови для мами й новонародженого, а й серйозний досвід ведення таких пацієнтів. Це вимога ВООЗ. А таких центрів в Україні ще дуже мало.
— При цьому в нас намагаються виходжувати навіть 500-грамових крихіток. А може, передусім потрібно прагнути того, щоб дітки народжувалися доношеними й здоровими?
— Це так. Незважаючи на всі досягнення сучасної медицини, замінити 40-тижневий розвиток дитини в материнському лоні штучно створеними, хай і якомога комфортнішими умовами неможливо. Річ у тому, що центральна нервова система — мозок майбутньої людини — формується протягом усього терміну перебування в утробі матері. І навіть ще продовжує дозрівати в неонатальному періоді. Тобто малята, які з’являються на світ у 22—23 тижні, — глибоко незрілі не тільки в сенсі маси тіла, а й недорозвиненості ЦНС. Тому на цій темі не можна роздмухувати сенсації, до яких охочі багато журналістів. Медична статистика орієнтується на кількісні показники (зниження перинатальної, дитячої смертності тощо), недооцінюючи якісні, тобто здоров’я. Неймовірними зусиллями ми намагаємося рятувати глибоко недоношених дітей — це, звісно, гуманно й начебто наближає нас до європейських стандартів, але при цьому відсуває на другий план важливіше завдання — продовжувати вагітність до терміну доношеності. Одна річ, якщо через проблеми зі здоров’ям жінка не може доносити дитину, й зовсім інша — якщо здорова жінка недоношує вагітність: це часто дефекти роботи медиків.
— У галузі медицини, якою ви займаєтеся, тісно переплелися проблеми здоров’я матері та дитини. Напевно, вам доводилося зіштовхуватися з ситуаціями, коли треба було робити тяжкий, але єдино можливий вибір?..
— У передмові до своєї книжки «Вступ до клініки екстрагенітальної патології вагітних» я пишу, що це, мабуть, найдраматичніший розділ акушерства. Інтереси мами й дитини часто не збігаються, заходять у суперечність. Простий приклад: мамі треба давати ліки, а вони шкідливо позначаються на дитині — ось і вирішуй, як тут діяти. Лікар намагається знайти прийнятне рішення, а його просто не існує. Трапляються ситуації, коли переривання вагітності — єдина можливість зберегти здоров’я і життя жінки. У тих, хто працює поруч зі мною, дуже тяжка й небезпечна робота, але інколи вона дає величезну радість...
— Цікаво дізнатися, як ви прийшли до медичної спеціальності, в якій сконцентровано так багато важких запитань? Що визначило ваш вибір?
— Ще в медінституті я вирішив, що хочу бути лікарем не хірургічної спеціальності. А того, що моя терапія буде близька до акушерства, я, звісно, тоді навіть не уявляв. Так розпорядилася доля, що я прийшов працювати в Інститут педіатрії, акушерства та гінекології. Моїм керівником і наставником у медицині була професор Лена Борисівна Гутман, завдяки якій я став клініцистом і спеціалістом у екстрагенітальній патології. Професор Валентина Євдокимівна Дашкевич, акушер-гінеколог надзвичайно високої кваліфікації, змогла захопити мене, терапевта, акушерством. У нашій клініці лікуються жінки з різними захворюваннями — і нирок, і печінки, і легень, із серцево-судинною, ендокринною патологією. Специфіка відділення примушує мене розумітися і в питаннях нефрології, кардіології, пульмонології тощо.
— Ви — представник відомої династії лікарів. Наскільки визначальною у виборі професії є роль сімейної традиції?
— Я б сказав так — значною мірою. У кожному разі, ті, хто виростав у лікарському середовищі, з дитинства чув розмови на фахові теми, спостерігав реакцію дорослих на тривожні телефонні дзвінки, термінові виклики в клініку, — в певний момент починають усвідомлювати, що відбувається щось дуже важливе, і це прищеплює повагу до професії лікаря. Пригадую, у сімейні свята, хоч би з чого починалося застілля, хоч би з якого приводу збиралися друзі-приятелі, — розмови неодмінно переходять на медичну тематику, згадуються різні випадки, смішні й не дуже, а інколи — і драматичні. Діти ж всотують у себе все, про що говорять дорослі, навіть ніби й не дослуховуючись до розмови.
— А з дідусем Львом Івановичем Медведем доводилося спілкуватися, чи через зайнятість (колишній міністр охорони здоров’я України, організатор і директор Всесоюзного інституту гігієни і токсикології — ВНДІГІНТокс) у нього на внуків не вистачало часу?
— У дитинстві я спілкувався з дідом навіть більше, ніж із батьками, які були завантажені на роботі. Всі літні канікули я проводив із ним та бабусею на дачі. Дід дуже любив дачу і фактично з травня по вересень жив у Козині під Києвом. Звідти й на роботу їздив. У вихідні дні ми з ним ходили до річки. Дід дуже любив трудитися на землі, у нього були на дачі грядки, які він сам доглядав і мене залучав до цієї роботи. Хоча я, відверто кажучи, й не відчував особливого бажання, але не міг відмовити йому у проханні допомогти. На десяти сотках він плекав свій сад, вирощував квіти й овочі, любив, як і інші дачники, похвалитися врожаєм і не приховував задоволення, коли його сільськогосподарські успіхи хвалили.
Місцеві жителі називали нашу дачу, точніше — невеличкий дачний масив, на якому розміщувалися садові ділянки багатьох відомих медиків та вчених, «професорятником». У 60-х—70-х роках там збиралася відома медична публіка. Жарти, анекдоти... І, знову-таки, розмови на фахові теми.
— Багатьом медикам притаманний літературний талант. Очевидно, це не випадково: справжній лікар лікує не тільки тіло, а й душу, тобто зцілює ліками і словом. Недавно побачила світ ваша книжка «Діалоги про медицину і життя», в якій зібрано інтерв’ю з відомими лікарями та вченими. Інтерв’ю не звичайні, а, як ви самі визначили їхню специфіку, — фахові, тому що в них багато запитань (і, відповідно, відповідей) стосуються суто медичних тем, нових методик лікування тощо. Водночас — це захоплюючі, цікаві розмови, після прочитання яких у душі залишається щемливе та світле почуття. Здається, ця книжка з часом буде дедалі більше затребувана.
— Хочеться сподіватися. З тридцяти моїх співрозмовників до виходу книжки не дожили вісім: М.Амосов, Є.Гончарук, О.Грандо, Л.Малая, Н.Пучковська, В.Фролькіс, Д.Чеботарьов, О.Шалімов, пізніше не стало М.Гулого й О.Стефанова. Я щиро хотів би побажати всім нині живим здоров’я та активного довголіття. Щасливий, що зміг поспілкуватися з людьми, котрі є гордістю і славою, самою історією нашої медицини. Можливо, мені пощастить продовжити цей ряд славних імен. Знаю одне: для багатьох моїх співрозмовників медицина — це і є життя.