Усі ми страшенно втомилися. Ковід у всій красі висвітив украй низький рівень не тільки української медицини, а й усього державного «рефлексивного» управління. Від хаосу, від розпачу й нерозуміння, що з усім цим робити, які часом навалюються, втомилися і лікарі, і пацієнти, і ті, хто тим і іншим помагає.
Лікувати ковід у всьому світі намагаються вже більше року. В Україні — одинадцятий місяць. Однак доведених методів лікування наразі немає ніде, — захворювання ще недосить вивчене. І, хоча в кожній країні використовують свої протоколи, насправді жоден із них не є догмою.
Ми сперечаємося точно так само, як сперечаються в усьому світі. Єдиної думки з жодного з питань поки що ніхто не дійшов. Навіть компетентні, творчі й невтомні лікарі мають різні точки зору. І їх не можна ігнорувати. Особливо коли йдеться про таке важливе питання як правильне застосування кисню при дихальній недостатності, викликаній ковідом. Про те, як це робити ефективніше і яких помилок слід уникати під час ведення пацієнтів із ковідом, ZN.UA поцікавилося у волонтера та двох лікарів-анестезіологів, один із яких брав участь у складанні українського протоколу.
«Дуйте у воду...»
«Як ти все це витримуєш?» — запитала я в Лесі Литвинової, голови благодійного фонду «Свої», що допомагав спочатку внутрішнім переселенцям, потім — паліативним пацієнтам, а з початком пандемії коронавірусу надає кисневі концентратори тим, хто їх потребує.
«Важко, — втомлено відповіла Леся. — Наприклад, п'ять хвилин тому мені надіслали довідку про виписку пацієнта з житомирської лікарні. З підтвердженим ковідом і сатурацією без кисневої підтримки 70. А доти було два пацієнти з Канева. Один теж із сатурацією 70. Рекомендація лікаря: продовжити кисневу терапію через концентратор. Не скрізь цифри такі страшні. Але здебільшого нікого з тих, чиї виписки лежать переді мною, виписувати було не можна.
Ось іще дві історії. Одна — про те, як бабусю з сатурацією 60 спочатку не хотіли госпіталізувати. Потім лікували так-сяк, не поклавши в реанімацію і просто тримаючи на двох апаратах по 10 літрів кисню. У відповідь на пропозицію прислати СРАР (Constant Positive Airway Pressure) було сказано: «Дуйте у воду, ефект — той самий». Бабуся пішла...
І друга (насправді одна з найбільш дивних) історія про те, як пацієнт із тяжким ковідом місяць пролежав у лікарні на вентиляції легень, потім нібито стабілізувався, і його перевезли до лікарні за місцем проживання. Де реанімація — окреме приміщення з кахельними стінами та киснем у балонах, а реаніматолог — на нескінченному лікарняному. Що робити з пацієнтом — ніхто не знає. Під час заміни балонів із киснем він за 35 секунд «упускав» сатурацію до 40. На знімку легень просто не було.
Мені зателефонувала його дружина, бо в лікарні закінчився контракт на кисень, і вона злякалася.
«Хоч — бери його на ЕКМО... Пробуй СРАР. Або роздихається, або помре. На самому кисні в нього однак шансів немає», — написав мені лікар, якому я беззастережно довіряю.
Я послала в далеке маленьке містечко і концентратор, і СРАР. Під’єднувала це все в реанімації дружина пацієнта. Під моїм телефонним керівництвом. Реаніматолог так само був на лікарняному. Медсестри не ризикнули. Уявляєш абсурд ситуації?
Спочатку йшло важко. На СРАР і 10 літрах кисню пацієнт задихався, й сатурація падала до якихось непристойних цифр. Мені було страшно, це рівень не моєї компетенції. Але потім пішло. Через місяць він — удома. Вже може обходитися без апарата 9 годин, готує їжу й скаржиться, що хоче на роботу.
Пацієнтів із ковідом у нас ведуть неправильно в принципі».
Замість детоксикації - чергова доза
«Мох, трава і Химка крива. Все дуже по-різному. Хтось справді дотримується якихось протоколів. Хтось робить незрозуміло що і призначає все підряд», — так на запитання про те, як в Україні ведуть пацієнтів із ковідом, відповів анестезіолог, завідувач реанімації немовлят Дніпропетровської дитячої обласної лікарні Денис Сурков. Німецько-італійський професор, учений Ґаттіноні каже, що картина в легенях при ковіді схожа на пошкодження легень у немовлят. Дорослі просто не знають цієї патології. Саме тому Денис Сурков зайнявся ковідом, що знає, як це лікувати.
— Насправді ковід — це просто вірусна інфекція, — продовжує лікар-анестезіолог. — Лікування коронавірусної пневмонії точно таке саме, як і будь-якого іншого респіраторного дистрес-синдрому. В нас же намагаються підмінити респіраторну підтримку ліками. Але на сьогодні взагалі нічого не доведено. Робота з дексаметазоном, наприклад, показала невелике зниження смертності в пацієнтів, які вже перебували на ШВЛ. Насправді все це з серії: хтось пропетляв, хтось — ні. Як тільки починається реальна дихальна недостатність, ніхто не знає, що з цим робити. Ковід просто висвітив рівень української медицини.
У нас хизуються низькою смертністю. Але це неправда. Статистику штучно занижують. Багатьох людей просто не госпіталізують.
У Європі пацієнтів без коморбідних станів (супутні хронічні захворювання) виписують додому з сатурацією не нижче 92, коморбідних — тільки з сатурацією 95 і вище. У нас трапляється — і з сатурацією 70. Смерть пацієнта вдома у статистику вже не йде. Як і те, що до пацієнта приїздила «швидка» й не госпіталізувала його з сатурацією 90, а потім уночі він десатурував до 60 і помер із непідтвердженим ковідом (адже ПЛР беруть далеко не у всіх). Помирають дуже багато. Плюс ще маса супутніх патологій, що загострюються на тлі ковіду: на них усе списують. Лікувати ковід в Україні не вміють. Усе робиться незрозуміло як, пізно.
— Ви маєте на увазі вітчизняні протоколи чи ставлення і кваліфікацію лікарів?
— Я вам розповім про протоколи. У європейських і американських протоколах написано: якщо пацієнт потребує кисню, використовується високопотокова назальна канюля HFNC. І ніякий інший кисень не використовується взагалі. Та оскільки в нас їх немає, то написали «киснева терапія» і просто дають усім кисень. Не розуміючи, що це абсолютно різні речі.
— А що таке HFNC?
— Це спроба створити неінвазивним способом тиск у легенях, що постійно розширює, розкрити легеневі ателектази на ранній стадії й не допустити розвитку тяжкої пневмонії. Але в нас просто дають кисень. Ділянки легенів, які ще залишилися здоровими, певний час насичують кров киснем, але процес у легенях як ішов, так і йде. І в певний момент раз — і все.
— Тобто ми більше шкодимо, ніж приносимо користь?
— Так. Наприклад, у вас є наркоман у ломці. Ломку можна прибрати двома способами: курсом детоксикації або дати чергову дозу. Ви що виберете?
— Перше, звісно.
— А в нас вибирають чергову дозу. У момент, коли людині з гіпоксією дають кисень, вона починає суб'єктивно почуватися краще. Вона отримує щастя, ніби їй ввели наркотик. Аналогія повна. Але в її житті не змінюється нічого. Понад те, кисень високої концентрації сам собою токсичний, він пошкоджує легені. Не можна використовувати кисень у концентрації вищій за 50% більше доби. Це написано в усіх букварях. Нас зараз затопить хвиля хронічних хворих із переходами в пневмофібрози, які будуть нескінченно залежні.
Найголовніше — ранній початок респіраторного перебігу. По суті, ковідна пневмонія схожа на респіраторний дистрес першого типу. Виникають ателектази. Якщо їх вчасно не розкрити, то там формуються гіалінові мембрани. Якщо в стадії ателектазів дати постійно розширюючий тиск у легені, ателектази розкриються і пневмонія не розвинеться. Якщо ж гратися з киснем, то розвивається фіброз, і з цим уже потім нічого не зробити.
— Ви маєте на увазі, що за цим потрібно стежити ще на етапі сімейних лікарів?
— Звісно. Ізраїльтяни роблять усе зовсім інакше, не так, як у нас. Тому в них дуже низька смертність. Вони моніторять групи ризику. Наприклад, якщо пацієнт не в групі ризику, то сімейний лікар при сатурації 95 нічого не робитиме. Якщо це група ризику і в коморбідного пацієнта з'являється задуха або сатурація знижується до 95, його не тримають удома, зразу госпіталізують. Бо коли він раптом десатурує, йому зразу розпочинають неінвазивну респіраторну підтримку канюлями високого потоку, які дуже швидко розкривають ателектази.
Насправді це давно відомо. Але в нас або ніхто не розуміє, що робити, або все упирається в обладнання. Ви ж розумієте, що в нас немає лікарень. Якщо склеїти планер із палиць і газети й запустити його, він певний час летітиме. Але це не літак. Те, що в нас зараз називається лікарнями, у 40–50-х роках минулого століття, мабуть, ними й було. Але тепер це просто будівлі, які стоять окремо, і від того, що на них написано «лікарня», вони такими не стають. Без ніякої модернізації закладів нині просто змінили спосіб фінансування. А в людей завищені очікування від цього...
Специфічного лікування ковіду не існує. Все, що ми робимо, — це просто загальномедичні маніпуляції й лікування. Картина, яку ми бачимо під час пандемії, і є справжній рівень вітчизняної охорони здоров'я. Доки лікують нібито тяжких пацієнтів, які насправді тяжкими не є, і вони самі собою видужують, та ще й оплачують власне лікування, — все нібито гаразд. Щойно з'являються по-справжньому тяжкі пацієнти — безвихідь і природний відбір. Просто коли цих тяжких пацієнтів надходило не так багато й не одночасно, можна було якось заплющувати на це очі. А тут привалило...
— Чи правда, що госпіталізованих стало менше, але тяжких випадків захворювання — більше?
— Не можу сказати, більше чи менше. У розвитку інфекційного процесу не існує лінійних трендів. Усе завжди йде якоюсь синусоїдою — підйоми, спади, ще щось. Українська охорона здоров'я на це не впливає жодним чином. Усе відбувається саме собою. Сезонні або тривалі коливання. Читали хронологію «іспанки» у 20-х роках минулого століття? Одне до одного. Просто загальний рівень медицини нині значно зріс. Тому немає такої смертності, як тоді. Карантинними заходами ми лише намагаємося розтягнути пік захворюваності. Те, що в нас зараз відбувається, називається «рефлексивний тип управління». Захворюваність змінилася — ми якось на це відреагували. Тоді коли весь світ робить інакше.
— Один із ваших пацієнтів писав у соцмережах, що ви скасували всі призначення сімейного лікаря, змусили його міряти сатурацію, не лежати і щодня гуляти в лісі по 2,5 години. Пацієнт одужав. Які призначення «первинки» здаються вам абсурдними?
— Є протокол лікування. Він говорить, що на дошпитальному етапі немає лікування. Виходячи з цього, які можуть бути призначення?
А ось аеробні навантаження зі збільшенням вентиляції легень, зменшенням застою, забезпеченням адекватної оксигенації є профілактикою тяжкої коронавірусної пневмонії. Бо пневмонія завжди виникає там, де виникає застій кровообігу і зменшення вентиляції. Тому треба рухатися. Тільки, знову ж, це не специфічна для ковіду рекомендація. Це рекомендація для профілактики будь-якої пневмонії. А той, у кого все одно розвивається клініка, має бути госпіталізований, отримувати методи респіраторної підтримки й те, що називається патогенетичною терапією. Тобто при збільшенні згортання пацієнт має отримувати антизгортальні препарати. При неконтрольованому прогресуючому наростанні дихальної недостатності — коротким курсом на висоті цитокінового шторму — гормони, які теж не є панацеєю. Є ознаки бактеріальної інфекції — антибіотики. Але все це має відбуватися в лікувальних закладах при наявності доказів, що все це є. Ніхто не лікує все підряд. Для коронавірусної інфекції характерне підвищене тромбоутворення. Але ніхто не знає, як хворіли на іспанку. Ніхто тестів не робив. Може, грип тоді теж проходив із гіперкоагуляцією.
— Ви — завреанімацією в дитячій лікарні. До вас потрапляють новонароджені діти. Думаю, бувають випадки, коли народжують пацієнтки з коронавірусом. Як це позначається на немовлятах?
— Ковід не передається. Позначитися може тільки в одному випадку. Якщо у вагітної буде тяжка ковідна пневмонія, тяжка дихальна недостатність, то внаслідок гіпоксії плід страждатиме.
Поліпрагмазія - помилка на всіх рівнях
Про те, яких помилок зараз припускаються лікарі під час ведення хворих на ковід і чим вони загрожують пацієнтам, я запитала у президента Асоціації анестезіологів України, керівника відділення анестезіології та інтенсивної терапії лікарні № 17 м.Києва, члена робочої групи МОЗ Сергія Дуброва, який брав участь у розробці протоколу ведення хворих на ковід.
— Помилки можна поділити залежно від рівня надання медичної допомоги, а це первинний (амбулаторна допомога), госпіталізовані пацієнти не тяжкі, тяжкі і вже безпосередньо у відділенні інтенсивної терапії, — розповів Сергій Дубров. — Найпоширеніші помилки на амбулаторному етапі — поліпрагмазія (одночасне необґрунтоване призначення великої кількості лікарських засобів або лікувальних процедур). Сімейні лікарі часто призначать гормони й антибіотики, коли це не потрібно. Вірусні хвороби антибіотиками не лікуються. Гормони ж показані у тому випадку, коли виникла киснева залежність. Не знаю, де сімейні лікарі все те беруть, адже є протокол МОЗ, у якому все чітко прописано. На жаль, більшість їх, я так розумію, не знають, що той протокол існує, і призначають хто що десь почув: гропринозин, якісь антивірусні препарати, що взагалі не мають жодної доказової бази для призначення.
Досить складне питання — призначення антикоагулянтів. З одного боку, основна причина смерті та тяжких ускладнень при ковіді — це інсульти, інфаркти і тромбози. Тож препарати з метою профілактики венозного тромбоемболізму застосовувати треба. Але призначення низки препаратів пацієнтам із нормальними показниками коагулограми на догоспітальному етапі при легкому перебігу захворювання абсолютно не показане.
Видумують що завгодно. Одним із найбільших ідіотизмів є внутрішньовенне введення спирту. Якийсь «геніальний вчений» зі Львова заявив, що так робили у львівських, тернопільських лікарнях та у військовому шпиталі. Ця інформація недостовірна. Робити таке — вкрай небезпечно.
Трапляється також госпіталізація без показань. Але тут фішка, мабуть, більше фінансова. За випадок ковіду НСЗУ відшкодовує лікувальному закладу гроші. Трохи більше — коли випадок лікується у відділенні інтенсивної терапії. І досить часто на моніторингових візитах МОЗ, у яких я беру участь, бачу багато госпіталізованих пацієнтів без показань до госпіталізації. Сатурація без кисню 98, а людина — в лікарні. Перевірити кожен випадок НСЗУ не може. Принаймні так було восени.
— Які найпоширеніші помилки на другому рівні?
— У більшості лікарень, знову-таки, поліпрагмазія, призначення антибіотиків, хоча зараз трішки менше. Звісно, трапляються ситуації, коли антибіотики потрібні, коли є приєднання бактеріальної флори. Але чомусь у лікарів така думка, що при пневмонії завжди обов’язково треба призначати антибіотик.
Часом призначають неадекватну інфузійну терапію, препарати без наявної доказової бази, що не входять до протоколу МОЗ, який, на мій погляд, адекватний. Так, є певні питання щодо таких препаратів як тоцилізумаб, імуноглобулін G, ремдесивір, фаріпіравір. Наприклад, від 20 листопада ВОЗ не рекомендує застосовувати ремдесивір, оскільки ефекту від нього не бачать ні за летальністю, ні за ризиками погіршення стану, ні за скороченням термінів захворюваності. Але в українському протоколі все це — додаткова терапія. Базова ж корелює з рекомендаціями ВОЗ, CDC і недорога. Гроші від НСЗУ її покривають.
Щодо тоцилізумабу також точиться чимало дискусій. Ми виключили його з протоколу для дуже тяжких хворих. Частина інфекціоністів кажуть, що бачать ефект. Більшість анестезіологів, із якими я спілкуюся, не бачать. Але, знову-таки, цей препарат — у додатковій частині протоколу.
— Щодо кисню. Є така думка, що мають використовуватися високопотокові назальні канюлі, яких у нас немає.
— Вони є. Але це дискутабельне питання. Кисень — украй важливий препарат, або лікарський засіб. В ідеальному варіанті, всі ліжка, виділені під ковід, мають бути забезпечені киснем. Якщо говорити про критерії госпіталізації, прописані у стандарті МОЗ, то госпіталізації потребує пацієнт із сатурацією менше 92, якому потрібен кисень. Тобто, за великим рахунком, переважній більшості пацієнтів достатньо лише кисню та жарознижувальних препаратів, якщо температура вище 38,5.
Ліжка без кисню навряд чи можна зараховувати до ковідних. Хоча б 70–80 відсотків мають бути забезпечені киснем. Але тут повно брехні. Ще на початку серпня 2020 року було доручення Кабміну забезпечити киснем ковідні ліжка не менш ніж на 70 відсотків, але, на превеликий жаль, досі є лікувальні заклади, в яких із 400 ковідних ліжок киснем забезпечені лише 115. А коли чесно, то максимум 30.
Якщо говорити про методику респіраторної підтримки, то починають із назальних канюль невисокого потоку (3–5 літрів). Якщо сатурація не тримається або тримається на рівні менше 90, застосовуємо лицьову маску з резервуаром, з потоком кисню 10–15 літрів. Якщо й це не дозволяє досягти сатурації вище 90, тоді є два варіанти: неінвазивна вентиляція легень або застосування назальних канюль високого потоку, до 60 літрів на хвилину.
Це ефективні методики. Але тут Америка і Європа трохи різняться. Американці в захопленні від назальних канюль високого потоку в лікувальних закладах. Наші фахівці-анестезіологи віддають перевагу неінвазивній вентиляції, що ефективністю не поступається застосуванню назальних канюль. Чимало лікарень, особливо приватних, мають можливість забезпечувати до 60 літрів кисню. Проте мінус назальних канюль високого потоку в тому, що далеко не кожен заклад через дефіцит кисню може собі дозволити вести на таких потоках по 10–20 пацієнтів.
— Я чула, що інколи в пацієнтів, які перехворіли на ковід, виникає киснезалежність, і людині здається, що вона не може дихати самостійно.
— Тут варіанти різні. Якщо пацієнт без кисню не тримає сатурацію хоча б на рівні 90, то навряд чи варто говорити, що це йому здається, і не давати кисень. Наша мета — сатурація більше 92.
Але інколи виникає психологічна залежність. Недавній приклад: пацієнт уже переведений із відділення інтенсивної терапії, відновлюється, отримує 20 літрів кисню. Сатурація 96, я знижую кисень до 10 літрів. У пацієнта — істерика. Залежність від кисню — не фізіологічна, а психологічна. Коли людина пережила критичний момент, сатурацію 60–70 на інвазивній вентиляції, коли ця маска людину рятувала, то вона не віддає її, аж до істерики. Тут уже мають працювати психологи. Справді, є дуже багато пацієнтів, адекватних здорових дядьків, із нормальною психікою, що мають психічну залежність від цих неінвазивних масок або від масок із резервуаром.
— На жаль, не завжди киснезалежність психологічна. Досить часто я чую, що виписують навіть із сатурацією 68. Начебто пролікували, ковіду нема...
— Такого не може бути. Якщо заклад ковідний, пацієнт лікується тривалий час і сатурація менша ніж 88–90, його можуть перевести в інший лікувальний заклад, який забезпечуватиме вже респіраторну реабілітацію. Але відправити додому й написати у виписці «сатурація 68» — це підписати собі вирок.
Буває, що на виписці наполягають родичі, якщо вдома є можливість якогось кисневого забезпечення. Наприклад, у нашій лікарні є домовленість із БФ «Свої», що надає концентратори пацієнтам, які хочуть іти додому, та вчить ними користуватися. Інколи — на декілька днів, інколи — на декілька тижнів. Доки пацієнт залежить від кисню.
— Що відбувається на реанімаційному рівні?
— Тут теж є свої помилки. Мало говорять про проблему неадекватного годування пацієнтів. На цьому варто наголосити. Недогодовування підвищує ризик інфекційно-бактеріальних ускладнень, летальності в тому числі. Чому так трапляється? Пацієнтові на неінвазивній вентиляції досить важко (інколи — неможливо) поставити назогастральний зонд, бо втрачається герметичність між маскою та обличчям. І найчастіше тяжкі пацієнти відмовляються від їжі. Певна річ, неадекватне харчування впродовж декількох тижнів призводить до негативних наслідків.
Поліпрагмазія, призначення препаратів без належної доказової бази, відхилення від протоколу без оцінки тяжкості стану пацієнта. Ми маємо концентруватися на основних проблемах, підтримуючи життя хворого, і дуже обережно призначати лікування, враховуючи потенційну взаємодію ліків. Противірусного доказового лікування досі, на жаль, немає.