Уже кілька років триває полеміка про економічні проблеми нашої охорони здоров’я. Головна тема — дефіцит ресурсів, і не лише фінансових. Заперечити це твердження важко. Хіба що розхожою фразою з якоїсь книжки з фінансового менеджменту — «ресурси завжди обмежені». Порівнюючи частку ВВП на охорону здоров’я в різних країнах, переконуємося, що Україна за цим показником стоїть на рівні геть уже бідних. При цьому за кількістю ліжок і медпрацівників багаті країни наздогнати нас не можуть. І, попри ганебно низьку зарплату медиків, кількість студентів-«контрактників» у вузах доводиться обмежувати.
Беручи на віру цифри, що характеризують макроекономіку, ми не завжди замислюємося над тим, звідки ж ці цифри взялися.
Ще з радянських часів ми звикли вважати, що на охорону здоров’я країни витрачається сума, вказана в бюджеті. Але ця цифра, хоч би як помітно вона збільшувалася останніми роками, — це витрати переважно на утримання системи, а не на її функціонування. Фактична сума витрат суспільства на оплату охорони свого здоров’я значно вища. Адже якщо тільки за перший квартал 2004 р. фармацевтичний ринок України отримав 238 млн. доларів, збільшившись за рік на 10%, то лише невелика частина цієї суми надійшла з бюджету. Основна частина — гроші пацієнтів.
Є ще лікарняні каси й страхові компанії, кошти яких витрачаються не лише на медикаменти. Не забудьмо «благодійні внески» та спонсорство, враховують які не завжди точно…
На думку фахівців, система охорони здоров’я України на дві третини фінансується тіньовими платежами.
Крім грошей, нашій системі охорони здоров’я, за даними МОЗ, бракує кадрів, насамперед лікарських. Для покриття їх дефіциту треба підготувати ще тисячі лікарів. Справді, кількість незайнятих посад і середній вік лікарів первинної ланки справляють гнітюче враження, але постають запитання. По-перше, де впевненість, що додатково підготовлені захочуть закривати кадрові діри, чого не зробили їхні старші колеги, які нині працюють на неповну (подекуди навіть дуже неповну) ставку? Як співвідноситься кількість вакантних місць із кількістю лікарів, котрі працюють на половину, чверть і навіть одну десяту ставки? Скільки лікарів і медсестер працездатного віку залишили систему охорони здоров’я і працюють в інших сферах або навіть країнах?
По-друге, яким буде цей дефіцит, коли принцип фінансування нашої охорони здоров’я зміниться? Може, треба говорити не про кадровий дефіцит і необхідність підготовки фахівців, яких нині бракує, а про нераціональне використання вже наявних у наддостатній кількості кадрів? Про структурну диспропорцію у лікарських спеціальностях і географічну нерівномірність укомплектованості кадрами (цікаво, що ці диспропорції були не такими значними в ті роки, коли лікарів узагалі було менше)? Без відповідей на ці запитання підготовка додаткового медичного персоналу матиме тільки один «позитив» — створення нових робочих місць у навчальних закладах.
Без зміни механізмів фінансування охорони здоров’я екстенсивний підхід нарощування кількості персоналу лише посилить диспропорцію у його використанні.
Останнім часом у прихильників нарощування кількості лікарів з’явився новий лукавий аргумент. Виявляється, в іноземній статистиці враховуються тільки практикуючі лікарі, а в нас — усі, хто має диплом. Якщо ж і в нас вважати тих, хто тільки практикує (без керівників, СЕС, викладачів, наукових працівників), то їх виявиться не більше, а навіть менше, ніж у них. Лукавство цього твердження стає очевидним після ознайомлення з даними про кадри в управлінні охорони здоров’я будь-якого міста. Там міститься інформація тільки про практикуючих лікарів та керівників ЛПУ, серед яких непрактикуючих (за сумісництвом) — одиниці. Лікарі СЕС, вузів, приватно практикуючі не потрапляють до статистики управлінь охорони здоров’я.
В останніх два — чотири роки від нарікань на брак грошей розмова дедалі частіше переходить до питань ефективністі їх використання. Це вже тішить, але й тут не обходиться без лукавства: «Необхідно розвивати денні стаціонари». Так, але тільки якщо паралельно адекватно скорочувати стаціонари цілодобові. Поки що, на жаль, ці процеси не взаємопов’язані.
Аналогічне становище і з впровадженням сімейної медицини. На колегії МОЗ, що відбулася 27 травня, було відзначено передові та відсталі області за кількістю працюючих сімейних лікарів. Мабуть, тепер кількість медиків, які отримали сертифікат сімейного лікаря і продовжують працювати дільничними, має зменшитися, оскільки адміністратори отримали додатковий імпульс сміливіше вводити у штатний розклад відповідні посади. Різниця між кількістю підготовлених і фактично працюючих (нині — майже вдвічі) поменшає за рахунок тих, хто хоче працювати сімейним лікарем. Цю різницю покривають переважно лікарі міські. Їхні сільські колеги, отримавши сертифікат лікаря загальної практики, як правило, працюють за спеціальністю, що вони фактично змушені були робити і без сертифіката.
Хто не захоче — через невідповідність обсягу роботи та її оплати, не стане працювати, і примусити його буде важко, та й нікому. Адже часто доводиться чути публічні висловлювання великих медичних начальників про те, що сімейна медицина — справа села, а в містах слід залишити все як є.
Причина пріоритету первинної ланки, який досягається з допомогою інституту лікаря загальної практики, — економічна ефективність за рахунок зниження рівня госпіталізації та ліжкового фонду. Отже, кількість сімейних лікарів і кількість ліжок мають перебувати в обернено пропорційній залежності. На жаль, при порівнянні цих показників за областями України така закономірність не виявляється…
Тижневик «Бізнес» (№ 11 за 2004 р.) опублікував інтерв’ю з Миколою Азаровим, у якому перший віце-прем’єр висловив стурбованість ефективністю використання збільшеного бюджету охорони здоров’я. Редакція паралельно провела інтернет-опитування на тему «Чи зменшилася тіньова оплата в лікувальних установах?». Таке дивне формулювання запитання в такому шанованому виданні, можливо, пояснюється вірою в міф про те, що тіньова економіка в нашій медицині викликана тільки недостатнім фінансуванням. Наважуся висловити припущення, що навіть значне збільшення фінансування аніскільки не вплине на тіньові платежі.
Нещодавно брав участь у конференції, присвяченій подальшій долі медпрацівників, котрі вивільняються при реформуванні охорони здоров’я. Як позитивний приклад було наведено практику переведення на неповну ставку: «Нікого не звільнили, колективи збереглися». Це хитре твердження про збереження колективів як блага для суспільства живе не один рік. Ми соромимося визнати, що будь-який колектив (виробничий, творчий) цінний не сам по собі, а результатами своєї праці, тобто кількістю і якістю вироблюваного ним продукту та його ціною. Оминемо питання якості продукту, що залежить від кваліфікації працівника, зайнятого на неповну ставку.
Промовчимо і про якість продукту, наприклад, отриманого на рентген-апараті 1975 року виробництва. Рішення про те, щоб кілька старих апаратів, дозиметрію яких востаннє здійснювали ще за часів «Союзмедтехники», замінити одним новим, викликає обурення: «А ви про людей подумали?» Люди — це, звісно, медпрацівники, які можуть залишитися без роботи, а не пацієнти, які отримують на старих апаратах вищі дози опромінення й діагностику низької якості. Справедливості ради зауважимо, що про променеве навантаження на персонал, який працює на цьому мотлоху із дуже ненадійним захистом, також не думаємо. Ми навіть не говоритимемо про роздуті штати, порожні ліжка, приписки та іншу липу.
Спробуємо підрахувати реальну ціну, яку ми платимо за продукт, що виробляється «збереженим» колективом. При ставці, повністю зайнятій одним працівником, тіньова доплата дорівнює різниці між фактичним прожитковим мінімумом і ставкою. Якщо ж на одній ставці «працевлаштовано» двох працівників по півставки, то потреба кожного з них у тіньових платежах збільшується на півставки, тобто тіньові платежі зростають більш ніж удвічі. А щоб ці тіньові платежі отримати, треба створити додаткову медичну послугу. І її створюють…
Економіка збереження чисельності персоналу виходить зовсім не економною для пацієнтів і суспільства загалом. Адже ці додаткові послуги далеко не завжди такі безневинні, як призначення взагалі-то непотрібних досліджень і консультацій. Це — і непотрібні операції, і колосальна кількість ін’єкцій, особливо внутрішньовенних, і мода на крапельниці. Частота вживання фрази «Вам треба прокрапатися» відбиває сумне поєднання рівня кваліфікації значної частини лікарів та міри їхньої зацікавленості у збуті фармацевтичної продукції. Економічні наслідки цього лукавства полягають у тому, що гроші суспільства витрачаються на оплату не тільки не завжди потрібного, а й нерідко — шкідливого продукту.
Ще приклад лукавого твердження, пов’язаного з «дешевизною»: «На харчування в лікувальній установі витрачено таку суму». І називається цифра витрат на придбання продуктів. Харчування в лікарнях поганеньке, але дешеве. Так, дешеве, доки ми до ціни продуктів не додамо витрат на їх перетворення на їжу та її доставку до пацієнта (зарплату працівників кухні, буфетниць і санітарок у відділеннях, експедиторів, вартість електрики для печей, що не вимикаються весь день, тощо).
Безпрограшний прийом перед виборами — купити автомобілі для «швидкої». Вручаються ключі, всі радіють, адже й правда — тепер охороні здоров’я буде краще, з новими машинами. Все правильно. Але в первинної ланки, про пріоритет розвитку якої говорять давно і рік у рік дедалі голосніше, як не було, так і немає ані мінімального оснащення, ані найменшої мотивації. Ось «швидка» й продовжує, як і раніше, на дві третини свого навантаження виконувати роботу поліклінічної служби. А це — дороге задоволення, навіть якщо бригада їде на виклик в автомобілі, де з медобладнання — лише носилки.
Немає й не може бути дешевизни, тобто низької собівартості, там, де низька продуктивність праці, а в бюджетній охороні здоров’я вона саме така.
Нещодавно, через багато років після останніх відвідин, побував у ліцензійному відділі Міністерства охорони здоров’я. Той самий, але ще більш обшарпаний сумовитий коридор, у якому довго й терпляче чекають прийому багато людей, котрі прийшли по дозвіл самим заробляти собі на хліб. Ось воно, лукавство «рівності різних форм власності», і воно також коштує недешево…
Для підвищення ефективності використання ресурсів у сфері охорони здоров’я необхідно:
1. Змінити статус закладів охорони здоров’я: з бюджетних установ — на підприємства різної форми власності або одержувачі бюджетних коштів.
2. Визначити базовий пакет медичної допомоги (у тому числі, що медична послуга — складова медичної допомоги).
3. Впровадити уніфіковану методологію розрахунку вартості медичної допомоги.
4. Перейти на фінансування амбулаторно-поліклінічних закладів за принципом часткового фондотримання, а стаціонарної допомоги — глобального бюджету, з розрахунку на узгоджені обсяг та якість медичної допомоги.
5. Впровадити контрактні відносини у сфері охорони здоров’я (як між замовником послуг і установами охорони здоров’я, так і між адміністрацією й персоналом останніх).
6. Забезпечити підтримку уряду (відповідною постановою Кабміну) регіональних ініціатив з оптимізації надання медичної допомоги.
Треба чітко усвідомлювати, що будь-які реальні кроки в напрямі реформування охорони здоров’я України, з огляду на нинішній стан галузі, викличуть негативну реакцію з боку медпрацівників (особливо керівного складу), і це слід брати до уваги, готуючи відповідні зміни, й забезпечувати адекватним висвітленням у ЗМІ.
Необхідно уникнути централізованих адміністративних заходів зі скорочення працівників галузі. Оскільки будь-який сценарій реорганізації галузі передбачає істотне скорочення задіяних у ній працівників, треба розробити додаткові заходи щодо їх працевлаштування.
Реалізацію пріоритету первинної ланки впровадженням сімейної медицини потрібно здійснювати під жорстким державним контролем, оскільки лобі стаціонарів на місцях дуже потужне.