МЕДИЧНУ РЕФОРМУ НЕ МОЖНА ПРОВОДИТИ БЕЗ ШИРОКОГО ГРОМАДСЬКОГО ОБГОВОРЕННЯ
Ми живемо на землі не для себе тільки, згадаймо, що перед нами розгортається велика драма, наслідки якої відгукнуться, можливо, через цілі століття, грішно, склавши руки, бути лише лінивим глядачем, кому Бог дав хоч якусь можливість брати участь у ній… Тому, в кого не охололо ще серце для високого й святого, не можна дивитися на все, що коїться навколо нас, дивитися однобічним егоїстичним поглядом…
Микола Пирогов
Замість передмови
Наведені як епіграф слова нашого знаменитого земляка звучать так актуально, що важко собі уявити їхню майже півторасторічну давність. Виникає очевидна асоціація з нинішніми реаліями. Але ж їх узято з листа, адресованого М.Пироговим дружині ще в середині ХІХ ст. Зауважте, читачу, й інший збіг: схвильовані слова вченого-медика ініційовані тяжкою драмою війни.
А тепер звернімося до одного з торішніх номерів "Наукового журналу МОЗ України", де в назві колонки головного редактора міститься твердження: "реформу медицини фактично розпочала війна". І ще зазначимо: Микола Амосов у "Нотатках військового хірурга" (друге видання яких нещодавно побачило світ) вказував, що справжнім лікарем він став саме в суворий воєнний час, долаючи труднощі медичної професії і керуючись при цьому здоровим глуздом (тут і далі виділено нами. -Авт.).
Вдумайтеся, читачу, в сказане. Адже в багатьох напрошується висновок, що вдосконалення медицини відбувається у зв'язку з виникненням екстремальних ситуацій. Таке судження навряд чи можна сприйняти як однозначне. А от необхідність керуватися здоровим глуздом показана не тільки в таких ситуаціях, а й у будь-які часи. А надто тоді, коли вдосконалюється охорона здоров'я, запроваджуються новації, перетворюється організація медичного обслуговування.
Що насамперед потрібно для успіху перетворень?
Відповідь на це запитання має, на наш погляд, три складники.
Перший. Досягти одностайності медичної спільноти в питанні: має йтися про "побудову нової системи охорони здоров'я" (саме так формулюється завдання в документі, підготовленому "Стратегічною дорадчою групою з питань реформування системи охорони здоров'я в Україні на період 2015-2025 рр.") чи все ж таки про реформування системи? Хіба ж не правда, читачу, обидва формулювання доволі претензійні! Але річ, зрозуміло, не в термінології, а в суті поставленого завдання. А ще в тому, хто відповідне завдання поставив. Якщо це згадана вище група (до речі, яка вона все-таки - "стратегічна" чи "дорадча"?), то чи виправдано, що відповідальне рішення ухвалено в такому вузькому колі не дуже відомих медичній громадськості осіб? До того ж, як зазначалося в одній з публікацій DT.UA, серед 12 авторів підготовленого документа "немає жодного фахівця, який має успішний досвід практичної роботи в медицині охорони здоров'я, який знає систему…".
Доречно особливо зазначити, що тенденція ігнорувати досвід практичної роботи - невибачна помилка, яка спричиняє непоправні наслідки. Тому другим складником є обґрунтування перетворень з урахуванням багаторічного попереднього досвіду. А це означає - обговорення і предметний аналіз останнього за участі тих, хто використовував цей накопичений досвід у своїй практичній діяльності. Перш ніж побудувати нове, не ламаймо всього попереднього. Логічно, що якісь інструменти й інститути колишньої системи охорони здоров'я можна інтегрувати в нову.
Третій складник, мабуть, один з найпринциповіших, зводиться до того, що методологічною основою реформування охорони здоров'я мають бути відповідні наукові обґрунтування й конкретні практичні рекомендації.
Пошлемося на опубліковані в "Дзеркалі тижня" (№1, 2008 р.) полемічні нотатки Ю.Кундієва "З висоти стрімголов, або Чому реформи охорони здоров'я не ефективні". У цій публікації докладно аргументовано необхідність усвідомити як можновладцям, так і медичному співтовариству те, що охорона здоров'я - це складна функціональна система, і, відповідно, тільки суворий системний підхід може забезпечити ефективний результат удосконалення, а також новацій і обґрунтованих перетворень. Тому в організації управління охороною здоров'я загалом, і особливо під час реформування галузі, конче потрібна участь фахівців із системного аналізу. Порушення законів, за якими живе будь-яка функціональна система, згубно позначається на її дієздатності, призводячи в результаті до її розпаду. У публікації запитувалося: що ж при реформуванні організації медицини слід розглядати як специфічні елементи, які складають функціональну систему охорони здоров'я? Основним елементом системи охорони здоров'я є така тріада: наука (прикладна й фундаментальна), профілактика (не тільки хвороби, а й будь-якого шкідливого впливу на здоров'я), медична допомога (лікувальна справа). Процитуємо таке положення: "Ці елементи рівною мірою пріоритетні, однаково важливі для того, щоб система працювала ефективно, як єдине ціле. І, щойно цей принцип успішного функціонування системи порушується, перевага надається одному з перелічених вище елементів, хочемо ми того чи ні, вона стає неефективною. Роль кожного складника цієї функціональної системи загальновідома. І якщо ми хочемо мати сучасну охорону здоров'я - ефективну профілактику хвороб, якісну медичну допомогу, ми повинні розвивати науку, а не заощаджувати на ній". А далі наведено дані, які свідчать, що на практиці все якраз інакше: "…фінансування науки в Україні (включаючи медичну) за останні 10 років не перевищувало 0,45% від ВВП, що в п'ять-шість разів менше, ніж у розвинених країнах".
Правомірно запитати: що змінилося за наступні роки? Відповідь, на жаль, невтішна. Реформи, проголошувані кожним новим міністром охорони здоров'я (а їх за роки незалежності змінилося 20), або продовжують залишатися на папері, або результати окремих новацій, нав'язаних згори, тільки погіршують ситуацію. У результаті медична допомога стає дедалі менш доступною для зубожілого населення.
Реформаторські заяви нинішнього керівництва галузі викликають серйозну стурбованість медиків і панічні настрої в пацієнтів. Київські чиновники готуються до старту медичної реформи, першим кроком якої може стати перехід до платної медицини. А реалії життя такі, що медзаклади "переконливо просять" оплачувати послуги під виглядом благодійних внесків, суми яких більшості не по кишені.
Пріоритети реформування
Будьмо чесними й об'єктивними - систему радянської охорони здоров'я оцінювали у світі як досить ефективну, хоча й особливу, що відрізняється від приватної медицини. Нині багато хто з-поміж реформаторів зробив ім'я Семашка - організатора охорони здоров'я й видатного вченого в галузі соціальної медицини - прозивним. А даремно! Порівняйте об'єктивні дані, за якими оцінюються підсумки охорони здоров'я. Нині смертність населення в нас, зокрема дитяча, збільшилася й перебуває на рівні країн, що розвиваються, а середня тривалість життя скоротилося порівняно з 60-70-ми рр. минулого століття на вісім-десять років.
Катастрофічно зріс рівень захворюваності на туберкульоз, СНІД, гепатити, продовжує залишатися дуже високим рівень серцево-судинної та онкологічної захворюваності. Практично деградували сільська охорона здоров'я і медицина промислових підприємств, загинула шкільна медицина, з'явилися раніше невідомі форми патології й передпатології, які діагностуються далеко не завжди й призводять до згубних наслідків.
Вище вже йшлося про відсутність у планах перетворень пріоритетних соціально-медичних завдань, продиктованих інтересами охорони суспільного здоров'я. Так, украй потрібним серед них є впровадження в повсякденну практику ефективних заходів забезпечення вимог медичної екології.
У попередніх публікаціях ми аргументували ефективність об'єднання зусиль не так за спеціальностями, як за загальними пріоритетними проблемами. Саме такий принцип наукових розробок настійно рекомендував свого часу перший президент Академії наук України Володимир Вернадський.
Запобігання вказаним вище екологічно й виробничо зумовленим захворюванням досягається в результаті комплексних досліджень. Саме в них, як у гігієнічній, так і в теоретичній і клінічній науках, а також на практиці слід реалізовувати й удосконалювати досвід єдиної соціальної медицини з домінуючою ідеєю профілактики. В Україні це доведено багаторічними розробками для практичної санітарно-епідеміологічної служби науково обґрунтованих заходів забігання низці інфекційних і неінфекційних захворювань, професійних хвороб, зокрема хімічної генези.
Було запропоновано оздоровчі, санітарно-технічні, гігієнічні й лікувально-профілактичні заходи; встановлено гранично допустимі рівні вмісту в зовнішньому середовищі хімічних, біологічних речовин (радіоактивних ізотопів, летких компонентів полімерних композицій, потенційно токсичних речовин, що містяться в препаратах побутової хімії тощо). Установлені гігієнічні нормативи, санітарні стандарти, правила, вимоги знайшли відображення і продовжують включатися, у міру розробляння нових регламентацій, у санітарне законодавство.
Якщо медикам, біологам і соціологам вдасться спільно визначити, а головне, реалізувати найактуальніші розробки щодо захисту суспільного здоров'я й охорони зовнішнього середовища, це і буде таким необхідним нині проривом у сучасній науці і практиці.
На жаль, в останні роки дедалі частіше виникає реальна небезпека екологічно зумовлених порушень здоров'я, уражень внаслідок впливу промислових токсикантів, сільськогосподарських отрутохімікатів, синтетичних матеріалів, радіонуклідів, електромагнітних полів, інших фізичних факторів, екзогенних біологічних впливів. Звідси гостра необхідність провести комплексні заходи для запобігання впливу на людину й середовище її проживання комбінованих впливів різноманітних факторів. А для цього необхідно визначити адекватність сучасних методів, показників і тестів, які дозволяють оцінювати ці комбіновані впливи. У галузі профілактичної медицини комплексне вивчення перелічених проблем, включаючи фундаментальні і прикладні їх аспекти, дасть змогу розробити надійні заходи для подолання несприятливої екологічної ситуації, зумовленої наростанням техногенного навантаження на людину і довкілля. Особливо слід зазначити, що помітно почастішали випадки злоякісних новоутворень, бронхіальної астми, ішемічної хвороби серця, зокрема інфаркту міокарда, цереброваскулярних порушень, виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, цукрового діабету. За показником негативного приросту населення Україна входить до першої десятки країн світового співтовариства, за тривалістю життя посідає у світі 60-те місце.
Третину населення України становлять жителі промислових міст, і вони дихають повітрям, у якому вміст шкідливих хімічних речовин перевищує гранично допустимі концентрації в 5-20 разів. Приблизно 30% проб у місцях водокористування і кожна сьома проба питної води з комунальних водопроводів не відповідають гігієнічним нормативам за хімічними та біологічними показниками. Майже всі поверхневі джерела за рівнем забруднення наблизилися до III класу, а склад очисних споруд і технології очищення води залишаються незмінними. Через це значна частина населення України споживає питну воду, що не відповідає критеріям якості.
На сьогодні приблизно 15% території України (на якій проживає понад 10 млн людей) класифікуються як регіони критичного екологічного стану, приблизно 2% цих земель визнано зоною екологічного лиха. Виникає запитання: чи можна при розв'язанні принципових і конкретних проблем реформування охорони суспільного здоров'я ігнорувати ці обставини?
Смертельний зашморг для реформ
На думку авторів, нам необхідно негайно відроджувати моральні й етичні принципи у відносинах суспільства, держави й медичних працівників. У країні, яка не опікується хворими й інвалідами, неможливі економічні перетворення. Здорова нація - це здорова економіка, це, нарешті, майбутнє нашої України. Однак у країні, яка не цінує праці взагалі і медичної зокрема, не вийде побудувати адекватну систему охорони здоров'я. Водночас без чітких економічних перетворень, без боротьби з корупцією, без науково обґрунтованих рішень дієві зміни в охороні здоров'я неможливі.
Країна повинна припинити брехати собі й громадянам, що медична допомога у нас доступна. На жаль... Уряд зобов'язаний негайно вирішити, на який рівень і які види допомоги реально ми можемо розраховувати. А Верховна Рада і Міністерство охорони здоров'я в найкоротший термін мають створити законодавче поле, яке дозволить реалізовувати всі не заборонені Конституцією України стратегії доступності медичної допомоги, лікарського забезпечення, сучасних лікувально-діагностичних технологій охорони здоров'я, профілактики, реабілітації та паліативної допомоги. Потрібно створити єдине правове поле для лікарів, пацієнтів, медичних закладів усіх форм власності, не на словах, а на ділі дати їм рівні права й можливості. Першочергово слід розробити, обговорити і ухвалити пакет базових законів щодо основ законодавства про охорону здоров'я України, медичної науки, практики і освіти, закладів охорони здоров'я, самоврядування лікарів і провізорів, лікарського забезпечення, фінансування системи охорони здоров'я та обов'язкового державного медичного страхування, суспільного здоров'я, епідемічного благополуччя й безпеки довкілля, відповідальності громадян за своє здоров'я.
Також пропонуємо звернути увагу на легалізацію всіх можливих джерел фінансування медичної допомоги, не заборонених законодавством. Необхідно негайно позбуватися неформальних платежів в охороні здоров'я і медичній допомозі, які є смертельним зашморгом для реформ.
Усе це дасть змогу створити жорсткий правовий вектор для розвитку охорони здоров'я в нашій країні, розширить гарантії держави для громадян, ініціює створення дієвого лікарського самоврядування, зробить медичну й фармацевтичну допомогу доступною, закладе фундамент для розвитку страхової медицини. До речі, Україна в 20-30-ті рр. минулого століття була успішним піонером у медичному страхуванні. Не забуваймо про це.
Звертаємо увагу громадськості ще на один важливий системний елемент, без якого все сказане вище реалізувати неможливо. Ми констатуємо прорахунки в кадровій політиці нашої галузі. Безвідповідальний і непрофесійний підхід у призначенні керівних кадрів може враз перекреслити будь-які добрі наміри. Давно настав час жорсткого конкурсного відбору. У нашій галузі достатньо досвідчених керівників і менеджерів, здатних узяти на себе тягар поточних проблем і майбутніх перетворень. Звернімося до попередників, які не допускали випадкових людей до управління, а готували керівників, проводячи через різні медичні й адміністративні вертикалі, стажування й випробування. Це давало колосальні практичні результати. Настав час спитати думки лікарських асоціацій і рад, створити ефективну медичну вертикаль. Ми чітко бачимо це на засіданнях Українського медичного клубу і Клубу творчої інтелігенції імені В.Фролькіса.
* * *
Вдамося до алегорій. Наша охорона здоров'я скидається на якесь особливе місто, де чимало старих будівель уже геть непридатні, а нові перебувають на різних етапах проектування і будівництва. На фундаменти витрачено кошти платників податків, а нових будинків так і немає. Жити ж у колишніх умовах нестерпно. Ніхто не хоче добудовувати розпочаті кимось будинки... Та й жителів з будівельниками (читай пацієнтів і лікарів) ніхто ні про що не запитує. Проектувальників вигнали з ганьбою. І щоб це місто оживити, потрібні хороший генеральний план і містобудівна рада, досвідчені будівельники й держкомісія для приймання.
Коли йдеться про життя людей, суспільне та індивідуальне здоров'я людини, її фізичне й психічне благополуччя, амбіції новаторів не мають брати гору над здоровим глуздом, досвідом і традиціями, які виправдали себе. Звісно, ніхто не може позбавити радикально налаштованих ініціаторів пропонованих нововведень з числа нинішніх можновладців та їхніх прибічників від медицини можливості обстоювати названі (нехай навіть теоретичні, які не мають чіткої наукової основи) новації. Але немає сумніву, що в пошуках істини не тільки виправдана, а й необхідна широка полеміка в суспільстві. Не визнати права на подібне гостре й прозоре обговорення, як і права на подальше підбиття його підсумків, було б невибачною помилкою. Мудрий керівник завжди знайде раціональне зерно.
З огляду на викладені вище положення, автори публікації та їхні колеги-однодумці (а таких, безперечно, більшість), виконуючи свій моральний лікарський обов'язок перед співгромадянами і керуючись їхніми інтересами в життєво важливій сфері охорони суспільного здоров'я, рекомендують.
1. Невідкладно й предметно провести професійне, громадське обговорення змісту реформ у галузі охорони здоров'я, повний аудит матеріальних і нематеріальних ресурсів, кадрів, проаналізувати ефективність роботи колишньої системи. До підбиття підсумків суспільної полеміки щодо вдосконалення й відповідних перетворень в організації медичної допомоги утриматися від остаточних рішень стосовно проведення законодавчих і виконавчих новацій.
2. Рекомендувати під час обговорення пропонованих нововведень розглянути питання про базовий гарантований і фінансований державою пакет медичної допомоги населенню.
3. Науково обґрунтувати сучасні стратегії системи медичної освіти і науки, управління, фінансування, кадрової політики та протидії корупції в галузі.
4. Разом з ініціаторами та організаторами реформування розробити дієві заходи для вдосконалення та перетворення медицини з акцентом на профілактику, поєднання запобіжної (санітарно-епідеміологічної) та лікувальної діяльності із забезпечення суспільного здоров'я.
5. Розробити конкретні ефективні заходи з відновлення й подальшого вдосконалення охорони здоров'я в сільській місцевості.
6. Особливо обговорити питання і забезпечити наукове прогнозування переваг або втрат від планованої ліквідації відомчої медицини. Сам факт безапеляційного твердження про неспроможність відомчої медицини, досвід якої себе виправдав, видається сумнівним. У процесі реформування необхідно зберегти все найкраще в накопиченому досвіді, інтегрувавши його в єдиний медичний простір.
7. Законодавчо регламентувати функціонування клінік у медичних університетах та інститутах НАМН України.
8. Розвиток вітчизняного фармвиробництва, медтехніки та виробів медичного призначення.
9. Спільно обговорити форми, методи і найбільш раціональну практику взаємодії п'яти керівних і координуючих структур у сфері управління охороною здоров'я - Міністерства охорони здоров'я, Національної академії медичних наук, комітету з питань охорони здоров'я Верховної Ради України, Міністерства фінансів, адміністрації президента України.
Звісно, як підсумок громадського обговорення необхідних перетворень буде запропоновано також інші дієві заходи з реформування охорони здоров'я. У їх остаточному обґрунтуванні мають узяти активну участь організатори охорони здоров'я, а також фахівці низки наукових інститутів Національної академії наук, представники професійних лікарських і зацікавлених пацієнтських асоціацій.
Дуже шкода, що майже 24 роки ходіння по пустелі охорони здоров'я України не принесли нам ні своїх мойсеїв-пророків, ні швидкого одужання. Українське суспільство, українська держава переживають сьогодні переломні моменти історії. Ми стоїмо перед зовнішніми і внутрішніми викликами й загрозами. Не побоїмося повторити: медики завжди були передовим загоном нації. Це підтверджено і Майданом, і війною. Українські медики показали всьому світу безпрецедентні приклади героїзму й відданості ідеалам професійного обов'язку, написавши нову сторінку історії медицини України. Ми упевнені, що і в цей важкий час зможемо запропонувати суспільству життєствердні рецепти відродження.