Чи може підтримка з бюджету комунальним лікарням негативно впливати на конкуренцію на медичному ринку? Який досвід ЄС у цьому питанні і як його наразі вирішує Україна?
Будні української системи охорони здоров’я
У теорії всі українці мають право на гарантовану Конституцією всеосяжну і безоплатну медицину. На практиці значна частина медпослуг фінансується з кишень пацієнтів.
Цей розрив між теорією та реальністю намагається закрити медична реформа. Її суть — «гроші йдуть за пацієнтом». Це означає, що сформовані внесками зі сплачених податків усіх працюючих українців видатки на медицину можуть бути спрямовані як у комунальні заклади охорони здоров’я, так і у приватні медичні клініки. Комунальні заклади охорони здоров’я мають поступово виходити в площину конкурентного середовища та змагатися за пацієнта, у тому числі з приватною медициною.
Незалежно від форми власності, клініки мають приблизно однакову можливість заробити й отримати бюджетні гроші за договорами з державою на користь пацієнтів про надання медичних послуг. Лікарні домовляються з Національною службою здоров’я про безоплатне надання населенню певних видів медичних послуг протягом певного періоду, а держава це оплачує. Тобто можна безоплатно отримати консультацію лікаря чи іншу медичну послугу у приватній чи комунальній клініці за умови, що держава законтрактувала заклад на надання необхідної вам послуги в рамках програми медичних гарантій.
При цьому також існує окремий перелік послуг, які не входять до гарантованого державою обсягу та офіційно можуть надаватися комунальними закладами охорони здоров’я за плату з урахуванням тарифів, які затверджуються місцевими органами влади. До них, наприклад, належать деякі види стоматологічної допомоги, а також лабораторні, діагностичні та консультативні послуги без направлення лікаря (за певними винятками).
За пацієнтом залишається вибір між приватною та комунальною клініками відповідно до його уподобань і фінансових можливостей, а медичні заклади конкурують за пацієнта, дбаючи про якість і привабливі ціни за свої послуги.
Конкуренція у ринковій економіці приносить користь кінцевому споживачу (у цьому разі пацієнтам), а завданням держави є забезпечувати прозорі правила гри та відсутність преференцій окремим учасникам ринку.
У випадку з медичними послугами держава оподатковує, покриває поточні витрати, ремонти лікарняної інфраструктури, витрати на купівлю медобладнання зовсім неоднаково для комунальних і приватних клінік. Фінансування з місцевих бюджетів на подібні витрати та податкові пільги дістаються лише комунальному сектору, приватний сектор медицини такі витрати покриває своїм коштом. Також відрізняється підхід у забезпеченні лікарськими засобами та медвиробами, які закуповуються централізовано за кошти державного бюджету, що у більшості випадків розподіляються лише на державні та комунальні заклади (хоча є позитивні зрушення у цьому напрямі, наприклад, щодо забезпечення вакцинами приватних закладів «первинки» та лікарів-ФОПів).
Комунальні клініки можуть отримувати певний зиск від того, що частину їхніх витрат покриває держава. Така ситуація може впливати на конкуренцію на медичному ринку.
Щоб урегулювати це питання не тільки на ринку медичних послуг, а й в інших сферах, з серпня 2017 року в Україні діє закон про державну допомогу суб’єктам господарювання.
Згідно із законом майже кожне фінансування з державного або місцевих бюджетів має пройти перевірку Антимонопольним комітетом, незалежно від юридичного статусу компаній і джерел їх фінансування, цілей і причин здійснення бюджетних дотацій. Підтримка державою медичної сфери теж має узгоджуватися з правилами державної допомоги.
Досвід Євросоюзу
Європейська комісія є контролюючим органом у питаннях дотримання законодавства про державну допомогу в європейському просторі та приймає рішення щодо державного фінансування країнами різних компаній чи підтримки їх діяльності, у тому числі щодо підтримки медичних закладів. При оцінці програм державної підтримки комісія дивиться на те, як організовано систему охорони здоров’я в країні.
Якщо державні лікарні, аптеки та інші медзаклади країни повністю утримуються бюджетним коштом, медичні послуги оплачуються за рахунок обов’язкових внесків населення до фонду охорони здоров’я, медична допомога практично безплатна для всіх пацієнтів і виплати для лікування окремої людини не прив’язані до розміру її індивідуальних внесків, то у Єврокомісії, як правило, немає запитань і фінансування медзакладів не вважається державною допомогою. Тому що медзаклади жодним чином не впливають своєю діяльністю на конкуренцію, а просто реалізують обов’язок держави із охорони здоров’я населення. Така система є солідарною з універсальним покриттям, в якій послуги лікувальних установ є неекономічною діяльністю.
Якщо у країні пацієнти платять за лікування безпосередньо або за них це робить страхова компанія чи інший фонд, медична практика є запрограмованим на прибуток бізнесом, сплата внесків до фондів охорони здоров’я є добровільною і обсяг медичних послуг залежить від розміру внесків кожної окремої людини, то вважається, що в країні існує конкуренція на медичному ринку.
При такій організації охорони здоров’я комісію зацікавить державне фінансування, навіть якщо лікарня, поліклініка чи інший подібний заклад створені для забезпечення виконання державних функцій охорони здоров’я, але паралельно лікують пацієнтів їхнім коштом або за рахунок приватних страхових компаній і отримують від цього прибуток. Комісію тут турбуватиме, чи отримують такі лікувальні заклади переваги у формі економії власних господарських витрат через те, що держава спростила їм життя своїм фінансуванням. Якщо побоювання справдяться і комісія зрозуміє, що державний захід покращує стан лікарні порівняно з подібними їй конкурентами по медичному бізнесу, наступним кроком буде прийняття комісією рішення про можливість надання державної допомоги або її заборону.
Однак не завжди все так однозначно з характером діяльності медичних закладів. Єврокомісія та суди Євросоюзу періодично сперечаються щодо оцінки медичної практики.
У справі про державну допомогу SA.39913 за 2017 рік комісія вирішила, що в Італії виплата державної компенсації бюджетним лікарням не є державною допомогою. Тому що систему охорони здоров’я країни організовано в такий спосіб, що лікарні фінансуються за рахунок внесків на соціальне страхування та лікують усе населення безоплатно або за низьку плату, що покриває лише незначну частку фактичної вартості послуги. Тому, на думку комісії, муніципальні лікарні не були присутні на ринку медичних послуг і не були суб’єктами господарювання. Проте приватна лікарня, що звернулася до Єврокомісії про незаконну державну допомогу муніципальним лікарням, не погодилася з рішенням комісії та ще намагається переконати суд у наданні державної допомоги.
2016 року після багаторічних судових спорів Європейська комісія завершила розгляд скарги приватних лікарень про незаконну державну допомогу, яку Бельгія нібито надала муніципальним лікарням 1996-го. Комісія назвала державною допомогою бюджетну компенсацію, яку отримували муніципальні лікарні за надані послуги загальноекономічного інтересу. Муніципальні лікарні стали суб’єктами господарювання, тому що поряд із безоплатним лікуванням пацієнтів вони надавали окремі платні медичні та додаткові послуги. У цій справі комісія та Загальний суд назвали медичну практику економічною діяльністю, попри той факт, що державні лікарні значною мірою фінансувалися державою та лікували все населення безоплатно. Комісія у цій справі зрештою дозволила бельгійській владі компенсувати витрати на надання медичних послуг, тому що державні виплати відповідали умовам надання державної компенсації за особливі загальноекономічні послуги для населення.
Погляд АМКУ на бюджетне фінансування комунальних лікарень
За три роки, відколи в Україні набув чинності закон про державну допомогу, маємо одне рішення Антимонопольного комітету України про визнання бюджетного фінансування комунальної поліклініки державною допомогою, яка у діючому варіанті шкодить конкуренції.
У всіх інших випадках інвестиції місцевої влади в інфраструктуру медичних закладів та/або підтримку їх поточної діяльності АМКУ назвав недержавною допомогою. І пояснив це тим, що в Україні систему охорони здоров’я влаштовано на принципах солідарності та універсальності, і лікування в такій системі навіть із незначним відсотком платних послуг не є економічною діяльністю. Це означає, що у цих випадках Антимонопольний комітет переконаний, що бюджетна підтримка комунальних медзакладів не впливає на медичний ринок і приватних конкурентів по бізнесу.
Комітет не вказував у рішеннях, які цифри платного лікування є «незначним» відсотком. Але АМКУ застерігав владу та комунальні медзаклади: якщо платні медпослуги становитимуть більше як 20% від загальної медичної діяльності, то про державну підтримку потрібно повідомити комітет, і вона може бути державною допомогою, яку потрібно надавати в обмеженому розмірі і на окремих умовах.
З усіх рішень про державну допомогу медзакладам комітет пару разів прямо вказав, що взяв як орієнтир «незначного» відсотка цифру дозволених платних послуг, що була записана в Законі «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення». Але з січня 2020 року закон більше не обмежує комунальні медзаклади в обсягах продажу. Тому комітету доведеться замінити «незначний» відсоток у 20% платного лікування іншим параметром або переключитися на обсяги комерційного і безоплатного для пацієнтів використання лікарняної інфраструктури.
Ось приклад. У квітні 2020 року солідарна організація охорони здоров’я України та частка платного лікування до 20% стали підставами для визнання комітетом недержавною допомогою майже 6 млрд грн фінансової підтримки, яку Черкаська облрада виділяла для 18 комунальних медзакладів.
У жовтні цього ж року АМКУ назвав 61 млн грн із бюджету тієї ж Черкаської облради на комунальну стоматологію державною допомогою, сам медзаклад — суб’єктом господарювання, а його роботу — особливими послугами загального економічного інтересу для населення. Оскільки стоматологія добре лікувала пацієнтів, і обсяг такої платної роботи перевищив 50%, то мовою держдопомоги поліклініка стала суб’єктом господарювання, попри статус комунальної некомерційної компанії, що створена без мети отримувати прибуток. Зрештою комітет написав умови, які облраді потрібно виконати і показати Антимонопольному для того, щоб допомогу було дозволено. Бо у чинному варіанті допомога має ознаки недопустимості і шкодить конкурентам.
Загалом та із сьогоднішньою роботою лікарень на межі можливого через лютування COVID-19 важко уявити, що комунальні медзаклади можуть повноцінно зайнятися медичною комерцією навіть із державним фінансуванням. Але в теорії комунальний сектор медицини може стрімко увірватися на ринок медичних послуг, вразити пацієнтів їх якістю та скласти конкуренцію собі подібним і приватному бізнесу. У цьому разі надання державних коштів окремим клінікам чи медзакладам може спровокувати посилення конкурентної позиції отримувача допомоги за рахунок держави, а не власних зусиль. Із відновленням рівноваги на ринку компаніям, що обділені державною турботою, допоможе Антимонопольний комітет і правила державної допомоги, які контролюють межі бюджетного піклування та його допустимість.
Більше статей Олени Гадомської читайте за посиланням.