Після короткотривалого спаду ковідної хвилі Україна знов перетнула рубіж у тисячу позитивних тестів щодня. Ми наближаємося до осені, а з нею, вочевидь, — і до нової хвилі, яка, згідно з усіма прогнозами, обіцяє бути важчою через домінування дельта-штаму коронавірусу. Запобігти наступній хвилі навряд чи можливо. Тож головне завдання — мінімізувати навантаження на систему надання медичної допомоги та кількість втрат через COVID-19.
Про те, чи готова Україна до нової хвилі коронавірусу, як мотивувати літніх людей та лікарів вакцинуватися, а також про вакцинацію дітей та вагітних ZN.UA розпитувало лікаря-інфекціоніста, дитячого імунолога, голову Національно-технічної групи експертів з питань імунопрофілактики (НТГЕІ) Федора Лапія.
— Пане Федоре, чи готова Україна до нової хвилі коронавірусу? Які ваші очікування? Якими є останні рішення штабу щодо ключових моментів, і які, на вашу думку, потрібно ухвалити найближчим часом?
— Ми готові більше, ніж рік тому. Двічі в одну воду не входять. З погляду надання медичної допомоги, швидкого переобладнання й переорієнтування шпиталів досвід, якого ми набули впродовж останнього року, залишається з нами. Багато хто зараз уже увійшов у свій штатний режим роботи. Але швидко переорієнтувати стаціонари для прийому ковідних пацієнтів не буде проблемою.
Звісно, є занепокоєння, про які потрібно говорити, які бентежать штаб від самого початку. Я не погоджуюся з критичними нападками, мовляв, МОЗ не думає про людей літнього віку. Інша річ, що наразі аналізуємо причини, через які не можемо достукатися до них.
Від початку людей літнього віку було визначено як пріоритетну групу для вакцинації. І коли, наприклад, дискутувалося питання щодо масової вакцинації (багато хто стверджував, що її потрібно відкрити всім), то перш ніж це зробити або перейти до наступного етапу вакцинації, потрібно було дати відповідь на основне питання — забезпечити достатню кількість доз вакцин усім бажаючим людям літнього віку, передусім із груп ризику. Треба бути реалістами — наші стартові позиції є набагато гіршими, ніж загалом у Європі, Ізраїлі, США. А тому слід розуміти, що навіть роблячи максимально можливе, ми однаково можемо мати багато неуспіхів.
Сьогодні вакцини є. Соціологічні опитування засвідчують, що люди літнього віку готові вакцинуватися. Однак рівень охоплення вакцинацією серед них є низьким. І це — основна проблема. Необхідно розуміти, де є бар’єри.
Те, що відбувається в інформаційному просторі, зокрема й висловлювання деяких лікарів, головних лікарів, само собою створює достатньо перепон. На жаль, ми маємо багато свідчень того, що самі медичні працівники відмовляють людей літнього віку від вакцинації. Крім того, багато людей літнього віку влітку виїжджають у село, на дачі або взагалі мешкають у селах. І це вже проблема й фізичної доступності пунктів щеплення.
— І тут постає питання: а може, лікарі щось знають, і тому так чинять?
— Звісно. Елемент довіри важливий. Люди літнього віку, які готові вакцинуватися, приходять до лікаря, а він їм каже: «Ви вже в поважному віці, ще й маєте хронічні супутні захворювання. Навіщо вам вакцинуватися?». Ми шукаємо шляхи, як обійти цей бар’єр.
— До речі, а ви вакциновані?
— Так. Перша доза — AstraZeneca (Covishield), друга — вакцина південнокорейського виробника AstraZeneca. Так само вакциновані першою дозою й мої батьки. Незабаром отримають другу дозу вакцини.
Якщо говорити про те, наскільки ми готові до нової хвилі ковіду, то ми розуміємо, що кількість офіційних випадків захворювання потроху починає зростати. Люди літнього віку становитимуть основний контингент тих, хто потребуватиме госпіталізації через важкий перебіг захворювання. І це перевантажуватиме систему надання медичної допомоги, оскільки наше населення старіє, і воно не охоплене щепленнями. Від цього страждатимуть й інші пацієнти.
Тому зараз, поки ще маємо в запасі час, потрібно знову говорити про вакцинацію груп ризику — людей, які схильні до тяжкого перебігу Covid-19, або робота яких є критично важливою для забезпечення функціонування держави: тих, хто має хронічні захворювання, медичних працівників, співробітників критичних служб, які мають завтра бути на роботі, а не на лікарняному.
Але знов-таки, якщо вакцина є, а люди від неї відмовляються, то поки ми шукаємо канали, як їх умовити, маємо вакцинувати інших людей. З погляду популяризації ми бачимо (і це було зрозуміло від початку), що коли сусід, друг, родич, діти вакциновані, це працює на те, щоб людина впевнилася: вакцина безпечна, вона захищає, і чому тоді я досі не вакцинований?
Від самого початку вакцинації в Україні багато медичних працівників не вакцинувалися і спостерігали за колегами, які щепилися. А потім, пересвідчившись, що це безпечно, в березні-квітні й самі пішли на вакцинацію. Зараз серед медичних працівників як цільової групи маємо охоплення щепленням близько 50 відсотків. Звісно, це набагато менше, ніж в інших країнах.
І тут ми знову говоримо про середовище. Коли вакциновані діти починають тиснути на своїх батьків, останніх часто відмовляють від вакцинації медпрацівники поліклінік. Зараз відкривається дедалі більше центрів масової вакцинації. Літніх людей там або пропускають поза чергою, або створюють для них окремі черги чи спеціальні години. Ми вважаємо, що це частково вирішить проблему і допоможе мінімізувати втрати, які в нас будуть під час наступної хвилі. Ми не говоримо, що зможемо запобігти наступній хвилі. Це неможливо, навіть якщо зараз вакцинуємо 10–20 мільйонів осіб. Завдання — мінімізувати навантаження на систему надання медичної допомоги і кількість втрат через COVID-19.
— Попередні результати дослідження Центру громадського здоров'я свідчать про те, що 40% українців уже перехворіли й можуть мати антитіла до коронавірусу. Чи потрібно в такому разі вакцинувати всіх?
— Треба чітко розмежовувати так звані сероепідеміологічні дослідження, які дають нам картину того, що вже відбулося, аби розуміти, що на нас чекає. Такі дослідження потрібно було здійснити ще рік тому. Чому це не було зроблено — питання вже риторичне. Тим більше, коли маємо Академію медичних наук України з її потенціалом.
У дослідженні, яке, хоч і запізніло, зараз проводиться, є дуже якісна вибірка, залучено соціологів, спеціалістів з-за кордону, з CDC (США).
Збір даних та аналізи проводили з 7 червня по 9 липня. Загалом протестували майже 6,4 тисячі невакцинованих дорослих українців. Остаточні результати дослідники планують презентувати у вересні. Оприлюднені ЦГЗ результати є проміжними. І вони дійсно говорять про те, що у 40% учасників дослідження виявлено антитіла до ковіду. Однак чи означає це, що 40% дорослого населення захищені від COVID-19? Абсолютно ні.
І тут варто було б наголосити: зовсім інша річ — коли часто поза такими дослідженнями люди визначають наявність у себе антитіл, їх рівень. По-перше, тест-системи в різних лабораторіях різняться поколінням, похибкою і, як наслідок, їх важко інтерпретувати. По-друге, наявність антитіл — половина картини. Є ще клітинна імунна відповідь, яку тест на антитіла не визначить. До речі, обстежувати людину перед вакцинацією на рівень антитіл не рекомендують ні в США, ні в Канаді, ні у Великій Британії. Рівень антитіл у людини може бути низьким, але водночас вона може мати непоганий захист від вірусу завдяки клітинному імунітету. І навпаки. Це — до того, чому не потрібно обстежувати перед вакцинацією на антитіла тих, хто вже перехворів.
— На нас насувається дельта-штам. Він є більш контагіозним, захворювання розвивається швидше і протікає важче. І він вражає дітей. Уже є офіційні смерті. Вважаю чудовою ініціативою МОЗ, що відтепер школи не працюватимуть навіть у помаранчевій зоні, якщо від ковіду не щеплено 80% вчителів. Але як щодо дітей? У світі дозволено щепити вакциною Pfizer із 12 років. У наказі українського МОЗ є перелік супутніх захворювань, які уможливлюють щеплення. Але він дуже обмежений. В Україні у щепленні відмовляють навіть тим підліткам, яким за кілька місяців виповниться 18 років. Чи це правильно, на вашу думку? Чим умотивовано? І чи плануєте це змінювати?
— Ці рекомендації МОЗ надавав НТГЕІ. Аргументи, які ми виносили на штаб МОЗ, було сприйнято. Так, Ізраїль, Франція, Італія і США розпочали універсальну вакцинацію дітей від 12 років вакциною від Pfizer/BioNTech. Україна ж на сьогодні прийняла позицію Великої Британії.
У чому застереження?
Якщо зараз почнемо ще й вакцинацію дітей, то практично стоятимемо на двох платформах, які розходяться в різні боки. Ми не зможемо це охопити. Просто не вистачить людських ресурсів, які це робитимуть. Нам необхідно сконцентруватися на людях із групи ризику — старшого віку, із хронічними захворюваннями.
Окрім того, є ще певні занепокоєння, через які ми ухвалили таке рішення. І Велика Британія, до речі, також. Річ у тім, що єдина вакцина, яку нині дозволено використовувати для дітей від 12 років у нас і в ЄС, Великій Британії — це Pfizer. У системі фармеконагляду за побічними реакціями після щеплення нею було зафіксовано міокардити — ураження серцевого м’язу. Ці випадки здебільшого концентрувалися у віковій групі від 16 до 19 років. Тобто можна припускати більшу схильність саме молодших людей.
Британці висловили занепокоєння тим, що вакцинація дітей може призвести до більшої частоти міокардитів. Цю проблему вивчають. Пол Офіт, провідний американський експерт з імунопрофілактики — педіатр, імунолог, вірусолог, керівник Центру освіти з питань вакцинації Дитячої лікарні Філадельфії — стверджує, що в масштабі міокардити становлять поодинокі випадки.
В Україні ми маємо вже близько 50 випадків смертей від ковіду дітей до 18 років. Це діти, які переважно мали супутні захворювання. Тому зараз ми ухвалили рішення вакцинувати дітей саме із супутніми захворюваннями, оскільки тут користь від вакцинації перевищує ризики від неї. Однак це не означає, що рішення не буде переглянуто в разі оновлення даних щодо безпечності вакцини. Європейська агенція з лікарських засобів, ЕCDC, коментуючи ситуацію, також зазначила, що хотіла б мати більше даних щодо безпечності вакцин для дітей.
Наразі основна цільова група в Україні — це дорослі, ми концентруємося на них. Зміни до інструкції до вакцини від Pfizer в Україні було затверджено 8 липня. І поки що в наказі ми ухвалили такий компромісний варіант.
— А що ви думаєте про вакцинацію вагітних? Потрібно? Безпечно?
— Я це підтримую. Так само вакцинацію вагітних підтримують Ізраїль, США, Велика Британія та багато інших країн. Можна подивитися рекомендації їхніх професійних товариств. Але знов-таки позиція НТГЕІ — ми рекомендуємо використовувати мРНК-вакцину. Щодо її використання для вагітних є більше даних досліджень і досвіду.
І все одно ми говоримо про пріоритетність вакцинування серед вагітних. Передусім це медичні працівники й ті, хто має супутні захворювання, що визначають тяжкий перебіг COVID-19.
Вакцинація є добровільною, і жінка має порадитися й вирішити для себе, чи хоче вона вакцинуватись. Але ми не маємо ставити бар’єри тим вагітним, які цього хочуть. Знов-таки, вагітність є не стільки причиною високого ризику смерті від COVID-19, скільки високого ризику госпіталізації і тяжкого перебігу з потраплянням до реанімації. Це на сьогодні визначено, тому ми ухвалили рішення обирати пріоритетність і пропонувати такі варіанти.
Наприклад, CoronaVac протипоказаний до використання для вагітних. І тут ми не можемо діяти всупереч інструкції. Але якщо вагітна жінка хоче захиститися від ковіду іншою вакциною, ми не повинні створювати їй бар’єри. Недавно було опубліковано дані системи нагляду щодо безпеки лікарських засобів. Проаналізовано майже 35 тисяч вагітних, які на момент вакцинації або вже були вагітними, або завагітніли після вакцинації. Жодних ризиків не виявлено. Не було виявлено ризиків і у вагітних тварин, іще до клінічного дослідження.
— Як ви ставитеся до комбінування вакцин від ковіду різних виробників? Чи може українець, отримавши першу дозу однієї вакцини, зробити друге щеплення іншою?
— На сьогодні даних щодо ефективності в разі комбінування в нас немає. Є дані щодо імуногенності. Тобто імунна відповідь за рівнем антитіл є досить високою, але це не еквівалентно ефективності. Просто деякі країни опинились у ситуації, коли з обмеженням використання вакцини від AstraZeneca в певних вікових групах автоматично постало питання щодо другої дози.
Оптимально все ж таки використовувати і першу, й другу дози вакцини одного виробника. Наприклад, коли ви купуєте побутову техніку, там теж написано, що гарантія зберігається за дотримання певних умов. Так само з вакциною. Виробник каже, що вивчав першу й другу дозу продукту. І ефективність забезпечується на певному рівні. Щодо ефективності змішаних схем даних на сьогодні немає, але є питання юридичне. З юридичного погляду ми ухвалили рішення: якщо на першу дозу AstraZeneca в людини була важка алергічна реакція, то для другої дози можна використовувати Pfizer або Moderna.
На останньому штабі також розглядалися тимчасові рекомендації щодо ситуацій, коли ненавмисно було допущено помилки. Наприклад, не дотримано інтервалів між першою й другою дозами. CoronаVac введено раніше, ніж за 14 днів. Або другу дозу вакцини від Pfizer — раніше, ніж за 21 день. Зараховувати це чи ні? За основу було взято адаптовані для України рекомендації Канади та США, з посиланням на рекомендації ВООЗ. Незабаром вони будуть доступні в Україні.
— Є випадки, коли люди отримали першу дозу CoronаVac, а другу, наприклад, — Moderna. Що робити в такому разі?
— Для таких ситуацій затверджено рекомендацію через 28 днів ввести одну з двох вакцин: ту, яку було введено першою, чи ту, що була другою. Аби мати закінчену схему вакцинації.
— Чи знизилася через ковід активність щеплення від інших захворювань? Якщо так, то чим це нам загрожує?
— Зниження було весною 2020 року, але закінчили ми цей рік за рівнем охоплення щепленням краще, ніж очікували. Упродовж літа 2020 року ми непогано ліквідували провал із рутинною вакцинацією. Останні випадки правця, зареєстровані в Україні, яскраво демонструють, що інші хвороби нікуди не зникають. Особливо, коли йдеться про таку інфекцію, що потрапляє через рани, як правець. Захворіти можуть і діти, й дорослі.
— У кого ми закуповуємо вакцини? Хто зайняв у поставках російську нішу?
— Російські вакцини не пройшли перереєстрацію. Це було пов’язано навіть не з військовою агресією РФ, а з відсутністю можливості надати GMP-сертифікати, передбачені українським законодавством. Тобто тут, як то кажуть, збіг, хоча, звісно, є й інші моменти.
Вакцину БЦЖ ми спочатку використовували від канадської компанії «Інтервакс», яка виготовляла її в Болгарії. Зараз використовуємо індійську від «Серум-інституту». Вакцина від АКДП — теж індійська. КПК (кір, паротит, краснуха) — з Бельгії та США. Від гепатиту В — з Південної Кореї.
— Щороку з’являється дедалі більше алергіків. Чи спостерігаєте ви зростання алергічних реакцій на щеплення вакцинами навіть якісних виробників?
— Алергічних реакцій не буде, якщо не проводити щеплення. Коли проводиться масова вакцинація, звісно, в окремих випадках можуть бути тяжкі алергічні реакції. Вони в Україні зареєстровані, зокрема анафілактичний шок, набряк Квінке або кропив’янка. Однак усі ці випадки закінчилися одужанням.
Якщо говорити про зростання кількості алергіків, то в серпні, наприклад, буде сезон цвітіння амброзії. І це, звісно, збільшить кількість алергічних реакцій. Але це не має стосунку до вакцинації.
— Що очікує на дітей, яких батьки вирішують взагалі не щепити з народження?
— По-перше, це ризики для життя і здоров’я дитини. По-друге, батьки повинні розуміти, і тут державі слід було б займати активнішу позицію, зокрема й дитячому омбудсмену, що діти не є власністю батьків, це — не меблі, які вони купують і ними розпоряджаються. Діти є громадянами України і мають ті самі права, що й дорослі, зокрема й на захист свого здоров'я і життя. Хотілося б, аби держава активніше захищала право дитини на захист від інфекційних хвороб, коли батьки з тих чи інших міркувань доходять певних абсурдних висновків, і відтак наражають власну дитину на небезпеку.
За аналогією з багатьма іншими країнами (також ми говоримо про висновки Європейського суду з прав людини), держава має право застосовувати примус у той чи інший спосіб в інтересах дитини, захищаючи її від інфекційних хвороб. Не йдеться про штрафи, як в Італії чи Франції. Не йдеться про судові позови до батьків, хоча знов-таки, там, де є порушення прав дитини, і вона постраждала, захворіла, тому що батьки відмовились її вакцинувати, мені здається, заради інших дітей держава мала б (або прокуратура, або дитячий омбудсмен) цим перейматися. Але, мабуть, це більш притаманно Бельгії, ніж Україні. Тому, скажімо так, непрямий тиск уже закладений у законах України. Це закони про захист населення від інфекційних хвороб і про санепідблагополуччя. Статті, які обмежують право відвідувати організований дитячий колектив, не суперечать висновкам Європейського суду з прав людини. Це не є обмеженням доступу до освіти, хоча багато хто намагається подати це саме так, як порушення конституційного права.
Конституція — це загальні положення, які безпосередньо реалізуються через закони. У статті 33 Конституції зафіксовано право громадян України вільно залишати її територію. Проте спробуйте зробити це без закордонного паспорту, в обхід КПП, у період пандемії Covid-19. Так само і з освітою. Є порядок, відповідно до якого дитина може відвідувати дитячий колектив, заклад освіти. Не думаю, що зараз держава застосовуватиме якісь інші санкції. Принаймні хотілося б, аби в Україні виконувалися закони. Ну й омбудсмен із захисту прав дітей займався захистом прав дітей.
— Українці дуже вигадливі. Багато хто з батьків, діти яких вступають до вишів за кордоном (насамперед у США), просто купують карту вакцинації. Скільки, згідно з вашими даними, коштує така карта?
— Дивлячись, куди і як оформлюватись. В Україні це не новина. Ще до пандемії COVID-19, коли батьки приходили до мене на прийом, і я запитував, скільки коштує життя їхньої нещепленої дитини, вони розповідали, що в кабінеті щеплення, якщо вони говорили, що вакцинувати дитину не бажають, їм пропонували вилити вакцину і зробити запис про щеплення за 50 гривень. За довідку до школи лікарі беруть 200–500 гривень. А карта вакцинації для вступу за кордон може коштувати 1000–1500 гривень.
— Ми пережили епідемію кору. Спалах якого захворювання загрожує нам через відмову від щеплень?
— Кір трохи відступив. У цьому нам допомогла пандемія, оскільки розмежування контактів не сприяє поширенню, зокрема, й кору. Та це не означає, що він у нас зник, і що все гаразд. Незважаючи на те, що 2020 рік ми закінчили краще, ніж очікували, якраз із першою дозою вакцин КПК у нас є проблеми. Ці діти накопичуються, вірус і надалі циркулює. Тож щойно почнуть знімати обмеження й контакти почастішають, коли діти підуть до школи, це сприятиме поширенню кору. І можна очікувати на наступний цикл, бо кір був і 2020 року.
Нам загрожує все, зокрема й правець. Що більше невакцинованих, то більше бачимо випадків захворювань.