Про державний гарантований пакет медичних послуг (ДГП) сьогодні говорять так натхненно, наче сам документ стане панацеєю не лише для хворих, а й для всієї системи охорони здоров'я. Згідно з графіком проведення реформ, його мають запроваджувати вже нинішнього року.
Піар-кампанія, яка супроводжує кожен крок реформаторів, прокотилася від столиці до райцентрів, залишаючи по собі враження, що позитивні зміни вже на порозі. Недовго залишилося терпіти стару (як її називають у міністерстві - брежнєвську ) систему. Кажуть, завдяки тісній співпраці МОЗ та Мінфіну нарешті знайдено механізм, який допоможе витягнути нашу медицину з трясовини необґрунтованих обіцянок (ст.49 Конституції), де вона застрягла наприкінці минулого століття, - відтепер держава не лише затверджуватиме перелік медичних послуг, які пацієнти отримуватимуть безоплатно, а й гарантуватиме фінансування цього переліку в повному обсязі. Недарма ж його назвали - державний гарантований пакет медичних послуг.
Що обіцяють включити до пакету
Запропонована урядом "Концепція реформи фінансування системи охорони здоров'я України", передбачає "Визначення на законодавчому рівні, які послуги громадяни отримують безкоштовно, а за які необхідно сплатити, скільки, як і за яких умов.
Державний гарантований пакет медичних послуг розповсюджується на всіх громадян держави та включає: первинну медичну допомогу; екстрену медичну допомогу (у тому числі у стаціонарі); основні види амбулаторних послуг за направленням лікаря первинної ланки; основні види планової стаціонарної медичної допомоги за направленням лікаря первинної ланки чи лікаря - спеціаліста. Також включатиме ліки - пріоритетом будуть ліки, які призначають лікарі первинної ланки та спеціалісти амбулаторного рівня; основні лікарські засоби, що використовуються в стаціонарному лікуванні; включатиме реімбурсацію ліків.
Гарантований пакет може надаватися постачальниками послуг усіх форм власності (державні, комунальні, приватні), через єдиного національного замовника.
Обсяг фінансування державного гарантованого пакету медичних послуг є динамічною величиною, яка щорічно затверджується парламентом."
Якщо уважно перечитати перелік вмісту ДГП, складається враження, що держава обіцяє фінансувати навіть більше, ніж маємо нині, - тут вам і основні види стаціонарного лікування, і медичні препарати, які призначив лікар на первинному рівні та в стаціонарі. Залишається лише подякувати тим, хто підготував таку концепцію реформування, і з нетерпінням чекати, коли ж вона почне реально діяти.
Як дістати те, що сховано у пакеті
Найбільший інтерес до ДГП нині виявляють не медики, а пацієнтські організації, які об'єднують десятки тисяч людей із невиліковними хронічними захворюваннями. Зазвичай вони першими потрапляють під удар при впровадженні будь-яких новацій. Згадайте ті ж таки міжнародні закупівлі ліків. Як виживати пацієнтам, коли поставки життєво необхідних препаратів розтягуються на рік-півтора? Досі не всі з них отримали обіцяне їм ще у 2015 р. Економія бюджетних коштів за рахунок державних цільових програм, яку запровадив попередній прем'єр-міністр, призвела не лише до різкого скорочення їх фінансування, а й до згортання самих програм.
За словами відомого ендокринолога професора Олександра Ларіна, вперше за багато років у нашій країні немає державної програми, яка б забезпечувала діагностику, лікування, ведення пацієнтів із цукровим діабетом. У нас налічується близько півтора мільйона хворих на діабет, із яких майже 200 тис. мають діабет 1-го типу і потребують інсулінотерапії. Реєстру немає, тож цифри приблизні. Якщо рахувати за міжнародними методиками, кількість хворих буде значно більша. На яку допомогу від держави вони можуть розраховувати в процесі реформи?
В Українській діабетичній федерації всі проекти читають із олівцем у руках, занотовуючи на полях запитання, на які слід шукати відповіді.
"Все, що стосується ДГП, мабуть, має гриф "державна таємниця". Знайти потрібну інформацію, уточнити окремі положення - неможливо, - нарікає віце-президент Української діабетичної федерації Валентина Очеретенко. - Незбагненно, чому документи, які стосуються життя і здоров'я мільйонів громадян, не виносять на публічне обговорення, не запитують думки громадських організацій. Презентація або брифінг - то ж не діалог.
Діабетики з тривогою очікують змін. Чим обернеться для пацієнтів те, що "послуги, які не входять до державного гарантованого пакету медичних послуг, передбачають спів-оплату або повну оплату отримувачем такої послуги."?
Починаючи з липня, кожен із нас повинен підписати угоду із сімейним лікарем. Яку допомогу він надаватиме безоплатно, а за що доведеться платити? Відповідей ми не можемо знайти. Раніше у МОЗ казали, що за 210 грн., які ходитимуть за пацієнтом, він зможе отримати якісь 2-
3 послуги безплатно. А решту? Скільки візитів на рік входить у цей пакет? Чи можна викликати сімейного лікаря додому, якщо пацієнт не в змозі добратися до амбулаторії? Багато хворих мають ускладнення - т.з. діабетичну стопу.
Діабетикам украй важливо вчасно консультуватися в окуліста, нефролога, кардіолога, ортопеда. Скільки разів на рік їм писатимуть направлення на консультації до вузьких спеціалістів? Окрім того, хворим доведеться неодноразово звертатися, щоб отримати рецепти ліків у рамках реімбурсації. Боюся, все це буде дуже складно, оскільки сімейний лікар матиме 2000 пацієнтів на своїй дільниці. А без його направлення - вже нікуди.
Державна цільова програма "Цукровий діабет" включала близько 20 розділів, куди входили діагностика, лікування, профілактичні заходи, окрема увага приділялася дітям. ДГП, судячи з усього, включатиме мінімальний перелік медичної допомоги. А будь-яка додаткова консультація чи обстеження - вже за межами пакету, а отже - на умовах спів-оплати чи повної оплати. Діабетики часто змушені лікуватися у стаціонарі. Чи вигідно сімейному лікарю щоразу давати направлення? Чи він скористається своїм правом відмовитися від такого пацієнта під формальним приводом, що лікування не дає позитивних результатів, як це пропонується записати в декларації?..."
Замість цільових програм - ДГП
Багато категорій хворих рідко зверталися до дільничних лікарів, бо їх вели вузькі спеціалісти. Відтепер і вони мають вибрати сімейного лікаря та підписати з ним відповідну угоду. Якщо хочуть отримувати медичні послуги в межах ДГП.
Для орфанних хворих - це справжня проблема. Пацієнтські організації доклали надзвичайних зусиль, щоб держава не лише почула їхні голоси, звернула увагу на їхні потреби, а й ухвалила відповідні програми та виділила фінансування.
"Реформа передбачає відмову від державних цільових програм, які враховували потреби та особливості різних категорій хворих, - каже голова правління Всеукраїнського товариства гемофілії Олександр Шміло. - Натомість пропонується всього 5 держпрограм - ДГП, громадське здоров'я, реабілітація та медико-соціальна допомога, медична освіта, адміністрування тощо.
Хворим на гемофілію доводиться доволі часто звертатися по медичну допомогу. Чи можуть вони сподіватися, що витрати будуть покриті за рахунок ДГП? Для лікування гемофілії необхідна "домашня терапія" - введення препаратів згортання крові двічі-тричі на тиждень. Також потрібні профілактичне лікування і спеціальна фізіотерапія під наглядом гематологів та спеціалізована лабораторна діагностика - 2-4 рази на рік, яка триває по кілька днів.
Запровадження ДГП почнеться на первинному рівні. А нам, окрім "первинки", ще потрібна допомога мультидисциплінарної бригади фахівців. Судячи з проекту, якщо хворий звертається без направлення сімейного лікаря - він повинен платити за консультації. Якщо прийде по направлення, але велика черга не дасть змоги вчасно потрапити до свого лікаря, - то змушений буде ще й йому заплатити.
Що гарантує пацієнтам ДГП - поки що важко зрозуміти. Про платні послуги написано більше:"До таких послуг відносяться: робота лікаря первинної ланки поза робочими годинами, послуги спеціалістів без направлення, окремі види діагностичних чи лікувальних послуг, забезпечення лікарськими засобами. Функціонує офіційна система спів-оплати за такі послуги."
Пацієнтські організації згодні, що система надання медичної допомоги потребує кардинальних змін. Одначе ми й досі не знаємо, чого очікувати від нововведень, як вплине запровадження ДГП на якість життя дуже багатьох людей".
Одним - ДГП, іншим - пільги
В експертному середовищі вважають, що ДГП ще не скоро наповниться конкретним змістом, - адже повний перелік медичних послуг та ліків, які гарантовано може отримати пацієнт, передусім залежить від рівня фінансування.
Завдання реформ, як зазначено в концепції, це "впровадження чітко визначеного державного гарантованого пакету медичних послуг, що базується на пріоритетах охорони здоров'я та з урахуванням економічного стану країни."
Ключові слова, очевидно, стоять наприкінці фрази. ДГП обіцяють щороку переглядати і затверджувати відповідно до видатків держбюджету. На що будуть зважати - на потреби пацієнтів чи на щедрість чиновників і депутатів, - кожен хай вирішує по-своєму. Давно помічено, як магічно впливають на цифри офіційні документи. В урядових, зокрема, пишуть, що на охорону здоров'я виділили на 8 млрд грн більше, ніж торік. А в МОЗ читають, що додали аж 18 млрд. Нарікаючи на стару модель фінансування медицини, автори концепції чомусь узяли за орієнтир 2013 р. "Україна витрачає на охорону здоров'я значну частку від ВВП (7,8 % у 2013), більшість медичної інфраструктури є застарілою, а праця медичних працівників є однією з найменш оплачуваних. Державні видатки покривають лише близько половини (54,5 % у 2013) всіх витрат на охорону здоров'я, а решту доплачують пацієнти."
Тут доречно було б дописати - ганьба! Якби не бюджет-2017, у якому на охорону здоров'я виділили менше 3% ВВП.
Тож за рахунок чого будуть наповнювати, як каже заступник міністра Павло Ковтонюк, "кошик медичних послуг"? Які ціни виставлятимуть за медичні послуги для спів-оплати та повної оплати з кишень хворих? Досягненням вважаються 210 грн, які ходитимуть за пацієнтом на первинному рівні. Питання лише в тому - на що їх вистачить.
"Сума мізерна, враховуючи рівень цін в аптеках, лабораторіях, діагностичних центрах, - коментує ситуацію експерт, член правління ВУЛТ Костянтин Надутий. - Що б там не обіцяли в МОЗ, але 210 грн на рік на пацієнта аж ніяк не покращать ситуацію на первинній ланці.
Такий рівень фінансування ми мали ще 2010 р., коли ціни не рівнялися сьогоднішнім. Вже тоді було зрозуміло, що виділених 5-10% на первинну допомогу (від загальних витрат на охорону здоров'я) недостатньо для зміни ситуації на краще. Але сподівалися, що пілотний проект покаже, де слабкі місця, що потрібно змінювати. У планах було - добиватися збільшення фінансування до 25-30% , а в перспективі - і до 50% . Якщо на первинному рівні мають надавати 80% медичної допомоги, як це робиться у світі, то для цього потрібно розширювати інфраструктуру первинної допомоги, дбати про стимули для медичних працівників.
І хоча сума, яка ходитиме за пацієнтом, мала, та галасу вона зчинила багато. Як тільки її не називали, аж доки не зупинилися на тому, що це і є медичне страхування на первинному рівні. Насправді ж це гра слів. Не медичне страхування, а всього лише інший метод розподілу бюджетних коштів. Великі надії покладають на Національну службу здоров'я, яка виконуватиме функції розподілу коштів на ПМД. Однак цього не вдасться зробити доти, доки не буде внесено змін до бюджетного кодексу. Хотілося б зрозуміти, звідки Національна служба здоров'я отримає гроші, якщо додаткових страхових внесків запроваджувати не будуть, а бюджетні кошти на місця держава спрямовує шляхом медичної субвенції."
Перший етап медичної реформи, як зазначено в документах, розпочався 1 січня нинішнього року. Незабаром має змінитися система фінансування первинної ланки, пацієнти мають обрати собі сімейних лікарів і отримати доступ до ДГП.
"Формування такого пакета - це не щось надзвичайне й новітнє. Процес почався майже 15 років тому, коли було ухвалено постанову Кабінету міністрів № 955 (від 11 липня 2002 р.), якою затвердили програму гарантованої медичної допомоги, - пояснює науковий консультант Інституту суспільно-економічних досліджень, кандидат економічних наук Ігор Яковенко. - Нинішній уряд ухвалив "Концепцію реформи фінансування системи охорони здоров'я" (№1013-р. від 30 листопада 2016р.), в якій знову йдеться про ДГП. На початку лютого МОЗ оприлюднило проекти низки документів, що стосуються реформи первинної ланки. Вони передбачають надання основних медичних послуг, яких потребують пацієнти, звертаючись до лікаря. Слід зазначити, що відрізняють гарантований пакет від просто пакета принаймні дві умови: наявність діагностичної бази та процедурно-маніпуляційної бази для виконання приписів сімейного лікаря. У багатьох країнах прийом на первинному рівні можливий тільки за умови, що пацієнт здав хоча б аналіз крові. В нашій медицині діагностика - це не просто слабке, а хронічно хворе місце.
Чим складніші обстеження - тим більше проблем, особливо фінансових, мають пацієнти. Тому слід не обіцяти "гарантовані повітряні замки" щодо діагностики, а шукати шляхи реального розв'язання цих проблем. Можливо, слід використати принцип "гроші ходять за пацієнтом" таким чином, щоб сімейний лікар видавав пацієнту ваучери для проходження діагностики в різних спеціалізованих закладах, а фінансове покриття здійснювалося за рахунок ДГП для первинної ланки.
Постає ще одне запитання стосовно лукавства цифр медичної реформи. Якщо на кожну людину на рік встановили фінансування на рівні 210 грн, то скажіть, на що їх можна витратити? Аналіз крові в хорошій лабораторії коштуватиме 190-250 грн. А хто муситиме платити за решту аналізів і обстежень, які рекомендує зробити сімейний лікар, - пацієнт чи ДГП? Чи буде фінансувати держава лікувальні процедури й маніпуляції, призначені лікарем первинки? Для цього потрібні не лише відповідно обладнані кабінети, а й кваліфіковані медичні сестри, яких зараз у нас гостро не вистачає. Якщо крапельниці, перев'язки та інші маніпуляції пацієнти і далі оплачуватимуть із власної кишені, то що ж тоді гарантує ДГП? Свого часу постійно наголошували, що пріоритетом буде забезпечення ліками, які призначають лікарі первинної ланки та спеціалісти амбулаторного рівня . Нині цю надважливу для збіднілого населення обіцянку замінили скромною фразою "забезпечення ліками відповідно до державних і муніципальних програм". Чи можуть сказати у МОЗ, скільки таких програм реально працює на первинному рівні?
Авторам реформи слід було б проаналізувати, чому так і не вдалося запровадити державний гарантований пакет медичних послуг протягом п'ятнадцяти років. Безперечно, серед головних причин - недостатнє фінансування, слабка матеріальна база, дефіцит кадрів на первинному рівні. На жаль, усі ці складові медичної кризи нікуди не поділися, а кадровий дефіцит лише загострився. Чи може реформа за таких умов бути успішною, а ДГП - справді гарантувати доступність медичної допомоги, - запитання риторичне".
У концепції зазначено, що окремі пільгові категорії громадян, які визначатимуться відповідно до нових правил, будуть звільнені від необхідності спів-платити за ті медичні послуги, що не входять до ДГП. Трактувати це можна як кому заманеться, оскільки ні нових правил, ні переліку підстав для отримання такої пільги - поки що немає. Єдине, що повідомляє МОЗ, - обговорення проектів із експертами триває. Причин для хвилювання там не бачать, адже "первинну медичну допомогу будуть надавати усім громадянам України за рахунок бюджетних коштів згідно законодавства. Коштом бюджету також оплачуватимуться діагностичні заходи та лабораторні дослідження в межах ПМД".