Списувати всі проблеми охорони здоров’я на недостатнє фінансування стало справою звичною не тільки для наших медиків, а й для пацієнтів. Стосовно бідних країн така логіка здається цілком виправданою. Чим існування аналогічних проблем викликане в багатих країнах? Відповісти на це запитання спробував Пол Уоллес, автор аналітичного огляду в журналі The Economist.
Хто замовляє музику
Питання, хто, за що і скільки має платити, у національних системах охорони здоров’я вирішується по-різному. Однак провідна роль найчастіше належить державі — у середньому в країнах ОЕСР 2001 року частка державного фінансування становила 72% всіх витрат. У США, щоправда, цей показник обмежувався 45%, а в Данії сягав 90%. У Канаді, Великобританії та Швеції, наприклад, основні кошти на медицину збираються в державну скарбницю з допомогою податків. У Німеччині, Франції та Нідерландах роботодавці й наймані робітники роблять обов’язкові цільові відрахування. А в США дуже поширене «добровільне» страхування, за рахунок якого можна отримати значні податкові послаблення. Враховуючи таке стимулювання медичного страхування, частка держави у видатках на медицину в Сполучених Штатах наближатиметься до 60%.
Не менш стабільним і важливим джерелом фінансування є й особисті кошти пацієнтів — за їх рахунок покривається 10—20% вартості всіх медичних послуг. А ось особисте страхування розвинене, знову ж таки, переважно в Америці.
Характерно, що потреби, на які витрачаються державні кошти і страхові виплати, різняться в різних країнах ще більше. Практично лише в Америці страховка використовується на оплату найнасущніших медичних послуг. У Канаді, наприклад, особисті страховки використовуються в тих випадках, які не покриваються державними страховками, наприклад, деякі послуги дантиста. У Франції вони йдуть на доплату, коли вартість послуг перевищує передбачену державними програмами. А ось у Великобританії особисті страховки найчастіше використовують, щоб уникнути багаторічного очікування в чергах, які існують у системі державної медицини.
Втім, навіть тоді, коли вартість медичної послуги оплачує держава, надавати її можуть приватні лікарі. При цьому стосунки між приватними і державними медичними закладами такі складні й заплутані, що розібратися в них можуть лише найдопитливіші фахівці.
Скільки коштує здоров’я?
Зростання витрат на охорону здоров’я в розвинених країнах світу останніми роками відбувається рекордними темпами. При цьому задоволення рівнем медичного обслуговування знижується ще швидше. Наприклад, 1988 року 60% канадців вважали, що в галузі охорони здоров’я їм є чим пишатися. Та й справді, канадська модель, яка дозволяє отримувати більшу частину медичних послуг безплатно (за рахунок високого оподаткування), тривалий час вважалася однією з найкращих. Однак уже 2002 року лише 20% канадців визнали роботу національної служби охорони здоров’я хорошою, а більшість вважає, що вона потребує докорінних змін. Як відомо, саме «медичне» питання і відіграло вирішальну роль на останніх виборах у країні.
У США в системі фінансування охорони здоров’я крен простежується у бік приватного капіталу, в результаті чого 44 мільйони американців виявилися без медичної страховки, а отже, і без гарантії отримання належної медичної допомоги. Там теж вимагають реорганізації системи охорони здоров’я, причому у бік підвищення ролі держави.
У Західній Європі традиційно воліють іти «третім шляхом», дотримуючись системи соціального страхування, закладеної ще наприкінці позаминулого століття Бісмарком. Однак і вона далека від ідеалу, про що свідчить перевищення гранично припустимих показників дефіциту бюджету у Франції та Німеччині, безуспішні і вкрай непопулярні спроби його стабілізації.
Однак, незалежно від моделі фінансування, щороку в розвинених країнах витрати на охорону здоров’я в перерахунку на душу населення зростають у середньому на 4%. А у відношенні до обсягу ВВП в середньому у 18 країнах ОЕСР видатки на охорону здоров’я зросли з 5,2% 1970 року до 8,8% 2001-го. Швейцарія й Німеччина витрачають на ці потреби понад 10%, а США вже наближаються до 15-відсоткової позначки. Щоправда, це може свідчити не лише про різке збільшення витрат, а й про зниження темпів зростання ВВП. Так, наприклад, в Ірландії витрати на душу населення в галузі охорони здоров’я зросли з 1990-го по 2000 р. на 6,8%, а в США за той самий період — усього лише на 3%. Однак при цьому частка витрат на охорону здоров’я у ВВП Ірландії, на відміну від Америки, практично не збільшилася.
Проте прогнози деяких економістів, зокрема Девіда Катлера з Гарвардського університету, стосовно того, що в досяжному майбутньому частка ВВП, яка припадає на охорону здоров’я, сягне 30%, багатьом поки що здаються фантастичними. Втім, 40 років тому так само сприймався і нинішній американський показник у 15%.
Всі ці розрахунки вкотре примусили економістів порушити вкрай болюче й дуже делікатне питання рентабельності таких астрономічних капіталовкладень. Причому якщо раніше такі намагання розцінювалися як блюзнірство, то тепер уже й кожен окремий споживач хоче знати, на яку реальну віддачу він може розраховувати, коли передбачувані витрати виявляються надмірними, неефективними і марнотратними. А такими, як свідчить практика, вони виявляються досить часто.
Найпростіший спосіб оцінити рентабельність інвестицій в охорону здоров’я — порівняти зміни їх обсягів та зміни середньої тривалості життя. Здавалося б, має простежуватися чітка кореляція: зростають витрати, зростає і тривалість життя. Проте при більш докладному вивченні виявляється, що не все так просто. Найпомітніше зросла тривалість життя в розвинених країнах у першій половині минулого століття: відкриття антибіотиків і початок масової вакцинації допомогли подолати багато інфекційних захворювань. Із другої половини ХХ століття витрати на охорону здоров’я почали збільшуватися в геометричній прогресії, зростання тривалості життя трохи уповільнилося. Так, наприклад, у Великобританії за перші 50 років минулого століття тривалість життя зросла на 20 років, а за другі — лише на 10.
Негативна кореляція спостерігається і при порівнянні зростання витрат на охорону здоров’я в різних країнах зі зростанням тривалості життя. Найбільше, як відомо, на ці потреби витрачає Америка. Однак саме її успіхи в подовженні тривалості життя залишаються найскромнішими.
Вже згадуваний Девід Катлер стверджує: стара формула, яка визначає зв’язок між збільшенням фінансування охорони здоров’я і зростанням тривалості життя, застаріла. За його розрахунками, сьогодні 45-річний американець у середньому повинен прожити на 4,5 року більше, ніж його ровесник у 1950-му. Дві третини цієї «надбавки» забезпечується саме медичними чинниками, а інша третина припадає на відмову від шкідливих звичок, передусім куріння. Понад те, Катлеру навіть вдалося визначити суму, якою оцінюється кожен «зайвий» прожитий рік, — 100 тисяч доларів. Саме з допомогою цієї величини він і пропонує визначати рентабельність системи охорони здоров’я.
Недоліки «виробництва здоров’я»
Виявляється, ця рентабельність ще дуже далека від оптимальної. У доповіді Американського інституту медицини йдеться, що внаслідок медичних помилок у країні щороку гине 98 тисяч чоловік — більше, ніж у результаті аварій на дорогах. Причому ця ситуація аж ніяк не є суто американською — в інших розвинених країнах наводяться порівнянні дані. І все це спостерігається на тлі стрімкого зростання витрат на охорону здоров’я. Інакше кажучи, на наших очах відбувається катастрофічне зниження рентабельності «виробництва здоров’я».
Однією з причин різкого зростання витрат на охорону здоров’я називають розвиток нових, украй дорогих технологій. Та й справді, середня вартість розробки нового фармакологічного препарату (з урахуванням невдалих спроб) оцінюється в 900 млн. дол. Що вже казати про комп’ютерну томографію та лазерну хірургію. Щоправда, згодом вартість нових послуг стрімко падає, проте настільки ж бурхливо наростає потреба в них. Тож у цілому грошей на нові методики лікування й діагностики витрачається дедалі більше.
З іншого боку, феномен «старіння населення», що виник у результаті подовження життя, призводить до зміни співвідношення між тими, хто створює матеріальні цінності, і тими, хто їх споживає. Зокрема у Західній Європі до 2050 року співвідношення людей працездатного і пенсійного (за 65 років) віку скоротиться з 4:1 до 2:1. Це призведе до ще більшого навантаження на систему охорони здоров’я.
Інший чинник подорожчання медичних послуг — різке зниження ефективності роботи всієї системи охорони здоров’я, особливо відсутність надійної координації між її різними ланками. Так, наприклад, хронічні хворі, яких рік у рік стає дедалі більше, потребують регулярного підтримуючого лікування, а не періодичного стаціонарного, що його найчастіше й практикують. Як свідчать спеціальні дослідження, дорослий американець отримує ледве половину всіх необхідних медичних призначень, що лише 2003 року призвело до 57 тисяч летальних випадків. Водночас багато призначень, причому дуже дорогі, абсолютно невиправдані. Так, наприклад, у Швеції та Великобританії від 10 до 16% зроблених операцій із шунтування були визнані непотрібними.
Як бізнес-адміністратор прописав
Рецепти фінансового оздоровлення системи охорони здоров’я досить прості і не дуже нові. Передусім для підвищення ефективності роботи цього сектора економіки слід повніше задіяти ринкові механізми. Страхова медицина досягненню цієї мети не дуже сприяла, бо з її допомогою ринковий добір вівся по лінії найефективнішого управління ризиками, а не за оптимальним співвідношенням ціна—якість медичної послуги. Тепер же необхідно всю систему охорони здоров’я перебудувати так, щоб, по-перше, вона була орієнтована не на постачальників медичних послуг, а на їх споживачів. А по-друге, потрібно стимулювати конкурентну боротьбу між постачальниками. Ще недавно реалізації цих планів перешкоджала відсутність у споживачів адекватної інформації, котра дозволяла б їм робити вільний вибір. Однак із появою Інтернету ситуація стрімко змінюється. Вже тепер 70 млн. американців користуються Світовою павутиною для пошуку відповідної медичної інформації, причому 6 млн. роблять це щодня.
Не менш важливим аспектом є також комп’ютеризація самої системи охорони здоров’я. Як свідчать спеціальні дослідження, у медицині впровадження інформаційних технологій відбувається найнижчими темпами. Наприклад, у Великобританії на комп’ютеризацію охорони здоров’я виділяється вдев’ятеро менше коштів, ніж на банківський сектор. А введення комп’ютерного обліку дозволило б вирішити багато медичних проблем. Зокрема усунути загрозу передозування препаратів, що відбувається, коли один лікар призначає ліки на тлі прийому аналогічних препаратів, призначених іншим спеціалістом. Нині на реалізацію такої програми загальної комп’ютеризації у Великобританії виділено 6 млрд. фунтів стерлінгів (11 млрд. дол.), що перетворює її на найбільший і найамбітніший проект у країні. До 2007 року всі рецепти виписуватимуться та обслуговуватимуться лише через загальну електронну систему. А до 2010 року всі історії хвороби британських пацієнтів будуть переведені в електронний формат.
Чия сорочка нам ближча
На становлення систем охорони здоров’я, що існують у розвинених країнах, як підкреслив в інавгураційній лекції в НаУКМА Вім Гроот, професор Маахстріхтського університету, пішло більше 100 років. З цього погляду, для України значно кориснішим може виявитися досвід Чилі та Сінгапуру. По-перше, ці країни навіть тепер ще не належать до багатих. А по-друге, дуже вдалі моделі фінансування національної медицини там були створені протягом 20—25 років. У тому ж таки Сінгапурі на потреби охорони здоров’я виділяється 3—4% ВВП, і при цьому рівень медичного обслуговування досить високий. Україна виділяє на ці ж самі потреби 4,1% ВВП, але про якість охорони здоров’я годі й говорити. І річ тут не лише в тому, що обсяг сінгапурського ВВП не сумірний із українським. Не менше важить вміння правильно розпорядитися наявними коштами. У західних країнах армія фахівців з економіки в галузі охорони здоров’я дуже солідна. А у нас на перших спеціалістів цього профілю, яких готує Києво-Могилянська академія, навіть немає держзамовлення.