Минулого тижня Конституційний суд (КС) України, розглянувши подання 53 народних депутатів, оголосив своє рішення. Цим документом підтверджено, що медична допомога в державних і комунальних установах охорони здоров’я громадянам України має надаватися безплатно, незалежно від її обсягів. Надавати медичну допомогу за гроші КС заборонив. Водночас не надано законності медичним послугам, які можуть надаватися на платній основі в бюджетних медустановах різної форми власності. Наскільки допоможе медикам нове рішення КС, який розмежував поняття «медична допомога» і «медична послуга»? — із цим запитанням кореспондент «ДТ» звернувся до начальника Управління охорони здоров’я м. Львова Зіновія Гузара.
— Думаю, ні наскільки, якщо не загострить ситуацію в охороні здоров’я, — вважає Зіновій Тадейович. — Та насамперед я хотів би зупинитися на юридичній опрацьованості цих понять загалом. Конституція не розкриває змісту поняття «медична допомога», і КС не вніс конкретики в це питання. Цього визначення немає також в «Основах законодавства України про охорону здоров’я» та інших нормативних документах. У медичній науці поняття «медична допомога» переважно охоплює лікування, профілактичні заходи, які проводяться при захворюваннях, травмах і пологах, а також медогляд і деякі інші види медичних робіт.
А зміст поняття «медична послуга» залишається невизначеним не тільки в нормативних актах (включаючи постанову Кабінету міністрів України від 17 вересня 1996 року, яка затвердила перелік платних послуг, що повинні були надаватися в державних установах охорони здоров’я та вищих медичних закладах освіти), а й у медичній літературі.
Перед тим як ухвалювати рішення з «медичної допомоги» і «медичної послуги», конституційним і парламентським юристам слід було б розібратися з «гарантованим мінімумом» медичної допомоги. Правова невизначеність є і щодо інших стрижневих понять, таких як «страхова медицина», «фінансування на жителя», «міжбюджетні трансферти» і навіть «охорона здоров’я». Без комплексного та деталізованого узгодження всіх названих вище понять ефективно вирішити проблеми, які має охорона здоров’я, не можна.
— Як ситуація, що склалася з понятійною невизначеністю, може відбитися на практиці охорони здоров’я?
— КС узаконив поняття «медична допомога», надання якої, як і вимагає 49-та стаття Конституції України, є безплатною. Та де брати кошти на її виконання?
Відповідно до Конституції України і чинного законодавства, громадяни мають право вибору лікаря, медичної установи, але... Наша охорона здоров’я фінансується за територіальною ознакою, із базовим розрахунком на одного жителя. До цього зобов’язує Бюджетний кодекс України та Закон «Про Державний бюджет України на 2002 рік». І відмова надати лікування не у своїй установі може розглядатися крізь призму Кримінального кодексу як порушення «Основ законодавства України про охорону здоров’я». З другого боку, лікування хворого в медичних установах поза межами свого району проживання трактується як «нецільове використання бюджетних коштів». Що також має своє трактування в Кримінальному кодексі.
Здавалося б, проблему можна вирішити шляхом взаємних розрахунків між територіями та лікувальними установами. Та як це реально здійснити? Зокрема, яким чином визначати тарифи лікування? Чи то за середніми розрахунками, чи то за фактичною вартістю лікування кожного конкретного хворого? Приміром, вартість середнього ліжко-дня для нейрохірургічного хворого в лікарні швидкої медичної допомоги Львова за фактичними витратами визначається в межах 19 гривень, а в Стрийській міській лікарні — 25 гривень. Як тут проводити взаємозаліки?! І яким має бути їх механізм? Розрахунки між медичними установами за пролікованих хворих не передбачені нормативними документами ні МОЗ України, ні Мінфіну, і можливі, відповідно до Бюджетного кодексу, лише за попередні періоди, шляхом корекції відповідних місцевих бюджетів. А що, якщо якась територіальна рада з тих чи інших міркувань не прийме рішення про трансферт на лікування хворих?!
— Чи настільки вже великий відсоток «чужих хворих у місті», щоб робити з цього проблему?
— У міських лікувально-профілактичних установах щорічно стаціонарно лікується понад 90 тисяч хворих, із яких 12—15 відсотків не є жителями Львова. У спеціалізованих відділеннях медичних установ Львова (усього їх десять: нейрохірургічне, гематологічне, опікове тощо), яких немає в складі обласних лікарень, питома вага хворих із міст і районів області ще більша — від 25 до 50 відсотків. І з кожним роком кількість пролікованих «чужаків» у львівських міських установах зростає. (Утім, зростає і загальна кількість пролікованих хворих.)
За станом на 1 квітня 2002 року жодних коштів на відшкодування витрат з надання медичної допомоги в бюджет Львова не надходило.
До того ж, перераховані гроші самі по собі є проблемою. Адже, як нам уже відомо, медична допомога у нас є безплатною, а сам факт оплати за лікування приписаного (або зареєстрованого) жителя є підставою для податкової служби шукати невиплачені податки за надані платні послуги або для інших контролюючих органів накладати свої санкції знову ж за «нецільове використання коштів».
— А як вашим підопічним удасться впоратися з такою вимогою рішення КС, як надання медичної допомоги за формою «незалежно від її обсягів»?
— Не маю уявлення. Особливо, якщо врахувати, що в нас із 1999 року діють тимчасові галузеві уніфіковані стандарти стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних установах України. Їх розробили Міністерство охорони здоров’я України та Український інститут суспільного здоров’я.
По-перше, яким чином можна виконати всі необхідні дорогі обстеження за відсутності необхідних апаратури та коштів? Приміром, діючими стандартами за певних показників передбачене обов’язкове проведення комп’ютерної томографії. Проте томографа в міських медичних установах (зокрема — у лікарні швидкої допомоги) немає.
По-друге, у розроблених стандартах лікування немає тарифікації медичних послуг, а саме: вартість кожного обстеження і виконаного лікування. У вересні 1996 року Кабінет міністрів України затвердив перелік платних послуг, які мали надаватися в державних установах охорони здоров’я та вищих медичних закладів освіти. Це була одна з реальних можливостей для медичних установ вистояти за складних економічних умов, заробляючи на свої потреби своїми ж силами. Та КС своїм рішенням від 25 листопада 1998 року визнав неконституційними практично всі положення тієї постанови КМУ.
По-третє, згадана стандартизація не припускає диференціації оплати праці медика залежно від якості виконаної ним роботи. На жаль, дотепер у нашому середовищі ще існує горезвісна «зрівнялівка». Тому стимулу до постійного вдосконалення та підтримки іміджу висококваліфікованого фахівця в нашого масового медпрацівника немає. Кожний медик повинен мати чіткі гарантії оплати за виконану роботу, а не тільки обов’язки з надання медичної допомоги.
— Пам’ятаю, на початку року ви скаржилися на централізоване медикаментозне забезпечення окремих категорій хворих...
— Відповідно до Закону «Про Державний бюджет України на 2002 рік», забезпечення ліками хворих на діабет, туберкульоз, онкологічні хвороби, хворих із пересадженими органами тощо здійснюється централізовано Міністерством охорони здоров’я. Проте таке забезпечення нерегулярне. А з місцевих ресурсів ми не маємо права компенсувати видачу медикаментів, яких немає. 44-та стаття цього самого закону свідчить: якщо такі витрати здійснюються з місцевого бюджету, така дія класифікується як нецільове використання бюджетних коштів.
Управління охорони здоров’я Львова зверталося в Міністерство охорони здоров’я з проханням роз’яснити порядок забезпечення медпрепаратами (у тому числі інсуліном) населення Львова в зв’язку з централізацією коштів при МОЗ. Та проблема дотепер не вирішується. У листі МОЗ України від 4 березня 2002 року сказано: «...через обмеженість фінансування системи охорони здоров’я поточного року і термін, який необхідний для проведення процедури тендерної закупівлі, постачання інсулінів для дітей буде можливе не раніше травня місяця». А що ж робити хворим дітям до цього часу?! Цим самим листом пропонувалося закуповувати препарати інсуліну для дітей за рахунок коштів, передбачених на виконання національної програми «Діти України». Та для місцевих медустанов на цю програму не надійшло жодної копійки! Виникає абсурдна ситуація: не надаси медичну допомогу — злочин, спробуєш її надати — злочин.
Така сама ситуація і з медичним забезпеченням пільгових категорій громадян. За чинним законодавством і численними законами про соціальні гарантії та пільги, пільговиків дуже багато. А коштів для забезпечення цих пільг передбачається дуже мало: до 20 відсотків від мінімальної (без урахування всіх категорій пільговиків) потреби. Виконання законодавства за пільгами за таких умов можливе лише за рахунок обмеження медичної допомоги, що трактуватиметься як ненадання чи неповне надання медичної допомоги.
— Однак, крім того, що медустанова не виконала якоїсь процедури через свою бідність, існують й інші причини, через які стан здоров’я хворого може погіршитися. Адже не секрет, що не всі лікарі й не завжди якісно виконують свою роботу... Чи можна за халтуру стягнути компенсацію безпосередньо з лікаря?
— Знову правова колізія: у трудових угодах не визначено матеріальної відповідальності медичного працівника за результати своєї праці. Він не застрахований, так само як і медична установа в цілому.