Реабилитация "какая она есть" и какой ее нет
Сложно найти в Украине человека, не слышавшего слова "реабилитация". Вместе с тем даже работники социальных служб, которые направляют участников АТО и лиц с инвалидностью в реабилитационные учреждения и санатории, часто не понимают, чем реабилитация отличается от санаторно-курортного лечения. Другой крайностью является ошибочное понимание реабилитационных мероприятий большинством медицинских работников. Они принципиально отделяют лечебный процесс от реабилитационного, поскольку убеждены, что реабилитация начинается когда-то потом, после того, как они закончат свое серьезное лечебное дело. Кстати, если под реабилитацией они понимают санаторно-курортное лечение, то оно действительно начинается после основного этапа лечения. Единственное НО: по определению Всемирной организации здравоохранения, санаторно-курортные учреждения НЕ являются реабилитационными, как лечение не является реабилитацией.
Что же это за чудо такое - реабилитация, о которой в Украине многие говорят, но немногие видели и ощутили на себе? Реабилитация как сфера здравоохранения принадлежит к третьей категории стратегий здравоохранения, среди которых профилактика (prevention), лечение (curative care), реабилитация (rehabilitation) и поддерживающая помощь (supportive care). Основная цель реабилитации - обеспечить лицам с определенными расстройствами здоровья, у которых из-за этих расстройств возникли определенные ограничения жизнедеятельности, возможность достижения и поддержания оптимального уровня функционирования в процессе взаимодействия с окружающей средой. В реабилитации нуждаются лица ПРИ НАЛИЧИИ у них поражений, ограничивающих их возможности. Реабилитационные мероприятия должны согласовываться с заявленной лицом ПОТРЕБНОСТЬЮ в восстановлении или компенсации этих поражений, т.е. основываться на принципе пациент-центричности. РЕАБИЛИТАЦИЯ отличается от АБИЛИТАЦИИ тем, что в первом случае речь идет о ситуациях, когда ограничение жизнедеятельности произошло на протяжении активной жизни, а во втором - о врожденном (или приобретенном в раннем детском возрасте) ограничении жизнедеятельности.
Не может быть абстрактной реабилитации - может быть реабилитация конкретного пациента (клиента) с конкретной проблемой, непосредственно влияющей на жизнь этого человека. Следовательно, основным назначением системы реабилитации является обеспечение эффективного предоставления реабилитационных услуг всем, кто в этом нуждается.
Законопроект-трансформер
В 2005 г. в Украине был принят Закон "О реабилитации инвалидов". Именно этим законом определены виды реабилитационных услуг, предоставляемых в Украине, а также такие понятия, как "реабилитационное учреждение", "индивидуальная программа реабилитации", "медико-социальная экспертиза" и т.п. На время принятия закон был довольно прогрессивным, поскольку предлагал целостный нормативно-правовой механизм регулирования отношений и процессов в сфере реабилитации лиц с инвалидностью, что было особенно важно в постсоветском нормативно-правовом пространстве. И сегодня отечественная система обеспечения реабилитационными услугами лиц с инвалидностью основывается именно на этом законе, следовательно, какие-либо изменения, о необходимости которых так много говорят в последнее время, должны вноситься именно в этот правовой акт.
И вот в апреле 2015 г. при комитете Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения создается Координационный совет по вопросам реабилитации под председательством народного депутата Ирины Сысоенко. Основная цель этого коллегиального образования - написать проект закона "О реабилитации". Актуально и, бесспорно, безотлагательно. Народный депутат анонсирует законопроект в медиа и на общественных мероприятиях, информируя, что ведется основательная проработка существующего мирового опыта, прежде всего израильского, с тем, чтобы создать современный законопроект, который бы гарантировал эффективную реабилитацию не только инвалидам, но и всем нуждающимся. А также регулировал все звенья реабилитационного процесса - и физическую реабилитацию, и психологическую, и, возможно, даже социальную.
Первые серьезные вопросы к будущему законопроекту появились уже в июне 2015 г. во время форума-выставки "MVP-Еxpo. Народная оборона-2015", проходившей в "Мистецькому Арсеналі". На круглом столе, который был посвящен проблемам реабилитации, и на котором Ирина Сысоенко представляла будущий законопроект, вдруг выяснилось, что в команде разработчиков нет ни одного психолога. Есть психиатры, есть медицинские психологи и - ни одного специалиста собственно по классической психологии. Оказалось, что на тот момент психологи с опытом, которых г-жа Сысоенко пригласила в начале работы Координационного совета, уже успели из него выйти, и они не единственные, кто покинул этот совет, или кому помогли это сделать. В сентябре стало известно, что ротация произошла и в составе помощников народного депутата, которые непосредственно координировали работу совета, т.е. фактически определяли, какие предложения учитывать, а какие - нет.
Именно в этот момент в нашем почти детективном сюжете появляется новая фигура - помощник народного депутата Ирины Сысоенко Бронислав Омецинский. С того времени об обобщении мирового опыта на заседаниях совета упоминать перестали. Вместе с тем все время подчеркивается, что именно действующий Закон "О реабилитации инвалидов" "должен стать основой нового законопроекта, который необходимо дополнить, в частности, такими разделами, как психологическая реабилитация, реабилитация участников АТО и т.п., и распространить его действие на другие категории населения".
И здесь начинаются настоящие баталии. Часть участников Координационного совета продолжает настаивать на том, что организация реабилитационного процесса должна опираться на иные, НЕ ПОСТСОВЕТСКИЕ, принципы. В частности на Международную классификацию функционирования (она, в отличие от медицинской Международной классификации болезней, определяет не ФАКТ наличия болезни, а всю гамму последствий, которые эта болезнь вызывает, а также наличие (или отсутствие) у лица (в зависимости от окружающей среды) реальных возможностей); на новые, в наше время отсутствующие в Украине, специальности: врач физической и реабилитационной медицины, физический терапевт, эрготерапевт и т.п.; на то, что ключевым участником реабилитационного процесса является пациент; что реабилитацию должна осуществлять именно мультидисципинарная команда; что архитектура государственного управления в сфере здравоохранения должна быть изменена и т.д. Другая же часть членов совета, проявляя разную меру терпения, ждет, когда эти "упорные" наконец устанут, потеряют веру и оставят их в покое.
Такое позиционное противостояние продолжалось до ноября. И вот, когда всем становится понятно, что с обеих сторон остались только самые терпеливые и настойчивые, начинается новый этап эпопеи. Все понимают, что зима на пороге, а проекта нет. Вместе с тем существует четкий водораздел, проходящий между теми, кто считает, что система реабилитации в стране есть (ведь существует так много санаториев и курортов), и теми, кто четко понимает, что ее как собственно систему необходимо выстраивать с нуля. А имеющиеся учреждения являются просто ресурсом, который может быть привлечен к этой системе, однако нуждается в принципиальных изменениях и отнюдь не может ее заменить.
Обе стороны аппелируют к г-же Сысоенко, пытаясь ее убедить. Но позиции неравные. Омецинский является одним из соавторов закона "О курортах". Будучи уполномоченным помощником г-жи Сысоенко и исполняя функции секретаря Координационного совета, он фактически становится техническим автором будущего проекта закона. Текст документа, который получил название "О предупреждении инвалидности и системе реабилитации в Украине" и был зарегистрирован в Верховной Раде 15 апреля 2016 г. под номером 4458, является победой позиций г-на Омецинского и его соратников в Координационном совете. Но станет ли этот проект победой Украины на пути становления ее современной системы здравоохранения?
Такие разные реформы: сложно договориться о замене перекрытий с теми, кто планирует всего лишь перекрасить обои
В действительности ситуация с указанным законопроектом не уникальна, она "диагностическая", как говорят психологи. Противостояние между теми, кто реформами называет оптимизацию старых схем под новые реалии, и теми, кто использует слово "реформы" для обозначения процесса создания принципиально нового, пронизывает все наше общество. Оно продолжается между паркетными генералами МО и ветеранами-добровольцами; между чиновниками МЗ и физическими терапевтами, приехавшими из-за границы, чтобы на волонтерских началах ставить на ноги раненых ребят; между психологами-волонтерами и чиновниками, которые до последнего момента даже не представляли, что кроме врачей и школьных психологов существуют еще и другие специалисты-психологи... Этот список бесконечный, у него есть только начало - там, на линии размежевания на Востоке Украины, которая проходит через сердце и сознание, и каждого из нас.
Что же представляет собой законопроект №4458, и почему он не может обеспечить реформирование системы реабилитации в Украине?
Во-первых, законопроект содержит 50 статей, 45 из которых являются статьями действующего Закона "О реабилитации инвалидов", - просто представлены они в другом порядке и частично отредактированы. То есть речь идет не о новом законопроекте, как его анонсировала Ирина Сысоенко, а о новой редакции действующего закона.
Во-вторых, законопроектом предложено "во исполнение рекомендаций оценочной миссии ВОЗ по вопросам реабилитации ввести специально уполномоченный орган исполнительной власти для обеспечения эффективной межведомственной координации вопросов реабилитации и дел лиц с инвалидностью". Задекларировано чудесно, но в действительности речь идет совершенно о другом. Предлагается... просто возобновить исполнение указанных функций Государственной службой по делам ветеранов и участников АТО, которая была создана летом 2014 г. на базе Государственной службы по делам инвалидов и ветеранов войны. Кстати, действующий закон "О реабилитации инвалидов" до сих пор содержит пункт 9-1, где и определено исполнение упомянутых обязанностей указанным государственным учреждением, которого уже почти два года не существует, а его функции распределены между Государственной службой по делам ветеранов и участников АТО и департаментом социальной защиты инвалидов Министерства социальной политики.
В-третьих, реформы предусматривают наличие четких программы и плана действий. Если закон реформаторский, то его статьи являются программой действий реформированной отрасли, а переходные положения - планом действий на выполнение указанной программы, т.е. собственно программой реформирования. Законопроект №4458 содержит "целых три" пункта переходных положений. Согласно одному из них Закон Украины "О реабилитации инвалидов" теряет силу. Логически предположить: если закон, от действия которого зависят свыше 2,7 млн чел., теряет силу без переходного периода, - следовательно, новый закон его полностью наследует. Тогда, возможно, уместно проект закона №4458 "О предупреждении инвалидности и системе реабилитации в Украине" переименовать в проект закона "О внесении изменений в Закон "О реабилитации инвалидов"?
Как перестроить панельную пятиэтажку в современный многофункциональный дом
Законопроект зарегистрирован в Верховной Раде. Его направление актуально. Название неграмотное. Содержание антиреформистское. И терминологический аппарат, выписанный с частичным учетом рекомендаций оценочной миссии ВОЗ, абсолютно не изменяет сути ситуации. Ведь для введения, например, мультидисциплинарной команды в лечебных и реабилитационных учреждениях недостаточно вспомнить ее в терминологии - необходимо выписать принципы ее работы, полномочия, определить место и функции в системе реабилитации и т.п. К сожалению, этого в предложенном законопроекте нет, как нет ничего, что обеспечивало бы введение в Украине современных международных стандартов реабилитационного процесса.
Сложно оценить, чем это является в действительности: непониманием различия или дерзким манипулированием понятиями с использованием фамилий людей, борющихся за реформирование системы здравоохранения, - ведь они включены в состав авторов проекта, с содержанием и названием которого принципиально не согласны.
Под законопроектом поставили свои подписи ряд депутатов. Надеемся, что основным их мотивом было понимание актуальности предмета и опасение, что люди их не поймут, если они не поддержат законопроект такого направления. Но ведь людям - т.е. нам с вами - нужен не просто закон на актуальную тему, нам нужен закон, который будет формировать эффективную систему реабилитации в Украине, которой, по мнению как международных экспертов, так и обычных пациентов, пока что нет.
Не бывает так, чтобы ситуация была совершенно бесполезной. Какую же пользу можно ожидать от представленного законопроекта? Во-первых, есть депутаты, которые готовы поддерживать и продвигать проект обозначенного направления. Во-вторых, для законопроекта относительно реабилитации четко определен профильный комитет. В-третьих, сама логика представленного законопроекта указывает на ключевые элементы действующей системы - т.е. те, на которых она сейчас держится, и которые, собственно, и должны быть заменены или трансформированы, если мы хотим реальных изменений.
Безусловно, слабым местом закона являются минималистические переходные положения, что только подтверждает отсутствие реформистских намерений у настоящих авторов данного законопроекта.
Законопроект о реабилитации должен быть другим, с грамотным (чтобы не стыдно было писать) названием. Следует раз и навсегда оставить попытки сделать санаторно-курортные учреждения альфой и омегой реабилитационного процесса и, наконец, определить принципы кейс-менеджмента как организационной методологии реабилитационного процесса, а также место и функции мультидисциплинарной команды как одного из ключевых субъектов реабилитации; выписать четкую процедуру передачи непосредственного составления планов реабилитации пациента с самого начала (на этапе предоставления неотложной медпомощи) от системы медико-социальной экспертизы (которая приобщается на этапе необратимых функциональных изменений) до тех же мультидисциплинарных команд, принципиально изменив таким образом конфигурацию и процедуру принятия решений с одновременной оптимизацией администрирования данной сферы. Список задач, которые должны быть решены действительно реформистским законопроектом о реабилитации, очень большой. Но это однозначно следует сделать, так как иное принятие закона может только повредить. Потому что создаст в обществе лишь иллюзию реформы этой сферы, а на самом деле произойдет глубокая консервация системы неэффективного менеджмента в сфере здравоохранения с одновременным направлением в нее потоков бюджетных средств, предназначенных для реабилитации, в частности, участников АТО и людей с инвалидностью.
Наше общество характеризуется своими традициями, в том числе и удивительными. Например, у нас стало традицией называть реформами все, что связано с изменениями. Но если мы действительно хотим создать в Украине современную сферу реабилитации, если планируем на протяжении трех–пяти лет ввести новую систему предоставления реабилитационных услуг, если хотим, чтобы инвалидность перестала быть приговором и инструментом манипулирования, нам необходим новый закон.
Альтернативный законопроект "О системе реабилитации в Украине", включающий доработки, сделанные Координационным советом по вопросам реабилитации при Комитете ВР по вопросам здравоохранения, но не учтенные в законопроекте №4458, - уже есть. До 20 июня авторы передадут его в профильный комитет Верховной Рады. И мы искренне надеемся, что комитет по делам ветеранов, участников боевых действий, участников антитеррористической операции и людей с инвалидностью поможет родиться действительно новому закону о реабилитации в Украине - закону, без которого реформа реабилитации может так и остаться инвалидом.