Обезболивание — одна из самых важных составляющих современной медицины, ведь право пациента на отсутствие боли во время лечения признано этическим стандартом во всем мире. Но в Украине этот вопрос остается чрезвычайно актуальным. Почему пациенты до сих пор вынуждены терпеть боль? Как изменить ситуацию и приблизить Украину к международным стандартам? И как минимизировать риск развития зависимости от сильнодействующих лекарственных средств? Ответы на эти вопросы — ключ к созданию человекоцентричной системы здравоохранения.
Современные вызовы: почему проблема обезболивания остается актуальной?
«Подскажите, пожалуйста, знаете ли вы врача, который мог бы проконсультировать относительно обезболивания женщины, 47 лет, с онкологией… и, если можно, то скорее, потому что она плохо себя чувствует. Они готовы деньги заплатить, но не понимают, как работает эта система, кто и где может выписать сильнодействующее обезболивающее… И еще — это жена военного, он очень переживает за нее»… Подобные звонки, с просьбой об обезболивании, как правило, случаются или в пятницу, или в субботу. И этот был не исключением. Осенняя суббота обещала быть солнечной и теплой, но от услышанного хотелось кричать и разбить телефонную трубку.
Боль — универсальное явление, которое сопровождает нарушение анатомии и физиологии организма, но подход к ее лечению может существенно отличаться в зависимости от культурных, социальных и экономических условий. В Украине, где продолжается реформирование медицинской системы, сильнодействующие (в частности наркотические препараты) есть в программе реимбурсации, но до сих пор существует ряд факторов, усложняющих доступ к ним:
- Миф о зависимости. В нашем обществе до сих пор бытует мнение, что применение наркотических анальгетиков почти гарантированно вызывает зависимость. Это опасение часто разделяют даже медики, избегая назначения таких препаратов.
- Советское наследие. В советской медицине терпеть боль — героический поступок, а обезболивание часто воспринимали как излишнюю роскошь. Эта традиция до сих пор влияет на медицинскую культуру в Украине.
- Нехватка ресурсов. Неодинаковая доступность лекарств, особенно в регионах, часто становится препятствием для обеспечения надлежащего обезболивания.
- Недостаточная подготовка медиков. Обучение врачей и медсестер/медбратьев средствам и методам обеспечения обезболивания остается на низком уровне. Это приводит к тому, что они не знают современных протоколов и стандартов.
Почему обезболивание важно?
Физиологический аспект. Боль — это не только неприятное ощущение. Во-первых — это инструмент, сигнализирующий о нарушениях в организме человека. Во-вторых — мощный стрессовый фактор, влияющий на организм в целом. Хроническая или острая боль может привести к повышению артериального давления, нарушению сердечного ритма, сна и психоэмоционального состояния, замедлению заживления ран и другим осложнениям. Надлежащее обезболивание помогает избежать этих проблем, создавая благоприятные условия для выздоровления.
Психологический аспект. Пациент, страдающий от боли, часто теряет веру в лечение. Страх перед мучительными процедурами может побудить человека не обращаться за медпомощью. Следствие — обращение уже при критическом или существенно ухудшенном состоянии здоровья, что снижает шансы на выздоровление и восстановление.
Социальный аспект. Обезболивание — это признак гуманности общества. Страны, обеспечивающие эффективное лечение боли, демонстрируют высокий уровень заботы о своих гражданах. Для Украины, стремящейся к интеграции в европейское сообщество, этот аспект имеет особое значение. На личном уровне боль усложняет или даже делает невозможным для пациента общение с родными и друзьями, ограничивает мобильность, усиливает тревожность и ощущение слабости, собственной несостоятельности. Пациент часто решает уединиться, резко ограничить социальные контакты, что не способствует лечению и реабилитации, возвращению к обычному образу жизни.
Военные реалии: особенности лечения боли у раненых
«Они напуганы. Напуганы, потому что им говорили о нашем отделении, что здесь привязывают и пытают. Они телефоны свои спрятали, купили новые с симками. То есть думали, что здесь их будут пытать. …Но, бывает, ребята с передовой поступают. Они далеки от наркотиков, но после возвращения с позиции их осталось трое. Им кто-то травы дал, они тряслись, дали еще, а после контузии — «Габану». (Лекарственный препарат, который часто применяют в неврологии, в случае неконтролируемого использования может приводить к зависимости. — В.Т.). Эта цитата доктора, которой она описывает состояние военнослужащих с подозрением на зависимость, приведенная в исследовании, проводившемся среди медицинских работников и психологов, работающих в военных госпиталях и гражданских больницах.
Согласно опросу, самые большие вызовы в лечении военных:
- Политравма и комбинированные ранения. Часто ранения носят комбинированный характер, объединяя переломы, ожоги, повреждения внутренних органов, вызывающие разнообразную боль по происхождению и проявлению. Соответственно, каждая манипуляция требует внимательного подхода к обезболиванию.
- Психологические последствия. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) распространено среди военных, боль может стать триггером для его обострения. Многочисленные контузии почти всегда приводят к устойчивой головной боли, которая в свою очередь влияет на психоэмоциональное состояние человека.
- Недоверие к медицинской системе. Если пациент сталкивается с равнодушием врача к его симптомам или нехваткой адекватного обезболивания, это подрывает доверие к врачам и медицинской системы в целом.
Эти объективные факторы привели к значительному увеличению использования обезболивающих по всей стране в учреждениях здравоохранения, где лечат раненных и травмированных военных и гражданских. И, как следствие, к их дефициту.
Чтобы этого избежать, больницам нужно было, во-первых, сразу пересмотреть «арсенал» лекарственных средств, которые они закупают и используют в ежедневной работе — затраты на эти препараты в структуре закупок больниц должны были увеличиться. Во-вторых — проанализировать действующие локальные протоколы и маршруты пациента, чтобы привлекать к лечению таких пациентов мультидисциплинарную команду. К сожалению, в Украине нет специализации врачей по менеджменту боли. Как правило, это хорошо понимают врачи паллиативной помощи, анестезиологи и неврологи.
Понимая, что такие пациенты будут нуждаться в обезболивании не только в стационаре, два важных лекарственных средства — таблетированный морфин и фентаниловый пластырь — были добавлены к государственной программе «Доступні ліки». Теперь пациенты могут получить эти препараты или бесплатно, или с небольшой доплатой.
Но на каждом шагу для пациента/военнослужащего есть «узкие» места: мало специалистов по менеджменту боли и до сих пор много тех, кто думает, что наркотические препараты — это зло; недостаточное обеспечение больниц. Кроме того, хотя аптек, включенных в программу «Доступні ліки», — больше 15 тысяч, тех, у кого есть лицензия на работу (отпуск подконтрольных наркотических и психотропных препаратов), по стране — немногим больше 2 тысяч, а опиоидные анальгетики отпускают не более 350 аптек (в некоторых областях — по 3–8 аптек).
Для человека с болевым синдромом это означает двойную борьбу — как со своей болезнью или травмой, так и с системой.
Недавняя история с ошибочным разъяснением от НСЗУ о количестве лекарственных средств, которые могут быть выписаны в одном рецепте для хронических и паллиативных больных, всколыхнула профессиональное сообщество. С одной стороны, это свидетельствует о том, что система обеспечения лекарственными средствами требует дальнейшего усовершенствования, а разъяснения для профессионального сообщества должны четко соответствовать действующему законодательству. С другой — есть и позитив: мгновенная реакция профессионального сообщества, которое отслеживает ситуацию и встала на защиту как своего права оказывать медпомощь так, как этого требуют мировые стандарты и протоколы, и права своих пациентов получать доказательную медпомощь в нужном объеме.
Мобилизация людей с зависимостью
Украина сделала вынужденный шаг, изменив принципы политики по мобилизации и расширив круг лиц, которые теперь могут нести службу в разных подразделениях. Сейчас можно мобилизовать людей, проходящих заместительную поддерживающую терапию (ЗПТ) в связи с зависимостью от психоактивных веществ (наркотиков). Такой практики нет ни в одной стране мира. И это не потому, что люди на ЗПТ не могут эффективно выполнять свою работу, в частности, во время несения военной службы. А потому, что эти люди нуждаются в постоянной медпомощи и лекарствах. Обеспечение непрерывности медпомощи и адаптация этих людей в новые условия несения службы — отдельный вызов как для подразделений, так и для этих людей. Но сделав первый шаг — расширив критерии мобилизации, теперь государство должно сделать второй — обеспечить этих людей доступной ЗПТ на всех звеньях прохождения военной службы. На сегодняшний день она доступна в учреждениях исполнения наказаний, но не в военных частях? Препараты ЗПТ — лекарственные средства, которые нужны пациентам так же, как инсулин, препараты от давления или астмы. Пациент все равно зависит от лекарств и нуждается в их ежедневном использовании. Приведу цитату одного из специалистов, работающих с военнослужащими и ветеранами: «…Сейчас это военнослужащие и ветераны, которые и до войны были наркотизированы, но компенсированы. Довольно значительный процент наркозависимых действительно взял в руки оружие с самого начала полномасштабки. Это правда. И я вам скажу — что родной Харьков отстояли в том числе и они; не надо их снимать с весов. Это наши пациенты, наркоманы».
Международный опыт: что нужно перенять?
Менеджмент боли. В развитых странах вопросы лечения боли решают комплексно. Например, в США и Европе созданы специальные программы, которые предусматривают:
- Подготовку специалистов по управлению болью. Это отдельная специализация, представители которой занимаются выбором и коррекцией обезболивающей терапии.
- Психологическую поддержку. В борьбе со стрессом и депрессией, ПТСР и другими расстройствами пациентам с хронической болью помогают психологи и психиатры.
- Индивидуальный подход. Каждый пациент получает лечение, адаптированное к его потребностям и состоянию.
- Привлечение клинических фармацевтов. Они играют ключевую роль в обеспечении рациональной фармакотерапии: контролируют совместимость препаратов, корректируют дозы и минимизируют риск возникновения побочных эффектов.
Что нужно изменить в Украине?
Обучение медиков. Систематическое обучение врачей и медсестер/медбратьев должно стать приоритетом. Его можно обеспечить через:
- организацию тренингов по современным протоколам обезболивания;
- введение в вузах курсов по паллиативной медицине и менеджменту боли;
- создание онлайн-платформ для обмена опытом между медиками.
Улучшение доступности лекарств. Необходимо обеспечить больницы достаточным количеством обезболивающих препаратов и повысить доступность этих препаратов для амбулаторного лечения. Для этого нужно:
- оптимизировать процесс закупок подконтрольных лекарственных средств и их непрерывное наличие в учреждениях;
- обеспечить своевременную оценку болевого синдрома у пациентов, находящихся на стационарном лечении и своевременное назначение адекватных доз препаратов, согласно действующим протоколам и клиническим установкам;
- расширить сеть аптечных заведений, имеющих лицензии для работы с наркотическими и психотропными препаратами, их обучаемость и отпуск в рамках национальной программы «Доступні ліки»;
- выделять достаточное финансирование на покрытие затрат, связанных с назначением и отпуском сильнодействующих обезболивающих и психотропных препаратов.
Информирование пациентов. Пациенты должны знать, что они имеют право на обезболивание. Кампании типа «Ты имеешь право на обезболивание» помогут повысить осведомленность граждан и укрепить их уверенность в том, что эта потребность будет удовлетворена. Через понятную коммуникацию нужно развенчивать мифы вокруг использования сильнодействующих препаратов и зависимости. Такая коммуникация должна быть направлена не только на пациентов и врачей, а в целом на общество. Часто родные оказывают значительное влияние на пациента, отговаривая от использования препаратов, а работодатели могут ставить под сомнение эффективность работников.
Система мониторинга. Создание системы мониторинга назначения и обеспечения обезболивания в медучреждениях позволит оценивать эффективность оказания такой помощи. Меры по мониторингу могут включать:
- анализ назначений и использования этих препаратов с целью усовершенствования клинической практики;
- внутренние аудиты медицинских учреждений для оптимизации процессов не только в условиях стационаров, но и для пациентов, которых переводят на лечение дома;
- оценку жалоб и обращений пациентов на отсутствие обезболивания;
- обеспечение своевременного финансирования для закупки этого лекарства или возмещение в рамках программы «Доступні ліки»;
- введение инструментов устранения нарушений, непредоставление обезболивания и т.п.
Выводы: к чему мы должны стремиться?
Обезболивание — это тест на человечность медицинской системы. Сейчас правовая рамка для использования сильнодействующих лекарственных средств соответствует международным стандартам и не нуждается в изменениях, но нужно приложить максимум усилий, чтобы воплотить это на практике. Боль можно контролировать во всех смыслах. Обеспечение препаратами, четкая и понятная коммуникация между врачом и пациентом и изменение отношения в обществе должны создать систему, в которой пациент является главной ценностью.
Желаемая картинка для специалиста по менеджменту боли то ли для военных, то ли для гражданских выглядит так: оценка пациента по уровню болевого синдрома начинается с первого контакта с врачами, одновременно с измерением температуры, давления и пульса. Врачи, работающие с пациентом, или самостоятельно назначают необходимое в соответствии с его потребностями обезболивание, или привлекают соответствующего специалиста. В стационарах и мобильных амбулаториях есть достаточный перечень лекарственных средств, в частности и подконтрольных, которые пациенту предоставляют бесплатно. Выписывая пациента на лечение домой или в случае перевода в другое лечебное или реабилитационное учреждение (в частности на период эвакуации) необходимо обеспечить его надлежащим обезболивающим и другими нужными препаратами.
Правильная оценка и соответствующее назначение лекарственных средств, мониторинг состояния пациента — лучшие предохранители формирования зависимостей от подконтрольных лекарственных средств. Отказ от советского наследия, где боль — неотъемлемая составляющая болезни и лечения, уважение к правам и достоинству всех пациентов, забота об их комфорте не только помогут сохранить здоровье граждан, но и укрепят доверие к системе здравоохранения, что является залогом развития гуманного общества.
Важно! Эта публикация основана на последних и актуальных научных исследованиях в области медицины и носит исключительно общеинформационный характер. Публикация не может быть основанием для постановки каких-либо диагнозов. Если вы заболели или нуждаетесь в диагнозе, обратитесь к врачу!