Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) в украинском обществе стало притчей во языцех с 2014 года. Его наличие стали приписывать едва ли не каждому вернувшемуся с фронта.
ВООЗ заявляет, что 14 миллионов украинцев нуждаются в психологической помощи в результате сильного и затяжного стресса. Однако нигде не упоминает, сколько из них будет переживать ПТСР, поскольку помимо этого заболевания есть и множество других последствий психологической травмы, например депрессия, тревожные расстройства, зависимости.
О том, что такое ПТСР, о мифах вокруг него; насколько массовым и при каких условиях может стать это расстройство, как его распознать и через какой период времени; как могут помочь близкие и общество ZN.UA беседовало с кризисным психологом, руководителем общественной организации «Форпост» Еленой Подолян.
— Елена, что такое ПТСР и кто в зоне риска?
— ПТСР — это синдром, который может сформироваться после экстремального события либо событий, характеризующихся переживанием сильного страха или ужаса и чувством беспомощности. Также ПТСР может возникнуть у людей, которые непосредственно наблюдали ужасающие события, произошедшие с другими людьми; у тех, кто узнал о травмирующем событии, произошедшем с их близкими; у профессионалов (и, должно быть, волонтеров), которые регулярно подвергаются повторяющимся последствиям травматических событий (например люди, которые эксгумируют останки, проводят поиски). На сегодняшний день считается, что ПТСР не может возникнуть у людей, которые просматривают в СМИ или в Интернете контент об ужасающих событиях, произошедших с другими, за исключением тех, для кого это является частью работы. Например известно, что журналисты, освещающие войны, могут страдать от ПТСР.
Статистически (и это важное уточнение) в зоне риска находятся люди, которые имеют неблагополучный анамнез: пережили одно или больше серьезных травматических событий в жизни, имели неблагополучное детство или у них есть какие-то серьезные, отягощающие соматические или психические заболевания. Также статистически чаще страдают от ПТСР женщины. На сегодня ПТСР может быть диагностирован у подростков и детей, в том числе младше шести лет, хотя постановка дифференциального диагноза (когда границы четко установлены и отделены от других возможных расстройств) у детей весьма сложна.
— Правда ли, что ПТСР больше подвержены военные?
— Мы — заложники этого заблуждения уже много десятилетий. Восприятие проблемы ПТСР в украинском обществе — токсичный хлам, который мы притянули из прошлого в свое настоящее. Вспомните, как в советских фильмах действующие лица реагировали на фронтовиков: «Он контужен». «Фронтовик... что с него взять». Цитаты не прямые, но хорошо иллюстрируют отношение к участвовавшим в боевых действиях как к неизлечимо больным, агрессивным, инфантильным, неадаптируемым и неуместным в обществе. Определение «шоковая травма» (контузия) сформировалось во время Первой мировой, сегодня оно известно как посткомоциональный синдром. В обыденном сознании посткомоциональный синдром (физиологический, имеющий, в том числе психологические проявления), ПТСР и все другие возможные психические последствия у военных смешиваются воедино под опять-таки советским брендом «военного синдрома» — ужасного и неотвратимого.
Учитывая сегодняшнюю государственную политику РФ в отношении их военнослужащих и ветеранов, которую коротко можно охарактеризовать как переработку человеческого материала, распространенность ПТСР среди выживших в российской армии действительно будет высокой.
В Украине статистика ПТСР среди военных вряд ли превысит международную — в среднем около 8%. Экстремальный военный опыт может привести (но не обязательно) к возникновению тревожных расстройств, депрессиям, расстройствам адаптации, зависимостям или ПТСР. Когда люди идут воевать, они в общем-то понимают, что это очень опасно. Стоит также учитывать, что в нашем случае военные являются защитниками, а не оккупантами. Статус военного в украинском обществе очень высок — реакция окружения является критически важной в развитии посттравматического стрессового расстройства. Если окружение, общество и институции чувствуют глубокую благодарность, проявляют уважение, оказывают поддержку и заботу, вероятность развития ПТСР существенно снижается.
Вопрос в том, как много ПТСР и других психических расстройств будет у гражданских, пострадавших от войны: оккупации, разрушения дома, угроз расстрела, пыток, огромного количества смертей, фильтраций… По международной статистике, 95% людей, оказавшихся в зоне боевых действий, переживают травматические события (здесь речь еще не идет ни о каком диагнозе). Мы пока не знаем, какова будет распространенность ПТСР в этой группе.
— От чего это будет зависеть?
— От своевременной и достаточной специализированной и неспециализированной поддержки для пострадавших. От социальной стабильности, соблюдения и защиты их прав. От того, когда и чем закончится война. Если достаточно скоро — нашей безусловной победой, сокрушительной для врага и справедливой для нас, в отношении чего в украинском обществе будет консенсус, тогда можно предположить, что распространенность непосредственно ПТСР не будет чрезмерно высокой.
— Принято считать, что ПТСР — едва ли не самое страшное последствие психотравмы. Это так?
— Очень многие люди в любой популяции переживают психологические травмы — развития, и во взрослом возрасте. Но это не обязательно приводит к ПТСР либо другим расстройствам. Пожалуй, самым страшным последствием является стойкое изменение личности, однако оно встречается весьма редко. Мозг и психика пластичны. Мы часто недооцениваем ресурсы нашего организма. Многим людям, пережившим травмирующее событие, специализированная помощь при должной поддержке окружения и восстановлении чувства безопасности не понадобится. ПТСР же успешно лечится хорошей терапией и человеческими условиями жизни в обществе.
В нашем случае мы, вероятно, теперь будем чаще встречать комплексное ПТСР, потому что у нас очень много людей, переживших ужасы войны неоднократно. Например, те, кто переселился из оккупированных в 2014 году городов и населенных пунктов в города, которые были оккупированы или где проходили ожесточенные боевые действия в 2022-м.
— Сколько времени требует лечение ПТСР?
— В зависимости от конкретной ситуации и подходящего метода терапии — от месяца до полутора лет, при условии, что острые правовые, медицинские и социальные проблемы будут решены. Обычно этого достаточно, чтобы полностью восстановиться.
— Как понять, что у человека ПТСР?
— Близкие как раз хорошо это понимают. Человек заметно избегает всего, что может напоминать о травмирующем опыте: мыслей, чувств, воспоминаний, людей, обстоятельств, мест. Несмотря на это, он переживает непроизвольные вторгающиеся интрузии в форме ярких, навязчивых воспоминаний, при которых чувствует и реагирует так, будто событие происходит в данный момент. Либо переживает непроизвольное ощущение нереальности происходящего; либо деперсонализацию — ощущение своих реакций и тела со стороны. Либо переживает повторяющиеся тревожные сны или тягостные воспоминания о произошедшем, не характеризующиеся чувством диссоциации (непроизвольным уходом от реальности), но тем не менее неконтролируемые, навязчивые.
Становится гиперреактивным — раздражительность и вспышки гнева без причины или в ответ на незначительный раздражитель. Возможно саморазрушительное поведение, безрассудность. Живет в состоянии постоянной угрозы, что может проявляться в повышенной бдительности, чрезмерных мерах безопасности либо постоянных реакциях испуга на неожиданные звуки и тому подобном. Может иметь проблемы с концентрацией внимания, расстройство сна.
Имеет заметные негативные изменения в интеллектуальной и эмоциональной сферах — стойкие чувства ужаса, стыда, гнева или вины. Неспособность чувствовать счастье или удовлетворение. Чувство отчужденности, изоляцию от других. Искажаются представления о причинах события/ий, своей роли или роли других. Стойкие негативные установки — я неизлечим/виновен, все виноваты, мир плохой.
Конечно, близкие такое замечают. Здесь очень важен фактор времени после события или событий. Если похожую картину мы наблюдаем в период до месяца после того, как событие закончилось, — речь идет об острой стрессовой реакции, она адаптационная и не является расстройством. Если прошло значительно больше времени, а симптомы избегания, вторжения, гиперреактивности сохраняются, стоит обратиться за специализированной помощью.
— Может ли человек сам это осознать?
— Надежный и легко доказуемый критерий — нарушаются или разрушаются отношения с окружающими. При комплексном ПТСР это драматически выражено. Мозг человека с ПТСР продолжает жить в состоянии стресса и угрозы. Иммобилизация не наступает. Человеку, который переживает постстрессовую реакцию, прежде всего нужно вернуть себе чувство безопасности и контроля над собственной жизнью. Это крайне сложно, но если человек осведомлен о симптомах ПТСР, знает, что это расстройство излечимо, он вполне способен осознать необходимость и пользу обращения за помощью.
— Вернуть себе чувство безопасности и контроля... Но разве в условиях длящейся уже больше года войны кто-либо в Украине ощущает безопасность и контроль?
— В начале войны расхожей фразой многих международных организаций, работающих в сфере ментального здоровья, стало, что многие украинцы никогда не будут чувствовать себя в безопасности дома. Это меня злило. Потому что чувство безопасности будет зависеть от исхода войны и того, как мы организуем нашу общественную жизнь. Многие украинцы скажут вам, что они чувствуют себя в большей безопасности в Украине — находясь рядом с близкими, в привычном, хоть и ежедневно страдающем мире. Или воюя за свою свободу. Это дает чувство контроля.
Ведь есть не только внешняя угроза — ракеты и артиллерия, которая работает по населенным пунктам. Есть еще чувство безопасности внутри нашего общества. Опыт первых дней — реакцию сопротивления, объединившую украинцев, — трудно переоценить. Но проблема в том, что сегодня мы как общество демонстрируем реакции избегания, боясь ставить неудобные вопросы: например, кто разминировал Чонгар, зачем был отстранен от должности судья Конституционного судья Тупицкий? Почему Зеленский сообщил Лукашенко о вагнеровцах? У нас нет единой точки зрения о том, например, как мы будем реинтегрировать жителей оккупированных с 2014 года территорий. Некоторые позиции крайне агрессивны. По этим вопросам нет единой государственной политики. Ее нет и не предвидится и по другим крайне важным вопросам. Мы не поднимаем общественную дискуссию, табуируем сложные темы, будто поиск истины и решений может ослабить нас перед врагом больше, чем уже ослабили последствия действий или бездействия. И тем самым рискуем утратить безопасность внутри. Так ведут себя травмированные люди. Но тогда за что мы воюем?
— Получается, что факторов, которые помогли бы снизить массовое ПТСР, у нас нет и не предвидится?
— Думаю, нам сейчас нужно фокусироваться не только на проблемах конкретных пострадавших групп людей. Тем самым мы рискуем их маргинализировать. Не менее важно думать о том, насколько мы эффективны как гражданское общество. Всем этим надо было заниматься еще вчера, когда наша армия дала нам фору. Но мы ничего не сделали. Потому что мы истощены, чувствуем себя неэффективными. Не наши военнослужащие, и не наши пострадавшие гражданские. Я не слышу, чтобы они массово кричали «все пропало». А те, кто пострадал меньше.
— Что с этим делать?
— Думаю, когда сейчас мы говорим об этом, то уже что-то делаем. Нам нужно разговаривать. Научиться снова быть вместе, доверять друг другу, причем в длительной перспективе, а не ситуативно. Когда мы собирали бутылки для коктейлей, стирали метки, обеспечивали армию и пострадавших гуманитаркой, нам не нужно было размышлять. Мы реагировали, борясь с непосредственной угрозой. Но время первого периода давно миновало, пора подключать к инстинктам интеллект. Конечно, экстремальный или затяжной стресс ослабляет. Но у каждого свой фронт, и мы просто обязаны созидать мир, за который сражается наша армия.
Однако есть и хорошая новость. Люди, которые сейчас переживают симптомы стресса, либо те, которые преодолеют ПТСР, будут помнить эту потребность в безопасности и контроле. И она будет простираться гораздо дальше границ внутренней психической, межличностной семейной жизни и даже дальше границ ближнего круга. На государство. Каким оно должно быть. Таким людям никогда не будет все равно. Наш уровень притязаний к качеству жизни очень повысится. Главное — вовремя оценить, что действительно является угрозой, а что — травматической реакцией на безопасный раздражитель.
— Вы сказали интересную вещь: нужно снова научиться доверять друг другу. Социсследования показывают, что уровень доверия друг к другу как раз повысился. Замеры запаздывают?
— Предположу, что уровень доверия повысился к представителям групп, которые мы маркируем как «свои». Я, например, очень доверяю своему профессиональному сообществу, особенно людям, которых знаю и с которыми работаю много лет. Весьма вероятно, что таких своих групп у многих из нас стало больше.
— Вернемся на личностный уровень. Поговорим о психосоматике. Может ли она проявляться в результате травм? Как? И что с этим делать? Как не довести до ПТСР и серьезных заболеваний?
— Все, что мы не можем разрешить в психике (а все мы живем в состоянии экстремального и очень затяжного стресса, у многих это накладывается на рабочий дистресс, потому что нагрузка у всех возросла, доходы упали, семьи разделены), ищет выход и находит его в теле. Затяжной экстремальный стресс впоследствии может приводить к физиологическим заболеваниям, потому что это истощает организм. Забота о себе должна стать жизненной необходимостью, а не роскошью.
— Насколько я понимаю, люди, у которых травма грозит или уже перешла в ПТСР, не так часто обращаются за помощью сами. Особенно мужчины. Стереотипы все еще сильны.
— Обращаются. Хотя говорят об этом не часто. Здесь мы не избежим деления на группы. В восприятии военных ценность психологической поддержки достаточно высока. Они понимают ее как полезную, помогающую. У них есть опыт общения с психологами, с разными, и с хорошими тоже. Последние девять лет мы активно работали с военнослужащими, и это сыграло свою роль. Военные и их родственники обращаются. Бывшие клиенты приводят за руку десятки своих знакомых. Иногда через годы. Те, кто снова пошел воевать, приходят не просто за реабилитацией, а за помощью в кризисном сопровождении новичков — добровольцев и мобилизованных.
Сложнее с гражданскими, которые никогда не имели опыта психосоциальных услуг, и никогда для себя не рассматривали психотерапию в качестве поддержки, потому что считается, что качественная психотерапия — это достаточно дорого и долго.
— Сейчас есть много бесплатной психологической поддержки.
— Во-первых, люди не чувствуют, что могут на нее претендовать, потому что не относятся к какой-то определенной группе. И это — о государственных программах и просвещении в целом. Во-вторых, не стоит забывать, что любые общественные, грантовые инициативы, рассчитанные на гражданских, как правило, очень ограничены во времени — 5–10 сессий. Часто это еще и онлайн, когда специалист с клиентом ни разу не виделись вживую. Для человека, переживающего стресс, это может восприниматься как небезопасная и неконтролируемая ситуация.
— Это может быть одной из причин. Еще одна, не менее весомая: люди считают, что кто-то вмешивается в их мозги. Ну и стереотип — ярлык человека с психическим расстройством.
— Это вопрос просвещения и наличия достаточной квалифицированной помощи. Если поддержка разного рода и в достаточном объеме доступна, люди осведомлены о том, где ее получить и в каких случаях следует обращаться — проблема преодолима. Вмешиваются в мозги манипуляторы и преступники. Например российские пропагандисты. Специалисты сферы ментального здоровья — помогают и лечат.
— Находиться рядом с человеком травмированным тяжело. Особенно, если он не хочет обращаться за психологической помощью. Какие советы можно дать близким?
— Всегда учитывать фактор времени: сколько времени прошло после события. Если месяц, то, как я уже сказала, любые «ненормальные» реакции — нормальны. Если проходит два-три месяца, мы видим, что реакции хронизируются, тогда нужно, с одной стороны, уважать право на приватность, не лезть постоянно в душу, а договариваться о том, что мы поговорим на важную тему. Делать это не назойливо, не травматично, но уверенно.
Но сначала нужно помочь человеку восстановить чувство безопасности в межличностных отношениях. Чтобы хотя бы с одним человеком у пострадавшего были доверие и предсказуемость, неважно — это родственник, друг или коллега. Наладить возможность простого человеческого разговора. Создать простые и понятные правила: если человек не хочет говорить, то у него должно быть право сказать, что он сейчас не хочет, не готов. Помочь человеку вернуться к простым занятиям, которые доставляли радость раньше, или изобрести новые, то есть дать заземлиться, чуть-чуть пустить корни в обыденность — ощутить запахи, увидеть цвета, понять, что ты живой.
И только когда все это будет достигнуто, можно начать говорить о том, что, возможно, стоит поискать специалиста: поищи сам или, если хочешь, это сделаю я. Это — во-первых.
А во-вторых, необходимо позаботиться о статусе — все ли в порядке с документами, закреплены ли определенные права человека законодательно. Таким образом человек понимает, какое место занимает в социуме, на что может претендовать. Это должно быть понятно не только ему, но и всем окружающим.
Ну и не забывать о том, что вы можете получить консультацию профессионала о том, как реагировать и действовать, если ваш близкий демонстрирует острые стрессовые симптомы. Специализированная помощь понадобится не всем, а поддержка близких нужна каждому.
— Сейчас всплывает масса случаев, когда психологи оказываются непрофессионалами.
— Человек живет в системе взаимоотношений. Опирайтесь на институции — обращайтесь в организации с репутацией, лечебные учреждения, профессиональные объединения.