Десять лет назад министры здравоохранения 53 стран Европейского региона ВОЗ подписали в Таллинне хартию "Системы здравоохранения для здоровья и благосостояния".
Так была проиллюстрирована преданность конкретным измеряемым действиям по укреплению систем здравоохранения для повышения степени ответственности как перед населением этих стран, так и перед международным сообществом.
Новый взгляд на роль здравоохранения, очерченный Таллиннской хартией (2008), заключался, кроме предоставления общественных и индивидуальных услуг, в оказании влияния на политику и деятельность других секторов (вне, собственно, здравоохранения), чтобы уделить необходимое внимание детерминантам здоровья - социальным, экономическим и экологическим. В Хартии особенно подчеркивалась ценность наивысшего уровня здоровья, которого только можно достичь, как одного из основных прав человека. Было признано, что в прошлом важность системы здравоохранения недооценивали, не всегда понимали, что лучшее здоровье населения - это необходимое условие для экономического роста. Поэтому инвестирование в эффективные системы здравоохранения нужно рассматривать не как неизбежное и тяжкое бремя, а как инвестицию в будущее благосостояние населения. Отдельное внимание - долгосрочному планированию вложений в подготовку кадров, владеющих адекватным комплексом квалификаций и навыков согласно потребностям в услугах здравоохранения и постоянно изменяемым моделям организации процесса их предоставления.
В Таллиннской хартии подчеркивалась необходимость уделять особое внимание нуждам менее обеспеченных слоев населения и других уязвимых групп, отмечалась недопустимость того, чтобы люди из-за ухудшения здоровья оказывались за чертой бедности.
В июне 2018 г. в Таллинне состоялось совещание высокого уровня, посвященное десятилетию Таллиннской хартии, на котором 53 государства - члена Европейского региона ВОЗ приняли Итоговое заявление "Системы здравоохранения в поддержку процветания и солидарности: никого не оставить без внимания".
Отмечено достижение во всем регионе ВОЗ результатов, отражающих реализацию этой Хартии: так, в среднем на два года увеличилась ожидаемая продолжительность жизни и улучшились многие из тех показателей здоровья, которые поддаются вмешательству здравоохранения. Наблюдается сдвиг парадигмы к человеку с его нуждами как центру приложения усилий и переориентации на улучшение функционирования национальных систем здравоохранения (с усилением внимания к первичной медико-санитарной помощи и службам общественного здоровья). Также были отмечены прогресс в том, как оцениваются результаты работы систем здравоохранения, и готовность стран постоянно учиться на опыте других. Отдельно подчеркнуто стремление к повышению прозрачности и подотчетности.
В заявлении отмечается, что за годы после подписания Таллиннской хартии для европейских систем здравоохранения экономические и социальные условия резко изменились. В частности, стал неопределенным политический климат, во многих странах появилась или усилилась социальная напряженность, не все страны преодолели последствия экономического кризиса. Экономические прогнозы обещают усиление неравенства в доходах в Европейском регионе и длительные проблемы государственного финансирования, которые неизбежно ограничивают расходы на медико-санитарную помощь и бюджеты здравоохранения и социальной защиты.
Вместе с тем в мире сегодня существуют благоприятные возможности для осуществления совместных межсекторальных действий по укреплению систем здравоохранения и повышению их устойчивости к негативным внешним факторам наряду с усилением внимания к росту уровня социальной справедливости. Рекомендовано придерживаться стратегических направлений в контексте следующих трех комплексных ключевых тем:
- инклюзия - повышение уровня охвата услугами здравоохранения, их доступности и финансовой защиты в случае проблем со здоровьем;
- инвестиции - обоснование необходимости вкладывать ресурсы инвестирования в системы здравоохранения;
- инновации - использование инноваций для удовлетворения потребностей людей и усовершенствования систем.
С января 2016-го официально стала действующей Повестка дня в сфере устойчивого развития на период до 2030 г., принятая под эгидой ООН 193 странами (в том числе и Украиной). Все 17 Целей устойчивого развития носят комплексный характер, и все они в той или иной степени связаны со здоровьем населения. Практически ни одну из всех важных задач, непосредственно связанных со здоровьем, невозможно выполнить без сдвигов по этим стратегическим направлениям.
В заявлении признан факт неравенства в финансовой защите как внутри стран, так и между разными странами в регионе. Для разработки мер по улучшению финансовой защиты необходим систематический мониторинг неудовлетворенных потребностей в качественных услугах здравоохранения, начиная с уровня стран и отдельных их территорий. Главное внимание уделяется важности продвижения к всеобщему охвату услугами здравоохранения с целью сделать Европу регионом, где люди избавлены от обременительной и разрушительной платы за свое здоровье, а также поиску конкретных путей и средств расширения охвата с улучшением доступа к услугам и одновременно - финансовой защиты для каждого человека. Для этого нужно распространить охват всеми необходимыми услугами здравоохранения (включая и услуги по профилактике заболеваний и укреплению здоровья!) с оптимальным соотношением "затраты-результаты" на все население, улучшить доступ к лекарственным препаратам. Конечно, при этом учитывать возможности системы здравоохранения в каждой стране. Даже на уровне Европейского региона в целом признается, что во многих странах платежи из собственного кармана за лекарственные препараты для амбулаторного лечения стали одним из значительных источников финансовых трудностей. Что же тогда говорить об Украине, где, по данным ежегодного опроса населения Госстатом, пятая часть тех домохозяйств, в которых кому-либо из членов требовалось приобрести лекарства, не смогла этого сделать, из них почти все (96,7%) - из-за их высокой стоимости...
Очень большое значение для улучшения уровня инклюзии (особенно уязвимых слоев населения) и для уменьшения платежей из собственного кармана за медпомощь имеет согласование как стратегий внутри самой системы здравоохранения, так и совместных действий с другими секторами (социальной защиты, образования, коммунальной инфраструктуры, транспорта, промышленности и т.п.).
Европейские лидеры подчеркивали и необходимость продолжать поддержку стабильности достаточных ресурсов - прежде всего путем увеличения объемов инвестиций государством, с постоянным повышением рациональности их расходования. Для того чтобы никого не обойти вниманием, нужно добиваться реального распределения (или даже перераспределения) ресурсов, необходимых для удовлетворения потребностей в услугах здравоохранения, прежде всего в пользу самых бедных и регулярных пользователей, для которых экономический выигрыш наиболее очевиден.
Необходимо также активизировать усилия по объединению вокруг общих целей действий руководителей секторов здравоохранения и финансов и в соответствии с этим - демонстрировать экономическую и социальную отдачу от инвестиций. Надо активнее работать над тем, чтобы внедрять на практике рациональные с точки зрения затрат и результатов методы, услуги и вмешательства на доказательной основе, и с этой целью улучшать сотрудничество с ключевыми заинтересованными сторонами в системе здравоохранения и в других секторах, включая неправительственные организации.
Инвестиции в реализацию мер охраны общественного здоровья, которые опираются на ценностные ориентиры и фактические данные, обеспечивают эффективные и рациональные, инклюзивные и инновационные решения, которые, в свою очередь, служат стимулом для обеспечения социальной, экономической и экологической устойчивости. Инвестиции в интересах здоровья и благополучия делают возможным устойчивое развитие (и наоборот, их отсутствие тормозит деятельность по его достижению), что позволяет обеспечить наивысший достижимый уровень здоровья для всех людей.
Отдельно хотелось бы остановиться на инновациях в здравоохранении, играющих ведущую роль в повышении эффективности организации и действенном реагировании на нужды населения. Следует подчеркнуть, что существует отличие от инновационных процессов в других сферах, которое детерминирует, в частности, необходимость учесть этические аспекты и правовую ответственность при проведении медицинских исследований и внедрении новых диагностических и лечебных технологий, жесткость нормативного регулирования, высокую стоимость и высокий риск неудачи и т.п.
Однако существуют сугубо человеческие факторы, влияющие на инновационные процессы в сфере здравоохранения. Сегодня заведения и учреждения здравоохранения сталкиваются с большими трудностями в поддержке и распространении инноваций, особенно касающихся организации и предоставления медицинских услуг. Как иллюстрирует национальный опыт реформирования отрасли, едва ли не наибольшие проблемы организационных инноваций связаны с субъективными факторами - восприятием медицинскими работниками и населением. Подобные проблемы характерны не только для Украины. Например, анализ канадского исследования (KAST-2010/Knowledge and Action for System Transformation) показал, что среди самых важных факторов создания благоприятного климата для реформирования и трансформации фигурирует наличие лидеров на разных уровнях и значительного числа менеджеров среднего уровня, для которых инновации являются осознанной ценностью. Уже в начале третьего тысячелетия подчеркивалось, что эффективная реформа здравоохранения требует системного подхода, который не ограничивается мерами, направленными исключительно на улучшение медпомощи, но предусматривает решение проблем профилактики, формирование здорового образа жизни и содействие его соблюдению обязательно одновременно с положительным влиянием на социально-экономические детерминанты здоровья. А отец экономических реформ в Польше Лешек Бальцерович (Leszek Balcerowicz, 1998), размышляя над связью экономических сил и здоровья, рассматривал последнее как переменную величину, зависящую от экономики, массовой информации и убеждений.
Одним из важных факторов, обусловивших относительно меньшее негативное влияние постсоциалистических трансформаций на здоровье поляков по сравнению с другими странами, он считал благоприятный психологический климат переходного периода (климат надежды, а не разочарований), тесно связанный именно с медленным, но постоянным и устойчивым улучшением экономической ситуации в стране и ростом уровня доходов людей. Л.Бальцерович высказал гипотезу, что некоторое влияние на формирование отличий в ходе трансформаций и их последствий для общественного здоровья между Польшей и Российской Федерацией оказывали чувство освобождения для поляков и потеря российскими гражданами имперских амбиций и ощущение принадлежности к особому государству, определенного психологического дискомфорта из-за уменьшения роли страны на геополитической арене.
В свою очередь, кроме психологического настроя, улучшение экономической ситуации и повышение дохода не только улучшают условия жизни, питание и доступность необходимой медпомощи, но и стимулируют к профессиональному усовершенствованию и росту, а также к персональным инвестициям людей в здоровье свое и своих родных (прежде всего детей и родственников преклонного возраста). Наоборот, чрезмерные расходы на растущую в стоимости и так дорогую медпомощь способны затормозить и навредить экономическому развитию.
Еще одним немаловажным фактором выступает то, что люди с творческим характером труда и высокой степенью независимости (чем отличается инновационная занятость) обычно оценивают свое здоровье выше, чем работники с рутинной работой и нехваткой автономности. Наоборот, стресс, связанный с работой (или с безработицей), так же, как чувство отсутствия безопасности на рабочем месте, увеличивает риск заболеваний (даже когда существующие производственные риски непосредственно не реализуются в виде вреда здоровью данного работника). Обычный способ снятия напряжения с помощью табака, алкоголя и наркотиков, с одной стороны, непосредственно наносит ущерб организму, с другой - злоупотребление веществами, вызывающими зависимость, ухудшает социальную среду конкретного человека, влияя и на способность человека ее контролировать. В частности, это также отрицательно сказывается и на доступности медпомощи.
По оценкам международных экспертов, за год (2016–2017) Украина поднялась с 56-го на 50-е место в рейтинге наиболее инновационных стран по Global Innovation Index, который состоит из многих показателей (каждый из которых имеет свой субиндекс), касающихся инновационной деятельности. Украина получила индекс 37,6 (для сравнения, Швейцария с первым местом - 67,7). Надеемся, что дальнейшее продвижение в рейтинге будет связано и с прогрессом в развитии отечественной системы здравоохранения.
Таким образом, инклюзия, инвестиции и инновации в сочетании и тесном переплетении выступают тремя китами, на которых, по мнению ведущего экспертного сообщества специалистов общественного здоровья Европы, должно базироваться дальнейшее развитие национальных систем здравоохранения.