Попытки откатить назад или хотя бы притормозить медицинскую реформу, которая со переменной скоростью внедряется в Украине с 2017 года, не прекращаются. В последнее время кажется, что медреформа если не стагнирует, то по крайней мере растерянно замерла. С началом полномасштабной войны вызовов стало больше. А вот визионеров у руля, способных разрабатывать понятные пошаговые планы, куда и как именно двигаться украинской системе здравоохранения во время и после войны, не хватает.
Хотя это — о формировании политики. Задача же одной из ключевых институций реформы — государственного предприятия «Медицинские закупки Украины» (МЗУ) — ее реализовывать. И с этим оно, как кажется, в целом справляется. Есть немало значительных достижений. Есть и досадные ошибки, например несвоевременная и недостаточная закупка онкопрепаратов в прошлом году. Надеемся, ситуация в будущем не повторится.
С генеральным директором «Медзакупок» Эдемом Адамановым ZN.UA говорило о достижениях, вызовах и планах госпредприятия как на следующий год, так и на ближайшую перспективу — о сборе потребностей больниц, централизованных закупках, оцифровке и автоматизации процедур, а также о контроле за качеством лекарств, медицинских товаров и автомобилей.
— Эдем Бекирович, что у нас сейчас с медреформой? Стагнация или развитие?
— Создание Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ) и «Медицинских закупок Украины» — это точки невозврата. После того как эти институции состоялись, откатить реформу назад уже невозможно. Я очень рад, что Нацагентство по вопросам предотвращения коррупции берет в качестве примера для других центральных органов исполнительной власти наш закупочный опыт. Ведь медицинская сфера достигла золотого стандарта закупок, когда формирование и реализация политики разделены между разными учреждениями.
С каждым годом мы берем на себя закупку все большего количества медицинских товаров. Это дало возможность государству отказаться от услуг международных закупочных организаций, таких как UNDP, Crown Agency, UNICEF. Нам делегировали даже закупку вакцин от кори, паротита и краснухи, полиомиелита, а также дифтерии и столбняка.
Единственное, мы не покупаем товары по направлениям «Общественного здоровья»: АРВ-препаратов (для ВИЧ/СПИД), лекарств от туберкулеза и тестов для выявления этих болезней. Чтобы уменьшить нагрузку на наш госбюджет, международные доноры закупают и поставляют Украине эти товары бесплатно.
В целом медреформа коррелирует с реформой публичных закупок. С началом полномасштабного вторжения было очень важно правильно и оперативно перезапустить разрушенные процессы. Я рад, что до конца 2022 года законодательство стало более-менее стабильным, потому что в начале полномасштабной войны оно постоянно менялось.
— Что было самым большим вызовом для МЗУ за это время?
— С началом полномасштабной войны мы столкнулись со многими вызовами: разорванные логистические маршруты, нестабильный курс, дополнительные потребности в закупках и тому подобное. В частности, появилась инициатива президента Украины UNITED24, по которой МЗУ покупают необходимое медицинское оборудование для больниц. Мы понимали: чтобы эффективно выполнять свою работу в новых условиях, нам нужно оцифровать и автоматизировать наши бизнес-процессы.
Мы благодарны нашим международным партнерам за бесплатный доступ и помощь с интеграцией глобальной закупочной платформы SAP Ariba. Она расширила наш доступ к поставщикам со всего мира и дала возможность осуществлять еще более скорые и конкурентные закупки. Например, именно благодаря этой системе мы буквально через несколько дней нашли канадского поставщика, у которого приобрели бронированный эвакуационный транспорт. Сейчас благодаря SAP Ariba для нас не будет проблемой покупать даже тысячи позиций в течение года.
— Прокомментируйте, пожалуйста, обвинения против руководительницы НСЗУ. Отсутствие каких-либо официальных заявлений со стороны министра здравоохранения, честно говоря, несколько удивляет.
— У меня нет причин сомневаться в добропорядочности и прозрачности процессов в Национальной службе здоровья. Создание этого учреждения — большой шаг вперед в рамках реформы здравоохранения Украины. Надеюсь, что следствие будет честным и объективным.
— В Украине большие проблемы с демографией. И до войны, а с войной — особенно. Смертность, низкие показатели рождаемости, многие люди выехали и не все вернутся. Значительно увеличить показатели рождаемости не удастся. Следовательно, нужно делать больший акцент на повышении качества и продолжительности жизни. Какие задачи в этом контексте Минздрава перед МЗУ?
— Огромную роль в улучшении демографической ситуации будет играть именно закупка медицинского оборудования. Ведь очень многие ресурсы инвестируются непосредственно в диагностику. Прежде всего мы говорим об уже запущенном проекте расширенного неонатального скрининга для грудных детей, когда сразу же после рождения государство может диагностировать 21 редкую орфанную болезнь. Оборудование для четырех лабораторий, проводящих такие исследования, покупала команда МЗУ. Если болезнь подтверждается, врачи могут оперативно оказать ребенку помощь.
Я считаю этот проект революционным. Даже в соседней Польше скрининг новорожденных выявляет не так много болезней. И есть неединичные случаи, когда ради более расширенной диагностики поляки приезжают в Украину.
Также речь идет о другом приобретенном дорогостоящем оборудовании, помогающем диагностировать болезни и лечить их. В частности, за годы работы МЗУ закупили большое количество компьютерных томографов, рентгеновских систем, инновационных микроскопов для оперативных вмешательств и прочего. В этом году мы приобрели 15 линейных ускорителей. Это — переломный момент в лечении онкологических заболеваний.
Кроме того, за пять лет существования МЗУ мы закупили более тысячи автомобилей скорой медпомощи. Даже если каждая машина спасла хотя бы одного человека, то это уже больше тысячи жизней. А на самом деле эти машины спасают минимум одну жизнь ежедневно. Поэтому это то, что мы точно продолжим делать.
Если говорить о качестве оказания медицинских услуг, то сейчас мы сфокусированы на наличии лекарств в больницах. Мы делаем все для того, чтобы украинцы возвращались в Украину и не чувствовали дефицита медицинских товаров в учреждениях здравоохранения.
Я горжусь тем, что многие пациенты с орфанными заболеваниями возвращаются из Европы в Украину, потому что обеспеченность и доступность дорогостоящих лекарств от этих болезней у нас лучше, чем в некоторых странах ЕС. Возможно, эти положительные сдвиги не сразу заметны, но в долгосрочной перспективе они будут играть важную роль для увеличения или хотя бы сохранения нашей популяции на нынешнем уровне.
— Как происходит поставка лекарств во время войны? В чем особенности этого процесса?
— В первые недели полномасштабного вторжения было сложно. Но по состоянию на сегодняшний день мы уже настроили процессы, логистику и готовы к любым ситуациям. В разных уголках Киевской области у нас есть несколько складов, где мы храним лекарства. Все маршруты работают, есть топливо, есть грузовики с рефрижераторами и прочее.
До полномасштабной войны лекарства поставлялись преимущественно самолетами в аэропорт «Борисполь», дальше они растаможивались и ехали на наш склад. Сегодня почти все медицинские товары мы получаем грузовиками через границу с Польшей. Этот процесс можно предусмотреть, а следовательно, запланировать и рассчитать, чтобы все приехало своевременно.
Кроме того, мы развозим лекарства почти ежедневно небольшими партиями, во избежание дефицита препаратов в больницах. Все они сейчас также обеспечены генераторами. Следовательно, учреждения здравоохранения смогут хранить лекарства надлежащим образом и давать информацию об остатках в наши системы.
— Как вы убеждаетесь в качестве закупленного лекарства и медтоваров? Что у нас сейчас с Гослекслужбой? Есть немало нареканий на некачественные лекарства.
— Мы не получали никаких нареканий на качество приобретенных нами медицинских товаров. Возможно, жалобы касаются розницы. Все, что мы получаем на склад, проходит внутренний контроль качества как от Гослекслужбы, так и от нашего логистического партнера. На первом этапе проверяются целостность упаковки, упаковка, документация, термодатчики (не был ли при транспортировке нарушен температурный режим) и тому подобное.
Если лекарства доставлены из стран без строгой регуляторной политики, их образцы также направляются на лабораторный анализ, по результатам которого Гослекслужба предоставляет вывод о качестве. Речь идет обо всех государствах, кроме стран — членов ЕС, Великобритании, США, Канады, Швейцарии, Новой Зеландии, Австралии, Японии, Израиля. Только в случае его успешного прохождения препараты выпускаются в оборот.
Дальше стоит вопрос, как хранить лекарства после доставки в больницу. Не секрет, что, к сожалению, не во всех больницах есть специальные склады, холодовые комнаты. Иногда препараты хранят в обычных подсобках, и это может повлиять на их качество.
— Услугами каких лабораторий вы пользуетесь?
— Лабораторный анализ лекарств, приобретенных МЗУ, осуществляет Государственная лекарственная служба. Она проводит свои исследования на базе государственной научно-исследовательской лаборатории по контролю качества лекарственных средств Института общественного здоровья имени Александра Марзеева НАМН Украины, Центральной лаборатории по анализу качества лекарственных средств и медицинской продукции и Государственного экспертного центра Минздрава.
— А как проверяете автомобили? Недавно вы закупили 13 бронированных эвакуационных автомобилей, перед этим — «скорые».
— Для проверки машин скорой помощи мы привлекаем орган по оценке соответствия. Его представители вместе с сотрудниками МЗУ, получателями авто и поставщиком проверяют всю документацию. Также мы тщательно осматриваем авто: есть ли там необходимое медицинское оборудование, исправно ли оно работает. Для проверки «скорых» у нас есть чек-лист в несколько страниц. Только после того как мы убедимся, что авто соответствует всем требованиям, оно передается больнице.
Для проверки бронированного транспорта в Украине нет лаборатории, которая могла бы срезать частицу металла и проверить его качество. Но это и не нужно. От производителя авто — канадской компании — есть сертификаты, отчеты баллистических испытаний из международных лабораторий. Приобретенные бронемашины сертифицированы по стандарту НАТО STANAG 4569.
Вместе с представителями Командования медицинских сил ВСУ мы просматриваем все документы и проверяем «начинку» бронемашины. Единственное, чего не делаем, — не расстреливаем машины из автомата, как в американских лентах. Прежде чем отправить бронированные авто на нуль, ребята из ВСУ у себя в частях, где это разрешено, делают тест-драйв.
— Как формируется потребность в лекарствах, чтобы их хватило на всех пациентов? В прошлом году была огромная проблема с наличием онкопрепаратов. Кое-где, как видно из сообщений, она сохраняется и сейчас.
— Последняя молекула, по которой мы получали жалобы, был «Карбоплатин». На этой неделе мы завершаем его развозку в регионы.
Сбор потребности по каждой нозологии происходит непосредственно из медучреждений через информационно-аналитические системы MedData и e-Stock. Иногда это довольно сложный процесс, ведь по некоторым болезням существуют зарегулированные методологии.
Есть определенные заболевания, где на уровне протоколов лечения утверждено, что пациенту нужно не более трех таблеток в день. Есть запрограммированная методология, сопоставляющая количество пациентов с количеством лекарств, предоставленных больницей. Если есть несовпадения, то есть ошибка, система ее подсвечивает.
Следовательно, потребность больницы проходит визирование в департаменте здравоохранения, который видит агрегированную заявку своей области. Потом наши аналитики делают верификацию на логические и технические ошибки. Далее заявка проверяется на уровне наших категорийных менеджеров. Они знают, какие лекарства и в каком количестве нужны для лечения определенного заболевания. Если есть ошибки, мы информируем об этом больницы, и они должны их исправить.
Потом агрегированную заявку со всей Украины проверяет группа экспертов при Минздраве, где присутствуют также представители пациентских организаций. Только после этого Министерство здравоохранения утверждает количество к закупке с учетом ожидаемых поставок, выделенного финансирования и остатков лекарств в больницах. Следовательно, процесс подачи потребности многоуровневый и включает несколько этапов верификации.
Но почему же тогда в Украине возник кризис с онкопрепаратами? Дело в том, что больницы не всегда своевременно отчитываются об остатках и потреблении лекарств. Согласно законодательству, каждая больница дважды в месяц должна подавать информацию, сколько лекарств было использовано, а сколько — осталось. К сожалению, не все делали и делают это вовремя и качественно. Именно поэтому возникла ситуация, когда в своих системах мы видели, что лекарство есть, а потом в течение двух недель некоторые области списали полугодичную потребность в ноль. Конечно, приобрести и доставить такое большое количество лекарств за две-три недели невозможно, их просто в мире нет. Это и вызвало кризис. Именно поэтому крайне важно, чтобы учреждения здравоохранения ответственно и своевременно отчитывались об остатках своих лекарств.
— Какие изменения планируются, чтобы не допустить таких ошибок и дефицитов в будущем?
— Во-первых, сейчас распределение товаров проходит не только по потребности, но и согласно уровню потребления и обеспеченности региона. Например, раньше, если Полтавская область заказала 100 флаконов, мы столько покупали и привозили. Теперь есть законодательные полномочия проверять, сколько эта область потребляет среднемесячно и сколько есть в остатках. Если понимаем, что 100 флаконов ей много, поскольку в остатках — 80, довезем только 20. А если видим, что в области есть риск нехватки лекарства, мы будем распределять им больше, чтобы перекрыть потребность.
Во-вторых, на центральном складе, а также на уровне больниц мы будем хранить определенный запас во избежание дефицита. Речь идет приблизительно о 30%. Часть — на центральном складе, часть — в больницах. То есть трехмесячный запас самых затребованных позиций, чтобы оперативно развезти их, если возникнет потребность.
В-третьих, регулярный мониторинг своевременного предоставления информации регионами. Если видим, что остатки не изменились, в ручном режиме контактируем с больницей, уточняем информацию и напоминаем о необходимости внести данные о потреблении.
Очень важно, чтобы больницы понимали, что своевременно и качественно предоставленные данные об обеспеченности являются критически необходимой составляющей для стабильного наличия лекарства. Невозможно правильно распределить товары, если неизвестно, сколько остатков есть в больнице и как быстро она потребляет лекарства. Все эти важные нововведения уже отображены в профильном постановлении №298.
— Какой бюджет МЗУ на следующий год? И как он будет распределяться?
— Сейчас проект бюджет согласован правительством и направлен на рассмотрение парламента. Когда Верховная Рада примет соответствующий закон, а президент подпишет, будет правильно говорить об ассигновании на медицинские закупки. Но с вероятностью 99% могу сказать, что наш бюджет на закупки в следующем году будет составлять более 12 миллиардов гривен.
Это большая победа, поскольку из-за изменения курса валют с бюджетом этого года в следующем году мы не могли бы полностью покрыть потребности по онкологии или другим важным болезням. Дополнительные два миллиарда гривен позволят купить еще больше необходимых лекарств.
— Об инновационных препаратах и оборудовании. Какие новинки планируются к закупке?
— По препаратам сейчас ведем переговоры по некоторым новым молекулам, которые могут быть закуплены в рамках договоров управляемого доступа (ДУД). Этот механизм позволяет государству напрямую вступать в переговоры с производителями и получать инновационное лекарство по сниженным ценам. Пока не могу сказать, какие именно счета планируются к закупке, но чаще всего это препараты для онкобольных. Надеюсь, в этом году мы приобретем таким образом как минимум один инновационный препарат.
Что касается медицинского оборудования. В этом году мы закупили 15 линейных ускорителей для лечения онкологии. Такое важное оборудование на уровне государства централизованно было приобретено впервые. Сейчас мы на финальном этапе по закупке МРТ. Есть вероятность, что в следующем году будем централизованно строить циклотроны для производства радиофармпрепаратов. Они необходимы для проведения позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ-КТ), что очень важно для лечения онкологии. Это сложная история, потому что нужно строить отдельные сооружения для обогащения радиофармпрепаратов непосредственно на территории больниц, ведь период полураспада иногда достигает лишь нескольких часов. Приобрести их за границей почти невозможно. Через год, когда больница будет способна изготавливать эти препараты самостоятельно, сможем уже закупать непосредственно ПЭТ-КТ.
— Сейчас очень актуальна тема эндопротезирования. И здесь мы наблюдаем историю, подобную тому, что происходит со стентами. У врачей для пациента два месседжа. Первый — государственный эндопротез плохой или его нет. Второй — среди закупленных эндопротезов нет нужного размера. И часто это правда.
В обоих случаях пациенту предлагается приобрести нужное от поставщика. И люди платят. Если могут. В то же время мы понимаем: когда пациент оплачивает стоимость эндопротеза по чеку поставщика, то очень часто это означает, что половина стоимости потом к кому-то возвращается.
Какие механизмы быстрого реагирования по крайней мере относительно размеров?
— Недавно было совещание, где поднималась проблема эндопротезирования с руководством Минздрава, НСЗУ и представителями всех областей Украины.
К сожалению, потребность в эндопротезах, которую подавали больницы, очень сильно занижалась. Это делалось для того чтобы потом эти эндопротезы покупали пациенты. Это ужасно и неправильно.
Вместе с НСЗУ теперь мы будем сопоставлять количество проведенных больницей операций с количеством заказанных ею и доставленных нами эндопротезов. Если будут расхождения, больница будет объяснять, где взяла эндопротезы и каким образом они к ней попали.
Что касается их размеров, то не все так плохо, как говорят учреждения здравоохранения. В тендерной документации нельзя наперед указать типоразмеры, потому что они разные у разных производителей. И задать какие-то рамки — будет означать прописать тендер под одного производителя. Поэтому мы объявляем процедуру, где предусматриваем разные варианты размерных сеток. Победитель предоставляет свой каталог типоразмеров, потом группа экспертов Минздрава определяет наиболее исторически распространенные из них в Украине. Именно их заказывает МЗУ и поставляет в больницы.
В то же время больницы вправе обратиться к производителю и попросить замену размера. Это тоже предусмотрено в наших договорах о закупке, но они почему-то этого не делают. Удобнее сказать, что размер не тот, поэтому пусть пациент покупает эндопротез за свои деньги.
Как еще можно улучшить эту ситуацию? Со временем мы будем предлагать добавить в электронный каталог Prozorro Market все существующие типоразмеры всех производителей и предоставим больницам возможность покупать их самостоятельно.
— Это далекая перспектива. Пока давайте немножко подробнее о расчетах потребностей.
— Больницы должны честно подавать реальные потребности. Даже если они этого не сделают, мы сопоставим исторические данные по вмешательствам и сверим данные в электронной системе здравоохранения (ЕСОЗ). По тем учреждениям, где потребность нереалистичная, будем требовать обоснования. Если не смогут их предоставить, направим вопрос руководителю департамента здравоохранения. Если руководитель больницы не может проконтролировать, чтобы его сотрудники подали адекватную потребность, то возникает вопрос: почему он руководитель больницы?
Как может власть повлиять на добропорядочность людей на местах? Перечисленные мной меры уже решают 80% проблем. Мы понимаем, что всегда найдутся недобропорядочные люди или непрофессиональные менеджеры. Но это — меньшинство. Я сторонник того, чтобы фокусироваться на те 80% людей, которые готовы честно делать свою работу. У других потом просто не будет выбора.
— Когда закупленные вами сейчас эндопротезы и пластины попадут к пациенту? Есть предположение, что только осенью-зимой 2024-го. Бюджет еще не утвержден. Пока состоятся все процедуры…
— «Медзакупки Украины» поставляют эндопротезы в больницы уже не первый год. Я своими глазами видел на складе эти товары. Если говорить о собранной от больниц потребности, с учетом остатков учреждения здравоохранения обеспечены эндопротезами до сентября 2024 года.
— Ну, мы же понимаем, что потребность была занижена в разы.
— Да. Но даже если она занижена вдвое, на полгода вперед больницы все равно ними обеспечены.
— Думаю, потребность занижена намного больше, чем вдвое. В прошлом году она была заявлена в пять тысяч эндопротезов. Операций проведено 13,5 тысяч. И это только те пациенты, с которых взяли деньги. А если денег нет? Сколько операций не было проведено?
— Как только мы начнем покупать значительно больше эндопротезов, станем более интересными как страна для их производителей. Соответственно, они станут активнее: будут предлагать лучшие цены и приоритезировать нас в поставках.
Сейчас, к сожалению, есть частные случаи, когда пациентов заставляют покупать эндопротезы за свои деньги. Если потребность будет централизованная, а также прозрачно и честно поданная больницами, то поставщики поймут: легче заключить один контракт и поставить несколько тысяч эндопротезов, чем продавать один или несколько единиц, отправляя своих медицинских представителей в каждую отдельную больницу.
— Почему эти закупки нельзя сделать через программу медицинских гарантий, по принципу дорогостоящих затратных? Провести сертификацию, установить цены. И потом возмещать больнице эти затратные материалы (за каждый установленный эндопротез, металлопластину или винт) по отчету через ЕСОЗ. В этом случае, во-первых, не нужно закупать все сразу. Во-вторых, будет закупаться только то, что действительно нужно пациенту, а не все и всех размеров — угадал-не угадал. И, в-третьих, когда есть реферированная цена, использовать можно только сертифицированную продукцию. Если бы вы разработали такой механизм, то эндопротезы и пластины были бы у пациента уже с 1 января, а не в конце 2024-го. Почему вы так не сделали?
— Потому что сейчас это не заработает. Когда рынки эффективны и функционируют, то можно и нужно децентрализовать закупки. Потому что нет риска, что государство переплачивает деньги. Когда рынок неэффективный, децентрализовать нельзя, потому что государство будет тратить минимум вдвое больше, чтобы обеспечить всех пациентов.
Нынешний приоритет — оборона, денег не хватает. И просто так платить вдвое больше, потому что рынок несовершенный, — преступление. Поэтому в первую очередь точно надо централизовать, чтобы рынок заработал. Когда он заработает, тогда можно будет отдавать эти закупки на места.
— Так мы же говорим о сертификации и реферированной цене.
— Любое реферирование цены на рынке, где есть конкуренция, — это неправильно и не имеет никакого смысла. Там, где есть эффективный рынок и прозрачные инструменты закупок, это просто напрасная трата ресурсов. Реферирование может остановить развитие. Завтра может появиться инновационный эндопротез, который не попадет в Украину, потому что у нас реферированная цена.
Или наоборот. Все технологии уже устарели. Эндопротезы стоят, например, 5 тысяч гривен, а из-за того, что реферированная цена — 20 тысяч, все будут продавать их за 18 тысяч. Потому что зачем продавать дешевле, если можно дороже?
— Какие еще проблемы в сфере медицинских поставок, по вашему мнению, сейчас нужно решать?
— Скорее, не проблема, а вызов — в медучреждениях на областном уровне нет широкой закупочной экспертизы. Нет категорийных менеджеров, иногда — сильной юридической службы, не так много закупщиков. Из-за этого крупные поставщики, дистрибьюторы «выкручивают руки» таким заказчиками — диктуют свои условия договоров и пытаются поставить не совсем то, что заказывали больницы, и не совсем вовремя.
На уровне системы мы можем это урегулировать. Для этого необходимо оцифровать как можно больше процедур закупки, сделать их максимально прозрачными и предоставить больницам инструменты, защищающие их интересы.
Некоторые позиции медицинских товаров стали обязательными к закупке через электронный каталог Prozorro Market, медицинскую часть которого администрируют МЗУ. Это облегчило жизнь как заказчикам, так и поставщикам. Но остаются случаи, когда злоупотребляют обе стороны. Эту проблему можно решить стандартизированными договорами — сейчас мы их нарабатываем, позже они появятся в Prozorro Market.
Следующий этап — электронные договора. Когда каждая буква и запятая будут оцифрованы, общество и журналисты смогут очень легко анализировать все данные. Такой общественный контроль также позволит уменьшить количество злоупотреблений.
Тендеры на Prozorro — это 10% от качественной закупки. Не менее важна работа до этого — анализ рынка, рыночные консультации, установление правильно рассчитанной ожидаемой стоимости, и после — контроль за выполнением договора. Часто больницы не могут обеспечить эти процессы на надлежащем уровне. Поэтому автоматизированный е-каталог Prozorro Market, работающий по принципу обычного интернет-магазина, может существенно улучшить эту ситуацию.
Как можно больше процессов необходимо оцифровать и сделать прозрачными. Это путь к развитию и эволюции не только системы медицинского обеспечения, но и государственных закупок в целом.