О необходимости реформировать медицинскую отрасль сказано и написано много. Первые попытки были в 1999 году. Во все последующие годы президенты, народные депутаты, министры говорили о реформах, но в их основе видели увеличение финансирования, закупки дорогого оборудования, построение специализированных центров: онкологических, перинатальных, кардиологических и т.п.
Трогать "священную корову" - систему Семашко - осмеливались единицы, но безуспешно. Причины известны: консерватизм медиков и популизм политиков.
Государство из года в год финансировало систему здравоохранения все щедрее. Если в 2004 году отрасли было выделено 12 млрд грн, то в 2007-м - уже 24 млрд, вдвое больше, а в 2012-м - свыше 58 млрд грн. Я не говорю об 2013-м и последующих годах, поскольку падение курса доллара и война внесли свои коррективы.
По элементарной логике дополнительные вложения должны были бы соответственно снизить хронически высокий уровень заболеваемости и смертности, способствовать увеличению продолжительности жизни людей. На самом же деле выходит наоборот: заболеваемость неуклонно растет, в частности в столице (которая, по идее, должна была бы стать образцом для украинской медицины) - ежегодно на 4–6%. Приблизительно такая же картина и в целом в государстве. Существенно не уменьшается и смертность населения.
И еще один парадокс: высокий уровень заболеваемости не только в сельской глубинке, но и в крупных центрах - Киеве, Днепре, Одессе, Харькове, где больше, чем где бы то ни было, медицинских заведений, и кадровый потенциал мощнее, чем в целом по Украине, и возможности диагностики и лечения не сравнить с периферией. В Киеве количество врачей только системы МЗ (УЗ), без академических и ведомственных заведений, почти вдвое больше на 10 тыс. населения по сравнению с некоторыми областями. Так каким же путем идти нашей многострадальной медицине? Путем дальнейшего увеличения финансирования? Но, как убеждает опыт прошлых лет, это все равно что лить воду в песок. Может, уже пора покончить с бесхозяйственностью и расточительством?
Имеющееся оборудование задействовано на 20–25%, а тем временем больницы скорой медпомощи, круглые сутки оказывающие помощь пациентам, лишены возможности постоянного ургентного использования КТ, МРТ из-за их отсутствия или неисправности, не имеют ангиографов и другого необходимого оборудования.
Согласно отчету Минфина о выполнении госбюджета, в 2012 году на нужды системы здравоохранения было выделено 58,5 млрд грн, что составляет 4,2% ВВП. Это на 0,8% меньше рекомендованного ВОЗ уровня. По оценке экспертов, в 2012 году платежи за лекарства и физические услуги лечебных заведений составляли около 30 млрд грн. Итак, в сумме - 88,5 млрд грн, или 11 млрд долл. Кроме того, есть еще неофициальные платежи, оцениваемые в 9,8 млрд грн. В 2012 году в системе здравоохранения потрачено 98,3 млрд грн, или 7% ВВП. Через публичный сектор здравоохранения потрачено 58% общих средств, на частный - 42% (ZN.UA №38, 12.10.2013).
На сегодняшний день в медицинских учреждениях разного подчинения в наличии неработающее оборудование на миллиарды гривен, а больным не хватает средств на расходные материалы. Каждый день как минимум 30% коек или пустуют, или заняты не по профилю, или теми, кто не нуждается в стационарном лечении. Только в г. Киеве каждый день не задействованы 2,5–3 тыс. коек. Затраты на неработающую койку составляют 85–90% от затрат на работающую. Итак, только в системе здравоохранения г. Киева можно безболезненно закрыть как минимум три крупные больницы, а вместо них открыть социальные заведения, реабилитационные центры, хосписы, или отдать высвобожденные здания под квартиры медработникам. Вместе с тем мы тратим миллиарды гривен на строительство перинатальных центров, кардио-, онкоцентров и т.п.
В 2008 году были проанализированы закупки дорогого оборудования. Выявлено, что в 2007 году только в системе МЗ Украины на бюджетные средства была закуплена новая техника на общую сумму 347 млн грн. А не введена в эксплуатацию - на 201 млн, то есть 70% закупленного оборудования не работало.
Это ошеломляющая бесхозяйственность и безответственность!
Начать нужно с предоставления заведениям здравоохранения самостоятельности в хозяйственной деятельности. Заведение должно просчитать экономическую целесообразность закупленного оборудования и использовать его эффективно: финансировать пациента, а не здания и койки, ибо лечат не стены и количество коек, а медики, владеющие современными технологиями.
Изменилось ли что-нибудь за эти годы? Ничего. Наоборот, увеличиваются затраты из бюджета и из карманов пациентов. По данным авторитетных социологических исследований, 72% украинцев не удовлетворены качеством медпомощи, 75% называют медицину коррумпированной, а 92% считают, что систему здравоохранения нужно реформировать.
Никто не знает, сколько стоит жизнь и здоровье, однако готов за это платить, когда есть деньги. А бедным как? Им никто не рад. Следовательно, механизмы регулирования в здравоохранении являются обязательными.
Медпомощь чрезвычайно дорогая, и не всегда она зависит от количества денег. Приведу показатели затрат на одного человека в разных странах мира, в долларах США по состоянию на 2014 год. Самые большие затраты в Норвегии - 9715 долл., и медицина там доступна всем, в США - 9146 долл., и миллионы граждан не имеют доступа к медпомощи. Чрезвычайно высокий уровень медицины в Израиле (2599 долл.), Сингапуре (2507 долл.), Южной Корее (1880 долл.), Кубе (603 долл.). Не жалуются на медпомощь в Беларуси (463 долл.). Тотальное недовольство - в Украине (313 долл). В Беларуси не практикуют благотворительных взносов и не дают/не берут взяток. В Украине они есть во всех медицинских заведениях. Следовательно, дело не только в деньгах, но и в эффективном их использовании.
Я побывал в больницах многих стран Европы, США, Канады, Бразилии и не видел там люкс-палат, телевизоров. В больнице лечатся, а не отдыхают.
Система оплаты медицинских услуг или финансирования медпомощи - самый важный и определяющий фактор в организации здравоохранения. Без ее изменения все призывы об интенсификации и реструктуризации в здравоохранении останутся всего лишь словами, прожектами, политическими амбициями и декларациями. Больничный сектор нуждается в существенной реорганизации.
Западноевропейские больницы ныне сосредоточены преимущественно на лечении острых случаев, тогда как больницы в Украине продолжают выполнять функции социальной опеки.
В специализированных отделениях стационаров у нас находятся и пациенты, нуждающиеся в интенсивной терапии, и выздоравливающие; больные, нуждающиеся преимущественно в уходе, и обреченные (в терминальной стадии).
Ниже - предлагаемые пути повышения эффективности использования коечного фонда.
1. Изменение правового статуса больницы.
2. Внедрение эффективных систем финансирования стационарной помощи.
3. Проведение структурных преобразований в системе стационарной помощи, ориентированных на повышение функциональности использования коечного фонда и формирования оптимальной территориальной сети стационарных заведений.
4. Улучшение интеграции между стационарами, первичной медицинской и социальной помощью.
Больницы интенсивного лечения для больных с острыми состояниями должны стать основным типом заведений в реформированной системе стационарной помощи. Стационарная помощь в больницах интенсивного лечения является самой дорогой, поскольку в этих заведениях концентрируется сложное диагностическое и лечебное оборудование, используются интенсивные технологии, обеспечивается круглосуточный медицинский уход. Это хорошо оборудованные больницы преимущественно общего профиля, предоставляющие интегрированный пакет медицинских услуг.
Доказано, что основную ответственность за возможное уменьшение глобального груза болезней несет первичная медико-санитарная помощь.
Центральным действующим лицом системы здравоохранения должен стать семейный врач/врач общей практики. Нужно определиться, во-первых, что такое врач общей практики, или семейный врач, во-вторых, что мы вкладываем в содержание этого понятия.
Функции семейного врача:
- предоставляет медпомощь - протокольно амбулаторно, дома, в дневном стационаре, в семейной амбулатории, а также неотложную;
- осуществляет диспансеризацию пациентов, экспертизу временной нетрудоспособности, мониторинг уровня и качества здоровья, медико-профилактические санитарно-образовательные меры;
- организовывает предоставление медицинской помощи своим пациентам на втором и третьем уровнях.
Выбор метода оплаты первичной медпомощи должен воссоздавать внутренние экономические стимулы, которые обеспечивают интенсивность, эффективность и качество медпомощи на основании доказательного подхода.
В развитых странах мира доказано (данные ВОЗ), что осуществление персонифицированного финансирования первичного звена создает стимулы для наиболее эффективного использования ресурсов в самой ПМСП и заставляет использовать рыночные механизмы, работать все звенья системы здравоохранения (поликлиники, стационары, специализированные заведения) на совершенно иной конечный результат - улучшение здоровья и увеличение долголетия для всего населения страны, а не на увеличение койко-дней, обращение койки, посещений и т.д.
Итак, принятие закона о финансировании медпомощи, когда "деньги идут за пациентом", - это основа основ перемен в медицинской отрасли.
Врачи ныне заинтересованы, чтобы больных было больше. Мотивация понятна: больше больных - больше заработанных денег. Чем больше врачей, тем больше будет больных. Чем больше узких специалистов, тем больше "болезней" у человека. Ведь известно, что совсем здоровых очень мало - есть недообследованные, а это потенциальные пациенты для узких специалистов.
При изменении статуса первичной медико-санитарной помощи, когда семейный врач будет работать как физическое лицо - предприниматель, появится врач, который будет заинтересован в том, чтобы больше было здоровых пациентов, а больным, которыми он занимается, оказывали медпомощь по показаниям.
Определенный базовый уровень медпомощи (ПМСП) - это 80–85% медицинских обращений, неотложная помощь и ряд разновидностей плановой позволят облегчить доступ к получению услуг.
Народные депутаты проголосовали за один законопроект в первом чтении. Для того чтобы изменения произошли, необходимо принимать весь пакет предложенных КМУ законопроектов. Обязательно внести изменения в Бюджетный кодекс. Без финансового обеспечения медпомощи всё - всего лишь декларации. Ведь этот социальный закон может быть лакмусовой бумажкой для тех, кто захочет пойти на выборы. Знаково, что эти законы являются социальными и их рассматривали именно социальный и финансовый комитеты ВРУ. Это не лечебные законы, а законы для лечения. Все остальное - тарифы, нагрузки, детали функционирования - это подзаконные акты КМУ, МЗ Украины, местных советов.
Здоровье людей - это приоритет государства и каждого политика. С надеждой на перемены в медицине.