Статистика — не факты, а их интерпретация.
Д. Левитин
Смерть является окончанием жизненного пути. Для кого-то — естественным, для кого-то — внезапным, преждевременным или даже собственноручно приближенным. Конкретная смерть огорчает и вызывает скорбь и сочувствие. Смертность всего населения, закономерности и особенности, изменения — предмет анализа не только специалистов-демографов, но и представителей власти. Смертность — очень надежный показатель. В Украине абсолютное большинство смертей регистрируется, в отличие от заболеваемости. Расстройство здоровья не всегда попадает в официальную статистику. Ведь это зависит от того, обратится ли человек в медицинское учреждение или проигнорирует свое состояние, или ограничится самолечением; от доступности медицинской помощи, возможностей диагностики проблемы со здоровьем, что, в свою очередь, определяется наличием необходимых для этого оборудования, реактивов или квалификации и навыков специалистов. Покойного уже не воскресишь и ему не поможешь. Однако в масштабе нации данные о смертности являются важной базой обоснования действий, которые будут полезными для тех, кто живет сегодня.
У нас есть данные Госстата Украины по смертности в Украине за 2019 год. Какими же были причины более 580 тысяч смертей наших соотечественников (если быть точными, — 581 114)? Как и раньше, в 2019 году на первом месте — сердечно-сосудистые заболевания, второе и третье места занимают новообразования и внешние причины смерти (то есть травмы, отравления и несчастные случаи). Следующие по значимости в топ-5 основных причин — болезни органов пищеварения и органов дыхания (рис. 1).
Сегодня данные о численности населения, необходимые для расчета относительных показателей смертности, некорректны. Всеукраинскую перепись населения в который раз отложили, поэтому стараюсь максимально использовать данные об абсолютном количестве смертей.
Статистика смертности по причинам в мире. Всемирная организация здравоохранения определила топ-10 основных причин смерти, на которые в мире приходится 54% из почти 60 млн случаев смерти. Что это за причины? Ишемическая болезнь сердца и инсульт отнимают больше всего человеческих жизней. Именно эти два заболевания в последние 15 лет остаются главной причиной смерти в мире. Третью, четвертую и шестую позиции в глобальном масштабе занимает поражение легких: это смерти от хронической обструктивной болезни легких, инфекций нижних дыхательных путей (пневмоний) и рака легких, трахеи и бронхов. С начала тысячелетия смертность от деменции возросла больше чем вдвое, в связи с чем в 2016 году именно деменция стала пятой из главных причин смерти (против 14-й позиции в 2000 году). На седьмом месте — сахарный диабет, значимость которого возросла. Зато диарейные заболевания как причина смерти опустились на девятую ступеньку. Восьмая позиция — за ДТП (в 2000 году — десятая!). Завершил топ-десятку туберкулез. Есть положительные моменты: ВИЧ/СПИД не относится больше к десятке главных причин смерти (а в 2000-м эта патология занимала седьмое место!).
Что у других? Интересно сравнить с ситуацией у ближайшей соседки — Польши — стране, близкой по природным и климатическим условиям, с преимущественно славянским населением, схожими пищевыми предпочтениями, любовью к крепким алкогольным напиткам и даже традицией варить местный самогон — бимбер. Не забываем, что это страна бывшего социалистического лагеря, как и Украина. Она прошла через мучительную перестройку социально-экономического порядка. В Польше прогрессирует старение населения, усиленное оттоком молодежи и людей среднего возраста на учебу и работу в более привлекательные страны (что стало значительно легче делать после ее присоединения к ЕС). Поэтому можно было бы ожидать и похожего распределения смертей по причинам. Однако, например, сердечно-сосудистые заболевания имеют в Польше меньшую значимость, отвечая менее чем за половину (40,5%) смертных случаев (у нас — за две трети!). Зато доля новообразований вдвое больше. Вряд ли это свидетельствует о худшей эпидемиологической ситуации относительно онкозаболеваний, скорее, это результат лучшего диагностирования и более качественного определения причины смерти. Намного меньше поляков гибнут вследствие инфекционных заболеваний, зато больше – от болезней органов дыхания (рис.2).
Заметнее различия с высокоразвитыми странами. Так, по сравнению со Швецией, стабильно удерживающей место одного из лидеров (по итогам 2018 года — второе!) по величине индекса человеческого развития, структурных отличий намного больше. Согласно официальной статистике Швеции, в 2019 году наиболее распространенной причиной смерти стали, как и в Украине, заболевания системы кровообращения, которые вызвали лишь 31,7% всех смертей (напомним: у нас — две трети). Второй наиболее весомой причиной смерти стали новообразования, вызывавшие примерно каждый четвертый смертный случай (в Украине лишь 13,5%). А с последующими местами в структуре разница с нашей страной более существенна, — отличаются не только вес определенного класса причин смерти, но и их ранговое место. Следует отметить значительно большее количество (7,3%) психических расстройств и расстройств поведения, которые заняли в структуре смертности в Швеции третью ступеньку.
Заболевания органов дыхания — на четвертом месте (в Украине — всего 2,2%). По моему мнению, в нашей стране в регистрации смертей имеется недоучет случаев, обусловленных этим классом болезней. В мире от хронической обструктивной болезни легких умерло 3 млн человек (2016 год) и столько же — от пневмонии, причем значительная доля смертей в старших возрастных группах приходилась на последнюю патологию. В последние десятилетия среди всех инфекционных заболеваний именно пневмония чаще всего приводит к смерти людей почтенного возраста. А в Украине в возрасте за 70 лет только 0,35% (!) случаев классифицированы как пневмонии.
Весьма весома и доля болезней нервной системы, из которых более половины (3390 или почти 4% всех смертей) пришлось на болезнь Альцгеймера. В Украине же зарегистрированы лишь 193 смерти или 0,033% от общего количества смертей. В это трудно поверить, ознакомившись с исследованиями в этой сфере и контингентом украинских психиатрических больниц и домов для психохроников.
Есть ли в стране объективная статистика смертности? Существует ряд объективных и субъективных факторов, которые приводят к неправильному определению причины смерти: от ограниченности знаний о некоторых состояниях или недостаточной квалификации медицинских работников, невозможности или нежелания делать посмертное вскрытие, определить обстоятельства смерти — и до административных установок скрывать причины, влияющие на оценку деятельности. Никаких претензий к Государственной службе статистики Украины. Они агрегируют и обрабатывают данные, которые получают с мест. К сожалению, неправильная классификация причин смерти — проблема (и не только в Украине). Изучение распределения смертей в нашей стране и сравнение его с аналогичными показателями в других вызывает закономерные вопросы и сомнения. Одно из основных — чрезвычайно высокая доля сердечно-сосудистой патологии. Если верить статистике, в Украине два из трех покойников умерли именно от этих болезней. Действительно, есть ряд причин, почему наши соотечественники страдают от сердечно-сосудистых заболеваний в более молодом возрасте, меньше склонны их лечить, не всегда получают эффективную современную медицинскую помощь, ведут менее здоровый образ жизни, чем, например, те же шведы. Но это не объясняет такую потрясающую разницу (то есть вдвое высшую долю в структуре). А что, от других болезней украинцы защищены или заговорены?
Мы понимаем, что с возрастом обычно риск заболеть, особенно хроническими неинфекционными заболеваниями, возрастает. К сожалению, спектр заболеваний и патологических состояний расширяется. Однако, если рассмотреть причины смерти людей почтенного возраста (за 70 лет), оказывается, что более 80% смертей отнесены к сердечно-сосудистым (рис. 3). Что, они не страдали другими, которые тоже могли бы стать причиной их смерти? Не верю! Взять хотя бы рак. Но, как видим, доля людей 70+, умерших от новообразований, существенно меньше, чем для всего населения. Зато в Швеции в интервале 70–74 года, например, 41% смертей обусловлено различными опухолями. И это правдоподобно, ведь риск онкологической патологии повышается с возрастом…
Рутинная практика ставить людям старшего возраста стандартную привычную причину смерти «ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз», с одной стороны, некоторым образом отвечает реалиям (трудно найти абсолютно здоровые сердце и сосуды у пожилого человека), с другой — искажает реальную картину и обусловливает недоучет иных патологий, вызвавших конкретный смертный случай.
Есть еще одна группа причин смерти, рост которой обычно свидетельствует об ухудшении качества данных. Это «симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках», куда в 2019 году попало 24,7 тыс. смертей, почти половина из которых (43%) — старость. В пределах этого класса обычно сгруппированы недостаточно определенные состояния, симптомы и результаты клинических или других процедур исследования, которые не отвечают норме, но для которых не установлен конкретный диагноз, позволивший бы отнести смерть к другой рубрике. То есть в этот класс попадают признаки и симптомы, которые могут указывать более чем на одну систему организма и определены как «не уточненные в любом отношении», «неизвестной этиологии» или «преходящие». Сегодня в России бьют в набат, расценивая рост значимости таких причин в национальной статистике как манипуляции. Специалисты фонда «Здоровье» установили, что в 2016 году старость отмечали как причину почти в каждом пятом случае смерти людей возрастом за 80 лет (в Украине — 5%). Они заявляют, что искаженная статистика мешает увидеть настоящее состояние дел со смертностью от сердечно-сосудистых и иных заболеваний, а также с доступностью медицинской помощи для пожилых людей. Так, С. Вангородская ставит вопрос ребром: «Смерть от старости — результат демографической политики или инструмент имитационной деятельности органов власти?» В нашей стране ситуация, конечно, лучше, но, несомненно, расширение этого класса вызывает беспокойство (так, в 2002 году доля таких смертей была ниже: 3,8% против 4,2% в 2019-м).
Зачем нам знать, сколько людей, какого пола, в каком возрасте и от чего умерло на определенной территории, в стране или группе стран? Достоверная статистика причин смерти помогает определять социальную политику, прежде всего — стратегию и конкретные меры охраны общественного здоровья. Например, страна, в которой смертность от инсульта с течением лет быстро возрастает, должна планировать разворачивание эффективных программ стимулирования здорового образа жизни, борьбы с факторами риска, мобилизацию усилий системы здравоохранения, общества и населения по контролю высокого артериального давления, усовершенствованию помощи при нарушении мозгового кровообращения. Или, например, высокая смертность от какой-то инфекционной болезни заставляет увеличивать затраты на ее профилактику и эффективное лечение. Улучшение качества данных в определении причин смерти имеет большое значение для укрепления здоровья и уменьшения количества случаев смерти, которых можно избежать. Кроме того, анализ смертности (с фокусом на предотвратимой) отражает результативность социально-экономической политики страны в целом. Сколько людей умирает и почему, — необходимое знание, позволяющее оценивать состояние здоровья населения, безопасность и условия жизни в государстве, эффективность здравоохранения, образования и охраны правопорядка и, наконец, способность власти реально служить народу.
Все статьи Натальи Рынгач читайте здесь.