Любая реформа в любой стране всегда наталкивается на сопротивление. Покидать зону комфорта, меняя пусть плохие, но уже привычные правила игры, всегда очень трудно. Выходить же из совка, с его давно прогнившим патернализмом и бесплатной только по Конституции медициной, внутри которой - многотысячные взятки и смерти без них, - задача для сильной власти. Способной на протяжении какого-то времени (а реформа - это процесс) удерживать консенсус внутри себя и параллельно вести масштабную разъяснительную работу в обществе, чтобы объединить усилия и оперативно устранять возникающие в ходе реформы риски ради поставленной цели. Есть реформы непопулярные, которые общество никогда не поддержит. Для их внедрения действия центральной власти должны быть четкими, понятными и последовательными. Этого в Украине, к сожалению, нет. Особенно, когда на носу выборы.
Что произошло?
"Реформой должны быть довольны все: и пациенты, и медики всех уровней", - заявил президент Владимир Зеленский. И 5 мая министр здравоохранения Максим Степанов, выйдя на ежедневный брифинг в окружении всех своих заместителей, объявил, что медреформа будет существенно изменена, с учетом украинских реалий и исправлением допущенных при ее планировании ошибок. По его словам, уже с 11 мая министерство планирует провести масштабную экспертизу всей медицинской инфраструктуры. На основе полученных данных будут разработаны стандарты оказания медицинской помощи и справедливые тарифы, по которым будет осуществляться финансирование отрасли в 2021 году.
"Нельзя допустить увольнения около 50 тысяч медработников и закрытия 332 больниц", - отметил министр (хотя конечная цель медреформы - повышение качества предоставления медицинских услуг пациенту, а не создание/сохранение рабочих мест). Посему Минздрав срочно готовит изменения в некоторые нормативно-правовые акты, которыми будет предусмотрено, что все учреждения здравоохранения, предоставляющие специализированную и высокоспециализированную медпомощь, получат финансирование из госбюджета не меньшее, чем в 2019 году. На деле это означает, что главный принцип реформы - "деньги - за пациентом" - вновь будет заменен бюджетной уравниловкой.
"Чтобы повысить зарплаты 435 тысячам медиков необходимо дополнительно выделить 11 миллиардов гривен, и это будет сделано с 1 июля 2020 года за счет госбюджета", - заявил Максим Степанов. Не объяснив при этом, правда, откуда возьмут эти средства, учитывая тот факт, что сейчас Украина "проедает" деньги уже третьего и четвертого кварталов.
Министр также заверил, что Кабмин не будет рассматривать проекты решений о пересмотре второго этапа медреформы без согласования с народными депутатами.
В тот же день народные депутаты фракции "Слуга народа" получили файлы с тезисами для публичных выступлений о целесообразности пересмотра медицинской реформы.
С целью исправления недостатков реформы, - отмечалось в документе, - по инициативе президента в феврале 2020 года был создан консультационный совет, в который вошли выдающиеся украинские медики - представители медицинских учреждений и профильных вузов. Именно на результаты работы этой группы, проходившей под руководством главы парламентского комитета Михаила Радуцкого, ссылаются в своих заявлениях и президент, и министр здравоохранения. Вот только сам отчет медиков мало кто видел.
О том, что происходило в рабочей группе и какими были ее выводы, ZN.UA беседовало с ее участниками.
Консультационный совет
"Была дискуссия, каждый высказывал свои предостережения и говорил о проблемах, - рассказывает главврач Национального института рака Андрей Безносенко. - Результатом стал один согласованный вариант выводов - большой документ, который все правили и давали замечания. Там были цифры и рекомендации по каждому направлению. Выводы на тот момент звучали так: реформу поддержать, но дофинансировать, исправить ошибки, закончить подготовку законодательной базы, внести изменения в отношении последипломного образования, науки, профессорского состава в лечебном процессе.
В последний раз нас собрали в воскресенье. Во вторник был назначен новый министр. Потом пришел коронавирус, был введен карантин, и приоритеты стали другими. 1 апреля наступило, потому мы даже не педалировали никаких решений. У нас есть группа в Вайбере, но с тех пор никаких новостей не было
В рабочей группе я отвечал за онкологию. На то время (февраль - начало марта) мы проанализировали финансовое состояние всех 32 онкологических учреждений страны за последние год-два по субвенции. Потом смоделировали прогноз - что будет в случае подписания всех договоров, когда по тарифам НСЗУ запустится реформа.
Согласно нашему экономическому моделированию, все онкологические учреждения выигрывали в деньгах от 10 до 200%.
Да, нужно понимать, что мы не покрываем 100% затрат и наши пациенты будут вынуждены докупать расходные материалы и медикаменты. Мы, к сожалению, не можем заплатить рыночную зарплату врачам. Но в сравнении с 2019 годом есть увеличение финансирования лечения рака. И для меня это был основной месседж об улучшении ситуации.
Наш прогноз оказался верным на 90% - не все договора были подписаны. Но тут не нужно забывать об ответственности. Ответственность за оснащенность медучреждений, их ремонт и коммуналку - то, что не входит в тариф, возлагалась на местные власти. Подписание договоров с НСЗУ зависело еще и от того, насколько областные громады готовились или не готовились ко второму этапу реформы.
Тем не менее, пришло 1 апреля, и даже главврачи-скептики увидели, что реально получили больше денег. И это без учета лекарств, которые поставляются централизованно (не вовремя, но базовыми химиопрепаратами онкоцентры обеспечены), и средств местных бюджетов. Если говорить в целом, то объем финансирования для лечения онкозаболеваний в 2020 году НСЗУ увеличила на 70% по сравнению с 2019 годом.
Очень показателен для меня пример Киевского онкоцентра на улице Верховинной. Его финансирование по субвенции в 2019 году составило 105 миллионов гривен за 12 месяцев. А на 9 месяцев 2020 года центр получил от НСЗУ 212 миллионов гривен, то есть в два раза больше. Годовой бюджет Сумского онкоцентра по субвенции 2019-го составил 41 миллион гривен, на девять месяцев от НСЗУ - 102 миллиона гривен. Какие-то онкодиспансеры получили плюс на 15–20%. У каких-то финансирование увеличилось в разы. Для тех, кто понимает, что за один день в стране не найдется финансирование, чтобы все перекрыть и сделать, как в Европе, что этот процесс длительный, - начало хорошее.
Сейчас же реформу собираются пересматривать. Хотят вернуться к субвенции 2019 года, которая в разы меньше, чем оплата согласно тарифам НСЗУ. Теперь главврачам онкоцентров скажут, что реформа плохая, мы вам вернем все, как было в 2019 году, и за счет ваших пациентов опять будем финансировать неэффективные больницы.
Например, Одесский областной онкодиспансер, который в прошлом году по субвенции за 12 месяцев получил 62 миллиона гривен, а на девять месяцев 2020-го по Программе медицинских гарантий - 259 миллионов гривен, при условии отмены медреформы и возвращения к историческому финансированию, ежемесячно будет недополучать по 23 миллиона гривен.
Как объяснить онкопациентам и врачам-онкологам, что изменение/отмена/откладывание реформы, которое приведет к существенному уменьшению финансирования онкозаболеваний, - это якобы правильный шаг?
Онкология - это все-таки вторая причина смертности и миллион пациентов, которым мы, врачи, ежедневно сообщаем о том, что им нужно купить лекарства на десятки, а то и сотни тысяч гривен на один курс. А, оказывается, деньги в государстве есть. И, несмотря на то, что тариф не рыночный, в онкологии он сыграл в плюс".
"На рабочей группе я оценивал паллиатив и реабилитацию, - говорит директор областного специализированного дома ребенка "Гиппократ" Роман Марабян. - Нравились ли нам тарифы, сформированные НСЗУ? Конечно нет.
На паллиатив и реабилитацию, например, дали смешные пакеты. На курс паллиативной помощи в стационаре (а это три недели) - 7,5 тысячи гривен. Я оптимизировал все, что было можно. Но меньше тысячи гривен в сутки у меня не получается. При том, что мои врач и медсестра получат 5500 и 4200 гривен соответственно. Но я понимаю, что паллиатив и реабилитация - пробные шары. По 400 миллионов гривен на одно и на другое были попыткой хотя бы начать разговор о том, что эти направления должны появиться, а потом, уже на 2021 год, можно было бы требовать увеличение стоимости пакетов. То, что мне дали мало денег, не говорило о том, что философия и посылы реформы неправильные.
Да, есть пакеты более и менее "вкусные". Но это проблема ВР, которая вместе с президентом подсчитала нам на здравоохранение 2,8% ВВП, а не 5%, как записано в Конституции. Тогда и пакеты были бы больше, и хватило бы денег подтянуть психиатрию с туберкулезом, хотя бы на переходный период.
НСЗУ заложило правильный принцип. Но это, как если бы вам сказали, что надо сварить борщ, где должно быть, к примеру, 20% мяса, 25% картошки, 25% свеклы и 30% капусты, а всех ингредиентов дали по 5%. Тогда и борща сварится кружка, а не кастрюля.
Мы все понимали, что 72 миллиарда гривен (средства, выделенные НСЗУ на Программу медицинских гарантий-2020. - А.К.) - это критично мало. Поэтому НСЗУ пришлось принять политическое решение, выделить приоритетные направления (онкология, инфаркты, инсульты, неонатология, родовспоможение) и сформировать несколько "вкусных" пакетов, с которыми, при правильном менеджменте клиники, нормальном оборудовании, укомплектованности и вменяемости персонала, за счет оборота пациентов и качества услуг, можно было создать рентабельные медицинские проекты, выходящие практически в ноль в 2020 году. А в 2021–2022 годах, при увеличении пакетов (все понимали, что они однозначно должны быть увеличены), наша медицина потихоньку, плавно, начала бы выползать из болота.
О чем говорили на группе? Высокотехнологичная медицина требовала хороших денег. Борис Тодуров, например, просил 200 тысяч гривен на стентирование. Его киевские конкуренты соглашались на 20 тысяч гривен. С одной стороны - их можно понять. С другой - их абсолютно не интересовало при этом, что финансирование онкологии и неонаталки вырастет, что инфарктники и инсультники получат хоть какие-то деньги.
Ольга Голубовская говорила: давайте спасем инфекционистов, туберкулезников и науку.
Во всем мире психиатрия, инфекционные болезни и туберкулез не ложатся ни в какие пакеты медицинских гарантий. Коллегам в туберкулезе было сказано - курсы лечения изменились и, благодаря современным препаратам, существенно сократились. Койкодни никому не нужны. Коечный фонд нужно объединять и оптимизировать.
Какие тренды НСЗУ вместе с Минздравом давали психиатрам и какие требования выставляли к реформированию психиатрической помощи, я не знаю. Считаю, что психиатрических лечебниц в стране меньше стать не должно. Бросать психиатрическую помощь в общие правила нельзя. Тут государство должно что-то придумать, возможно, финансировать по глобальному бюджету. Но голос в защиту психиатрической службы на рабочей группе не прозвучал. (Хотя в комиссию указом президента был включен Семен Глузман, на рабочей группе он не присутствовал. - А.К.)
Что такое наука? Получилось так, что все больницы стали коммунальными предприятиями. Все кафедры - доценты с профессорами, сидевшие на базе больниц, их сотрудниками не являются, а значит оказались вне лечебного процесса, потому что лечить пациентов могут только сотрудники коммунальных медучреждений. И если часть ведущих сотрудников - оперирующих практиков главврачи готовы взять на четверть ставки, то трудоустроить еще 40 ассистентов (а кафедры начали требовать от Минздрава, чтобы были трудоустроены все их 20 тысяч сотрудников), они точно не готовы.
Все остальные крики "спасите, помогите, реформа ужасная, мы все умрем" я абсолютно не поддерживаю, потому что есть три виновных.
Первые - это главврачи со своими коллективами, которые за три года должны были проснуться. О том, что медучреждения нужно готовить к конкуренции, переводить их в статус коммунальных неприбыльных предприятий и создавать единое медицинское пространство, было сказано еще в 2017 году. Лично я считаю, что если ты работаешь в убитой больнице, где главврач тупо тырит, и никаких процессов не происходит, а потом тебе говорят, что больницу закроют, то твоя вина в этом тоже есть, потому что молчал и ничего не пытался сделать.
Вторые - это менеджмент, облздравы с горздравотделами. И третьи - это собственники учреждений, городские и областные власти. В зависимости от того, кто и что делал эти три года, тот то и получил.
Коллегам в Харькове я с пеной у рта кричал: начинайте что-то думать, смотрите поток пациентов, перепрофилируйте койки. Но 90% главврачей боялись потревожить свое начальство и не делали ничего. Так выстроена совковая вертикаль - главврач не должен огорчать горздрав, тот в свою очередь - облздрав, а тот - губернатора и министерство. Пациента в этой цепочке нет. Медицина выстроена так, что медицинские чиновники снизу и доверху рассказывают друг другу о том, какие они классные.
Лишь единицы - нормальные руководители, которые вместе со своими коллегами любят медицину, хотят ею заниматься, понимая, что будет серьезнейшая конкуренция и борьба за пациента, начали к этому готовиться, проводить оптимизацию, отдавать все, что можно, на аутсорсинг (например, зачем каждой из трех стоящих рядом больниц иметь отдельную прачечную и огромную кухню?). Вменяемые главврачи и местная власть, которая их услышала, сегодня не рвут на себе волосы - они подготовились к реформе и законтрактовались на максимальное количество пакетов на 2020 год. Но таких было 10%.
Возвращаясь к отчету рабочей группы. Он был составлен и правился трижды. В результате были достигнуты три компромисса. Во-первых, было решено, что 300 больниц, с которыми НСЗУ не заключила контракты, будут дофинансированы в ручном режиме. Поскольку громады на эти учреждения на 2020 год денег не заложили, Минздрав с НСЗУ пообещали найти какой-то резерв и что-то придумать - граждане не виноваты в том, что их местная власть и руководство больниц ничего не сделали, чтобы подготовить медучреждения к реформе.
Если бы честный разговор состоялся до лета 2019-го (потому что все бюджеты на 2020 год подаются в августе), местные власти поплакали бы, сказали бы своей громаде, что вот тут мы сейчас пока не построим дорогу, школу или садик, и заложили бы в свои бюджеты деньги на поддержку своих больниц. Вот так это должно было быть. Но даже если бы это произошло, все равно было бы сложно и больно, потому что война, потому что денег в стране нет. Но по крайней мере это была бы какая-то дискуссия. А сейчас это просто гвалт.
Во-вторых, было сказано, что Минздрав с НСЗУ придумают какой-то вариант, чтобы трудоустроить хотя бы часть сотрудников кафедр и запустить процесс создания университетских клиник.
И в-третьих, Минздрав и НСЗУ обещали подумать, что делать с туберкулезом и инфекциями в ручном режиме. Психиатрия, к сожалению, не прозвучала.
Но реформу было решено все-таки запускать.
Теперь же ее собираются сворачивать, и размазывать деньги всем так, как было в 2019-м, уравняв 10% вменяемых медиков - менеджеров, врачей, медсестер, которые готовились к реформе, с теми 90%, которые не делали ничего. Все эти лузеры теперь потирают руки, потому что старые схемы остались и никому не надо волноваться. Уравниловка будет размазываться и дальше. Как и раньше, мы будем рассказывать всем о 49 статье Конституции. А медики будут уезжать или умирать на работе".
"Относительно дополнительного выделения средств хочу сказать, что у нас есть бюджетная программа на поддержку учреждений, - комментирует директор директората медицинских услуг Оксана Сухорукова первый из принятых консультативным советом компромиссов. - На нее в госбюджете было заложено 1 миллиард 450 миллионов гривен, на такие учреждения как дома ребенка, МСЭК, базы спецпоставок и так далее. Есть четко определенный бюджетным кодексом перечень.
Но когда поднялся шум о том, что есть учреждения, которые по результатам контрактования с НСЗУ проседают, из Программы медицинских гарантий на их поддержку забрали 905,8 миллиона гривен. Это дополнительная субвенция, которую добавили в эти 1 миллиард 450 миллионов гривен. Средства были рассчитаны на три месяца, чтобы на усмотрение руководителя области дофинансировать медучреждения, имеющие значительный дефицит, до 80% их исторического финансирования.
Также за счет ПМГ добавили денег на финансирование мер по принудительному содержанию - когда пациент попадает в психиатрическую больницу по приговору суда. Еще более 651 миллиона гривен было добавлено на инсулины. Постановление Кабмина №250 было принято 25 марта 2020 года. И уже в апреле деньги пошли в регионы".
Однако 15 апреля Постановлением Кабмина № 285 в Постановление №250 без увеличения суммы финансирования был добавлен пункт, что средства, полученные по этой субвенции, можно также использовать на выплату надбавок по COVID-19. Вроде бы Минздрав собирался попросить на это дополнительное финансирование у Минфина. Но на сегодняшний день эта субвенция осталась в той же сумме.
О причинах, следствиях и выводах
"Есть несколько причин того, что произошло, - считает экс-руководитель директората стратегического планирования и европейской интеграции Минздрава Ирина Литовченко. - Главная из них - местные выборы осенью. Поскольку местная власть, губернаторы не провели работу с больницами, не оптимизировали их и сейчас они должны были закрыться, для президента и его команды это означает потерю электоральных баллов. Конечно, терять свой электорат они не хотят. Поэтому будут пытаться все законсервировать, оттянуть до следующего года, чтобы все оставалось так, как есть, и не было никаких конфликтов. Но изменится ли что-нибудь в следующем году? Максим Степанов заявил, что на зарплаты медикам необходимо еще 11 миллиардов гривен. Но в условиях, когда падает экономика, и когда нечем наполнить бюджет, находить дополнительные деньги - очевидно означает у кого-то их забрать? У кого?
Ждем решений правительства. Одно дело, когда министр, выходя на брифинг, озвучивает и показывает готовые решения и расчеты. Но команда Минздрава вышла и озвучила свои прожекты. К сожалению, потом часто оказывается, что реализовать их невозможно. Например, год назад глава профильного комитета заявлял, что бюджет здравоохранения на 2020 год будет на 80 миллиардов гривен больше. Политики нередко бросаются обещаниями, которые ничем не подтверждены. Между тем, это вопросы эффективного использования государственных средств и поведенческой экономики в том числе".
"Реформа здравоохранения сворачивается, под предлогом того, что не дали денег", - пишет на своей странице в Фейсбук Юрий Ганущак, один из инициаторов другой реформы - децентрализации, проходившей не менее тернистый путь.
По его мнению, медреформа для нынешнего руководства Минздрава чужая и не им выстраданная. Потому оно не готово принимать на себя социальные удары, неминуемые при внедрении непопулярной реформы.
Тем не менее, считает Юрий Ганущак, при разработке медреформы инициаторы не учли ряд деталей, что впоследствии дало оппонентам поводы ее критиковать.
1. Источник финансирования нестабилен. Страховые взносы четко привязывают объем услуг к ставке отчислений. Все, что не входит в пакет, - благотворительные фонды. Инициаторы, испугавшись криков от бизнеса, не смогли убедить правительство внедрить такие взносы, что помогло бы вывести из тени зарплаты. Теперь, как и прогнозировалось, денег в бюджете меньше, чем декларируемых правительством и президентом гарантий.
2. Тарифы не расшифрованы по составляющим. Нельзя ставить тариф 50–80% от его стоимости. Только 100%. Если ресурса нет, тогда обнуляются некоторые составляющие. Так зарплата медработникам - точно 100%, а вот медикаменты - 0. Это жестко, но об этом необходимо честно говорить пациентам. Лабораторные исследования должны просчитываться в тарифе отдельно. Это дает больницам возможность маневра.
3. Не может быть финансирование только от НСЗУ. Для клиник, осуществляющих деятельность не только по принципу конвейера, в соответствии с протоколами, должно быть и другое финансирование - по линии университетов и на эксперименты и исследования. Должна быть жесткая селекция пациентов. Не могут клиники делать несложные операции. Это профанация их назначения.
4. Расчет тарифа делался на базе лучших больниц. Но при этом не был учтен социальный фактор. 30% больниц, которые оказались в худшем положении, - это много. Кричат всегда недовольные. Те, кому лучше, молчат. И нужно сделать все для того, чтобы недовольных нейтрализовать. Желательно - с помощью коллег, объяснив, что из-за ленивых теперь отберут деньги у тех, кто старался.
5. Как всегда пожалели денег на популяризацию реформы в СМИ. Хотя это намного дешевле, чем медийное поражение.
6. Объективно должны перепрофилироваться более 60% больниц, потому что не все могут быть многопрофильными больницами, даже если получили лицензию. Нужно было указать путь, во что перепрофилироваться районным больницам, разработать типовой функционал больниц послеоперационной реабилитации, хосписов, больниц планового лечения. Принцип "деньги идут за пациентом" реально означает жесткие рыночные условия выживания, которые в Украине всегда превращаются в монополию, а не в конкуренцию.
7. Риски не были диверсифицированы. Централизация медицины перевела все удары на Минздрав и НСЗУ. При этом местные власти в лучшем случае остаются сторонними наблюдателями, а в худшем - подливают масла в огонь: "не дадим закрыть больницу".
8. Реформа не была обеспечена административно. Управление ею заканчивалось на уровне областей. Это высоко. Нынешний районный уровень институционально несостоятелен. Без реформы админтерустройства и создания крупных районов обеспечить продвижение мероприятий реформы невозможно. Формирование новых районов осуществляется почти по тем же правилам, что и формирование госпитальных округов. К сожалению, госпитальные рады оказались не в состоянии обеспечить планирование реформирования медицинской инфраструктуры, а админподдержка со стороны реформированных РГА не пришла. Делать реформу было некому.
9. Реформа была обречена сразу, как только президентом стал человек, которого прежде всего заботят рейтинги. Протесты главврачей портят электоральное поле. Для "Слуги народа" медреформа - политически чужая. А оппозиция защищать ее не будет - чем хуже для власти (даже если она продолжает реформу, которую ты начинал), тем лучше.
* * *
Трудный старт, а теперь уже и по сути объявленное сворачивание второго этапа медицинской реформы, на которую наложились пандемия коронавируса и местные выборы, да еще и на фоне раздрая с местными властями, в очередной раз продемонстрировали страх и слабость центральной власти, готовой заигрывать с электоратом в угоду целесообразности. Вернуть все, как было до начала реформы, - простое решение сложной проблемы. Но у сложных проблем простых решений не бывает. Сворачивание реформы не решит проблемы больниц и тем более - пациентов. Зато это решит сиюминутные проблемы власти. Главная из которых - местные выборы осенью.