Р. - симпатичный парень, тихоня. Лежал в психоневрологическом стационаре с признаками аутизма. Что заставило молодого лечащего врача присмотреться к нему повнимательнее, а потом забить тревогу? Тайное хобби пациента - мучить животных. Коллеги-специалисты подтвердили: мальчик может быть опасен для окружающих. Назначили лечение, передали на учет по месту жительства. Там только посмеялись: да он и мухи не обидит!.. А несколько лет спустя - зверское убийство…
Более миллиона украинцев сегодня нуждаются в помощи врача-психиатра. Каждый пятый из них - ребенок или подросток. Тяжелая наследственность, далекий от совершенства образ жизни родителей, конфликты в семье, неблагоприятная экологическая обстановка, повышенная нагрузка на неокрепший ум, огромный поток информации, ежедневно приносящий море негатива, - все это бьет по беззащитной психике ребенка. И душа заболевает…
В настоящее время признано, что многие психические расстройства, наблюдающиеся у взрослых людей, возникают еще в детстве. Не диагностировать и не лечить их своевременно - все равно что закладывать под общество бомбу с часовым механизмом.
Известные специалисты в области психиатрии уверены: служба психиатрической помощи в ныне существующем виде малоэффективна, затратна и не соответствует современным требованиям. Касается это и непосредственно помощи детям.
Так, национальный координатор программы ВОЗ «Психическое здоровье» Игорь Марценковский отмечал как недостаток то, что «…основные ресурсы службы сосредоточены в детских психиатрических отделениях психиатрических больниц. Амбулаторная помощь развита слабо, плохо интегрирована с общемедицинской помощью детям… Детские психиатрические койки, развернутые в структуре психиатрических больниц для взрослых, а не многопрофильных детских лечебных учреждений, выглядят настоящим архаизмом».
Подобные взгляды нашли отражение в Концепции государственной целевой программы лечения и реабилитации больных на первичный психотический эпизод на период до 2015 г., которая была вынесена на общественное обсуждение в конце 2010 г. Акцент в ней переносится на выявление психиатрических отклонений на ранних стадиях. Планируется развивать психиатрическую помощь по месту жительства. Кроме того, сосредоточить усилия на расширении амбулаторной и полустационарной помощи.
- Необходимость лечения в стационаре в свете наших реалий нельзя недооценивать, - считает детский психиатр высшей категории, член правления Всеукраинской ассоциации детских психиатров Ольга Гуленко, бывшая заведующая отделением младшего детства Киевской городской клинической психоневрологической больницы №1. - В стационаре ребенок пройдет более подробное обследование, чем в амбулаторной сети. Средняя продолжительность лечения в стационаре - 28 дней, что дает возможность длительное время наблюдать за ребенком и поставить более точный диагноз. При таком пристальном внимании легче выявить и опасные тенденции, например, скрытую агрессию. Повышается эффективность и качество подбора лечения, поскольку врач каждый день отслеживает динамику от применяемых препаратов. Тут и дозировки подберут более успешно, и рекомендации могут дать после выписки на несколько месяцев вперед, если нужно продолжить лечение. И направят на лечебно-контрольную комиссию для решения социальных вопросов.
Не нужно и демонизировать стационар, как это делают некоторые специалисты на протяжении последнего десятилетия, выступая в СМИ. Там никого не приковывают цепями и насильно лекарствами не пичкают! Когда я работала в отделении младшего детства, деток, которым было трудно адаптироваться, сопровождали мамы, родители приходили навещать детей, на выходные забирали их домой. Дети проводили много времени на свежем воздухе (в отделении есть детская площадка), в игровых комнатах, прекрасно оборудованных усилиями меценатов… Родители перестали бояться слова «психиатр», количество обращений к нам увеличивалось из года в год… Были, конечно, и те, кто пытался решить вопрос формально: вот вам деньги, сделайте мне выписку, что мы у вас лечились. Но к чему это приведет?!
Система охраны психического здоровья должна соответствовать условиям жизни в каждой стране. В Англии, например, стационаров, действительно, меньше. Но там качество жизни выше. У нас в стационары попадают такие категории населения, которым доступно только бесплатное лечение. Неправда, что в Европе нет детских коек во «взрослых» психбольницах. В Голландии расторможенных детей лечат в стационаре дольше, чем у нас... По-хорошему, необходимо обеспечить непрерывную помощь, а для этого должны существовать и доступные службы стационарной помощи и доступные программы надлежащей амбулаторной помощи.
- Если стационарные отделения будут переведены в детские больницы, это хорошо или плохо?
- Есть свои нюансы. Во-первых, в соматических стационарах обеспечение намного хуже, все-таки психиатрия лучше финансируется. Во-вторых, получение лицензии на психотропные препараты даже в психиатрической больнице заняло около года. А как это в соматическом стационаре будет решаться - большой вопрос. В-третьих, детская психиатрия по структуре заболеваемости отличается от взрослой: больше больных с последствиями органических поражений головного мозга, с задержками развития, патологией со снижением интеллекта, эмоционально-волевыми расстройствами, поведенческими нарушениями. Поскольку детские клинические отделения КГКПНБ №1 находятся в структуре взрослой психиатрической больницы, детские психиатры имеют возможность принимать участие в серьезных, информативных клинических разборах взрослых больных с психозами, проводимых совместно с сотрудниками кафедр психиатрии. Это дает возможность детским психиатрам стационаров постоянно быть в курсе новых подходов к лечению той группы больных, с которой они сталкиваются.
* * *
…Под лозунгом «борьбы с архаизмами» Киевский городской центр «Здоровье детей и подростков» при КГКПНБ №1 на протяжении нескольких лет хочет реорганизовать некое «правозащитное движение». Из предлагаемых вариантов реорганизации чаще всего звучит «Центр лечения и реабилитации детей с аутизмом». Настораживает то, что в рамках переформатирования за пределы больницы предлагали вынести не весь Центр (отделения плюс научная кафедра), а только стационар. Настораживает и то, что «реформаторские» идеи продвигаются путем жесткого давления и вытеснения инакомыслящих.
Еще полтора года назад сотрудников отделения младшего детства буквально выматывали частыми многодневными проверками (хотя жалоб от пациентов и их родителей не поступало), придирались к мелочам. Вменяли в вину и то, что детей отправляют в лечебные отпуска (и это в тот период, когда в меню больницы были одни каши; причем детей отправляли в отпуска согласно приказу, который главврач не отменял), что в выходные большинство коек пустует, что план выполняют за счет детей из интернатов (хотя их количество в отделении за последние годы сократилось до минимума), что, наконец, в отделении лежат дети без разрешения на то родителей (то есть дети матерей-одиночек, получить согласие от отца невозможно, поскольку он умер или находится неизвестно где). И другие подобные обвинения, целью которых было доказать, что отделение своих функций не выполняет. Сейчас, после назначения «своих» руководителей, и в лечебные отпуска по-прежнему отправляют, и на выходные детей отпускают. Более того: не оформленные в лечебный отпуск дети могут уйти из больницы в любое время, никто их уход контролировать не будет. Так что сейчас пустует еще больше коек.
В отделении реабилитации занятия с маленькими пациентами стационара проводят довольно-таки формально. Впрочем, эта проблема назревала давно.
- До 2000 г. амбулаторными больными в Центре персонал больницы не занимался (на то она и больница!), в отделении детской реабилитации проводилась коррекция исключительно стационарных больных, - рассказывает Ольга Гуленко. - Были свои плюсы и минусы, однако для проведения коррекции был задействован весь персонал отделения реабилитации: психологи, психотерапевты, физиотерапевты, логопеды.
В 2000 г. помещение, прилегающее к отделению реабилитации, арендовал отдел медико-социальных проблем терапии психических расстройств НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии. Сотрудникам отдела больше нравится представляться отделом медико-социальной реабилитации детей и подростков с психическими и поведенческими расстройствами. Они начали вести амбулаторный прием, и для этого задействовали штат отделения реабилитации: вначале им потребовались логопеды, потом и другие специалисты.
Шесть лет назад, когда в очередной раз сменилось руководство отделения детской реабилитации, процесс начал обретать нездоровые масштабы. Я предлагала утвердить положение, в котором четко определить, какая часть штата задействуется на амбулаторный прием, а какая - на обслуживание стационарных больных. Я помогала новой заведующей с ремонтом за счет спонсоров в ущерб своему отделению, которое также нуждалось в ремонте. Хотела, чтобы между нашими отделениями было эффективное взаимодействие, как это прописано в положении об отделении для детей младшего возраста. Но они стремились быть самостоятельной структурой. Заведующая отделением постоянно подчеркивала, что имеет мощных покровителей. Администрация больницы считала нормальным, что врачи из отделения реабилитации не делали записей в истории болезни стационарного пациента о том, какая психотерапия проводилась, какая последовала реакция, что было выявлено… Слышала, что сейчас в отделении реабилитации организовали сенсорную комнату, но? лечение в ней проводят только амбулаторным больным… Такое качество стационарной помощи, когда самых тяжелых и социально незащищенных больных лишают комплексной реабилитации, явно не соответствует мировым стандартам.
- Создается впечатление, что эту помощь умышленно дискредитируют.
- Никто не изучал вопрос, почему в психиатрической больнице начинают развивать амбулаторную помощь детям. Ведь больница финансируется как стационар, а амбулаторное лечение - удел амбулаторной службы. За последние два-три года главврач добавил в отделение реабилитации множество новых ставок. Однако никакого улучшения реабилитации самых тяжелых стационарных больных не последовало.
Мы думаем, что реформаторы и ученые, игнорирующие мнение практикующих врачей и Всеукраинской ассоциации детских психиатров, койко-места в стационарах хотят сократить до минимума. А заодно и бесплатную помощь, и перенаправить поток больных на амбулаторный прием с платными услугами по реабилитации. Поскольку кафедра останется, в уникальный центр по-прежнему будет идти поток больных со всей Украины…
- Некоторые родители полагают, что вы были неудобны на своей должности еще и потому, что препятствовали испытанию фармпрепаратов в своем отделении…
- Я не противник новых методов лечения. Просто все должно быть в рамках закона. В настоящее время украинское законодательство запрещает испытывать фармпрепараты на детях. Возможно, именно поэтому испытания предлагали проводить без соответствующего приказа по больнице. Однако при таком подходе было непонятно, кто и за что конкретно несет ответственность.
С одной стороны, лечить неиспытанными препаратами нельзя, и я это понимаю. Поэтому врачи дробят взрослую дозу и дают детям, что тоже не всегда благоприятно для их здоровья. С другой стороны, испытания на детях запрещены. Поэтому следует исключить возможность, чтобы, например, фармацевтическая компания продвигала определенные препараты, используя «податливых» врачей со звучными именами и учеными степенями. Даже если препараты хорошие, даже если вероятность успеха превышает риски, соблюдение норм закона должно быть непременным условием при проведении клинических испытаний.
…Очевидно, законодательство по данному вопросу должно стать более ясным. Шаги в этом направлении делаются. Так, 3 декабря 2010 г. было принято постановление Верховной Рады Украины «О принятии за основу проекта закона Украины о внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины по поводу клинических испытаний лекарственных средств». Законопроект, в частности, предусматривает новую редакцию ст.8 Закона Украины «О лекарственных средствах». Согласно ей, клинические испытания с участием малолетних детей должны проводиться только с письменного согласия их родителей, а несовершеннолетних - еще и с их собственного письменного согласия. Запрещено привлекать к испытаниям сирот. Можно испытывать только средства для лечения детских болезней, уточнять дозировку или режим применения для детей и подростков. Законопроект будет доработан профильным комитетом ВР и вынесен на рассмотрение во втором чтении.
Все важные вопросы отечественной психиатрии должны решаться с учетом мнения широкого круга профессионалов, Всеукраинской ассоциации детских психиатров. Тогда не будет дискуссий после принятия протоколов лечения. C этой целью и предусмотрено в одном приказе Минздрава порядок разработки руководств, стандартов и протоколов с привлечением медицинской общественности, а не только приверженных авторов.
* * *
Маленькие дети с психическими расстройствами, особенно те, кому «посчастливилось» иметь богатых родителей, - привлекательный объект для медицинского бизнеса. Терапия «передовыми методиками» может быть сколь угодно долгой... Дети из бедных, проблемных семей, сироты и питомцы интернатов - как пациенты не выгодны и не интересны. Разве что как полигон для испытания каких-нибудь «препаратов для богатых». Однако право на доступную и по возможности бесплатную медицинскую помощь всем детям прописано в законодательстве - в частности, в статьях 23, 24 Конвенции о правах ребенка. А градация объема помощи пропорционально размеру родительского кошелька нет.