— Последние месяцы Украина живет с постоянным ощущением угрозы усиления агрессии со стороны РФ. Есть ли планы, как в таком случае должна действовать НСЗУ?
— Эта информация не для распространения. Вы должны это понимать. Но, безусловно, на такой случай есть план. Это то, что я могу вам сказать.
— Главное, чтобы он был.
Интервью с главой НСЗУ Натальей Гусак (17.02.2022)
Приблизительно через полтора-два месяца после начала полномасштабной войны судьба свела меня с бывшей главной акушеркой одного из столичных родильных домов. И хотя она на пенсии уже более десяти лет, конечно же, речь зашла о планах подготовки больниц к возможным военным действиям и другим форс-мажорным обстоятельствам: составляли ли их раньше, чего они должны были бы касаться и были ли сейчас.
Моя собеседница рассказала, что в ее обязанности входило следить за состоянием подвальных помещений, сроком годности запасов лекарств по специальному перечню. Что в планах значилось конкретное место, куда в случае необходимости должен был эвакуироваться родильный дом. Как именно это должно было происходить — вплоть до перечня сотрудников и определения нескольких точек, кого и откуда должны были забрать, в зависимости от того, где они жили. С каким оборудованием и каким количеством разных специалистов должно было разворачиваться учреждение на новом месте. Очевидно, должны были быть и протоколы действий в разных ситуациях. Но моя собеседница сомневалась, что все это как-то менялось и обновлялось в течение последних десятилетий. Потому что когда она только заняла свою должность, подвалы уже были в ужасном состоянии, а срок годности лекарств истек много лет назад.
Большая часть из озвученного ею должно было быть сделано самими владельцами больниц, которые, согласно реформе, получили автономный статус, и проверено департаментами здравоохранения. Но на основании методических рекомендаций и планов эвакуации учреждений под грифом Минздрава.
Уже через неделю после публикации упомянутого в эпиграфе интервью мы могли увидеть планы в действии и убедиться, что НСЗУ, Минздрав и вся украинская система здравоохранения в целом к войне готовы не были. Отталкиваясь от ситуации, руководители больниц вынуждены были менять процессы и принимать быстрые решения на свое усмотрение. В случае обострения военных действий каждый руководитель медучреждения принимал индивидуальное решение — и об эвакуации медицинского персонала и пациентов, и о дальнейшей работе больницы.
Укрытия
Несмотря на то, что в стране война продолжалась уже восьмой год, обустраивать подвальные помещения больниц их руководители в основном начали только в первые дни широкомасштабного вторжения. Как правило, это были обычные подвалы. Что в своем интервью отмечает и заместитель министра здравоохранения Ирина Микичак. Поскольку российские войска не придерживаются никаких правил ведения войны, то от тяжелых бомб они не спасут. И медики просят пациентов выезжать на более безопасные территории при первой же возможности.
Запасы лекарства в больницах
В первые же дни полномасштабной войны медучреждения на всей территории страны в той или иной степени столкнулись с проблемами поставки или дефицита медицинских препаратов, изделий медицинского назначения. Особенно тех, которые закупали в регионах, где велись активные боевые действия.
Необходимые запасы лекарств больницами по большей части сформированы не были. Справедливости ради нужно сказать, что некоторые больницы и не имели возможности их сформировать. Пока все раздумывали, начнется ли полномасштабная война, НСЗУ еще в феврале заключала договора на 2022 год. Оплаты за январь ожидаемо начались в феврале и закончились в апреле. То есть деньги на лекарства, которыми надо было обеспечить больницы накануне войны, в некоторые больницы поступили уже после того, как она началась.
Более угрожающей проблема была в больницах на линии столкновения. И каждый руководитель решал ее по-своему. Об этом можно было услышать от врачей на онлайн-дискуссии, проведенной недавно Украинским центром здравоохранения (UHC).
Руководитель Харьковского регионального перинатального центра Ирина Кондратова проблем с медикаментами и расходниками почти не ощутила: «В первые дни за наличные я забрала все, что было в аптеках и на областном аптечном складе не только в Харькове, но и в Днепре. Я понимала, что надо дождаться гуманитарных поставок, как и произошло». И добавляет: «У наших пациентов не было проблем с медикаментами. Все, что я не могла купить за бюджетные средства согласно Нацперечню, я купила не за бюджетные средства. Поэтому они появились».
«В первые месяцы войны у нас очень быстро закончились перевязочные материалы для оказания первичной медпомощи, инъекционные обезболивающие», — рассказал директор КНП «Макаровский центр первичной медико-санитарной помощи» (Киевская область) Сергей Соломенко.
Сейчас проблема с доставкой медицинских препаратов (и с оплатами НСЗУ) стабилизировалась, но больницы готовятся к разным сценариям и формируют запасы, чтобы в случае повторных логистических проблем или атак на фармакологические склады можно было обеспечить пациентов всеми необходимыми лекарствами. Волонтеры, международные организации и зарубежные коллеги передают украинским медикам много медпомощи.
В то же время со стороны врачей встречаются и злоупотребления, отмечает директор Восточного департамента НСЗУ Наталья Будяк. Бывает, что руководители заказывают лекарство с сомнительной эффективностью или подают одни и те же списки в несколько мест. И в то время как в одной больнице переизбыток, другие, действительно нуждающиеся в этих препаратах, не могут их получить.
Есть проблемы и с логистикой медикаментов на оккупированные территории. Российские войска препятствуют проезду гуманитарных грузов. Различными способами туда иногда удается доставить необходимое.
Аптеки
Еще одну несвойственную для них функцию в условиях бездеятельности Минздрава взяли на себя больницы — обеспечение лекарствами населения.
Так, на Макаровщине боевые действия начались 26 февраля. Через неделю ни одна аптека уже не функционировала. Некоторые были повреждены. Препараты оттуда доставлялись в ФАПы (фельдшерско-акушерские пункты) и медицинские амбулатории, чтобы их не разворовали, а в дальнейшем использовали по назначению. «Аптеки не работали, — говорит Сергей Соломенко. — У людей, которые остались, заканчивались жизненно необходимые им препараты. Мы пытались или эвакуировать этих людей, или найти лекарства. Колоссальную работу выполняли волонтеры».
Сейчас почти вся аптечная сеть на Макаровщине разрушена. Из более 26 довоенных аптечных заведений сейчас работают четыре. Из них всего два — по программе «Доступные лекарства». Коммунальная аптека, единственная, имеющая лицензию на наркотические и психотропные средства (получить ее очень трудно), полностью уничтожена. «Сейчас есть сложности с затовариванием красных рецептов. Пациенты, имеющие потребность в препаратах по красным бланкам, должны ехать в соседние районы. Проблема довольно серьезная», — отмечает руководитель.
Директор Вознесенской многопрофильной больницы (Николаевская область) Владимир Красёха утверждает, что проблемы с лекарствами не возникало. Часть города была оккупирована уже 2 марта. «Когда аптеки закрывались и убегали, в одной из них я был вынужден под личную ответственность забрать инсулин на 360 тысяч гривен, договорившись с владельцем, — объясняет он. — Я понимал, что альтернативы в ближайшее время не будет. Мы продержались где-то около месяца, пока закрутилась государственная машина и нашла инсулины из других мест». Остальные жизненно важные препараты были, потому что пришли первые партии гуманитарной помощи. Их делили. Из-за закрытых аптек возник страшный ажиотаж. Люди боялись, что не смогут найти лекарства. «Люди приходили, и мы резали по 2–3 таблеточки, — вспоминает Владимир Красёха. — В подвале держали детей с эпилепсией, у которых были судороги. Мы делили между ними препараты, ожидая их поступления. Когда все раскрутилось — стало легче».
Кадры
Кадровый кризис усилился. Особенно в регионах, где шли активные боевые действия, а медицинские учреждения подвергались атакам едва ли не ежедневно, произошел значительный отток медицинского персонала. На оставшихся нагрузка увеличилась. Они фактически жили в больницах. И часто находились в тяжелом психологическом состоянии, поскольку линия фронта приближалась, а обстрелы не прекращались.
«Я сейчас радуюсь, что в то время мы не знали о зверствах в Буче и обо всем, что творилось на Киевщине, — говорит Владимир Красёха. — Потому что если бы знали, боюсь, все сложилось бы немного иначе. Многие люди моего коллектива были на грани, скажем так, колебаний. Но практически весь коллектив был. Выехали с детьми единицы».
«Когда мы все находились в одном помещении и круглые сутки жили там, в самые кризисные дни ко мне подходили врачи с вопросом, что делать, — вспоминает руководитель. — По несколько раз в день мы собирались вместе, и я им рассказывал (иногда немного привирал), что все обстоит благополучно. Они верили, потому что считали, что у меня больше доступа к информации. У врачей после этих разговоров менялись лица, они немного успокаивались. Многие из них колебались — убегать или нет».
«Со мной осталось 30% акушеров-гинекологов из работавших до войны, — рассказывает Ирина Кондратова. — И семь врачей, пришедших сюда уже 25 февраля, частично с семьями, с детьми. Они остались здесь и оказывали медпомощь круглые сутки. Часть их лишилась домов.
С неонатальной службой было немного лучше. Но врачей тоже не хватало.
Частично врачи работали операционными, перевязочными сестрами, которых тоже не осталось. Первые месяц-полтора были очень тяжелые. Особенно, когда бомбили с самолетов. Но мы работали». Мотивировать врачей, по словам руководителя, приходилось каждый день, круглые сутки. Начиная с маникюра на 8 марта, цветов от волонтеров, концертов. «Утром я выходила из кабинета, слава Богу, жива. И начинала обнимать всех, кто мне встречался на пути», — вспоминает Ирина Кондратова. Мотивировал врачей и Дэвид Бэкхем, который помог показать реалии украинских медучреждений, передав на один день свою страницу в Instagram Ирине Кондратовой.
«Есть регионы, где медработников не осталось, — отмечает Наталья Будяк. — Это небольшие села, из которых, например, пожилые люди выезжать не хотят. Тогда подключается соседняя «первичка» и пытается выезжать к ним, невзирая на все угрозы».
Несмотря на настоящий героизм огромного количества медиков, все же не следует забывать, что все они — военнообязанные (источник «Медична справа»).
Инструкции к планам действий, методические рекомендации
У руководителей больниц нет ответа, когда эвакуировать команду медицинского учреждения, пациентов. Минздрав должен был об этом позаботиться, поскольку война в стране продолжается девятый год. Но не позаботился. Методических рекомендаций нет. Как и государственной политики по перемещенным учреждениям, — куда они переезжают, и кто решает эти вопросы. Например, тариф на медицинские услуги не включает закупку оборудования, ремонты, коммунальные платежи. Это — обязанность местной власти. И если больница переместилась с оккупированной территории, то на чьи плечи все это должно лечь?
«Основной до сих пор не решенный для меня вопрос — когда руководитель медучреждения должен сказать: «Все, мы эвакуируемся», — делится Владимир Красёха. — Я разговаривал со службами чрезвычайного реагирования — ГСЧС, пожарной охраной. Там этот вопрос как-то решен, — в случае захода врага в город они спасают технику и личный состав. А больницы остаются.
Врачи спрашивают: «Что нам делать?». Я говорю: «Работаем». Но понимаю, что враг уже здесь. Он зайдет — и все, мы уже никуда не уйдем.
Мы согласовали единственный путь, по которому можно выйти. Что в случае эвакуации делаем это вместе со «скорой». Я посрезал шлагбаумы, чтобы можно было выехать на машинах. Каждый день мониторил, сколько у меня лежачих больных. Честно скажу: я понимал, что если бы россияне зашли, в городе, кроме больницы, не осталось бы больше никаких управлений.
Я задавал вопрос, но мне на него никто не ответил. Через два месяца мы получили приказ «О функционировании больниц, находящихся под оккупацией». Но там ответа нет. Меня спрашивали об этом врачи, когда увидели Бучу и то, что делают с медиками в Херсоне.
Когда руководитель должен сказать: «Мы эвакуируемся»? Чтобы не бросить на произвол судьбы город с ранеными. Что он должен делать? Как принимать решение? Какие у него права? Это нигде не определено. Для меня это важно. Я смотрю на те города, куда зашел враг, и что там творится. Это не та война, когда больницы не трогают».
«Я для себя приняла решение, что когда нас начинают превращать в Мариуполь, то я вывожу детей, — делится Ирина Кондратова. — У меня до сих пор стоят сумки и чемоданы, куда все сложено для того, чтобы вывозить детей. Я понимала, что не оставлю их здесь ни в коем случае. Беременные в большинстве могли выехать сами. Думаю, каждый руководитель должен сам ответить себе на этот вопрос, когда очень горячо».
Логистика и незавершенная медицинская реформа
Сергей Соломенко отмечает, что экстренная и неотложная помощи для транспортировки были повреждены и не работали. Люди добирались сами или с помощью теробороны, волонтеров. Самыми острыми проблемами были отсутствие коммуникации (связи), электрики и Интернета. Об электронных записях, выписках электронных рецептов, государственных программах речь не шла. По словам руководителя, кое-где и сейчас амбулатории не имеют возможности подключиться к Интернету, и у них даже нет света.
Владимир Красёха вспоминает, что попасть в больницу было проблематично из-за взорванных мостов: «На сегодняшний день мы видим последствия несвоевременных госпитализаций: высокая смертность и запущенные (особенно сердечно-сосудистые) заболевания. Госпитализируется много тяжелых больных, в крайне тяжелом состоянии».
Проблемы с логистикой подсветили проблемы незавершенной медицинской реформы, в результате которой неэффективные медучреждения должны были быть закрыты, а вместо этого два года получали переходное финансирование.
Например, в Харькове, как отмечает Ирина Кондратова, были проблемы почти со всеми районными больницами. Они перестали соблюдать протоколы и оставляли на своем уровне пациенток, нуждавшихся в третьем уровне помощи. Частично — из-за обстрелов. Частично — ради увеличения количества родов. «И часть детей с врожденными пороками развития, диагностированными на пренатальном этапе, не попали к нам или попали слишком поздно, — отмечает врач. — Как и частично женщины с экстрагенитальными или тяжелыми акушерскими патологиями, вследствие чего мы принимали детей в уже более тяжелом состоянии, чем могло быть. Почти все проблемы до сих пор не решаются так, как это было в мирное время».
«В первые дни пострадало несколько городских родильных домов и детская областная больница, — рассказывает Ирина Кондратова. — Поэтому беременные, роженицы и новорожденные частично были эвакуированы к нам. Количество преждевременных родов в первую-третью недели войны увеличилось. Потом, слава Богу, беременные начали выезжать из города, и с конца первого месяца родов вообще стало меньше. Но мы начали принимать детей, родившихся в других городских родильных домах или в центральных районных больницах, с которыми на тот момент была и сейчас есть связь. Из родильных отделений районов области мы забирали много доношенных детей. За последние восемь лет мы не видели одновременно в отделении интенсивной терапии такого количества детей, родившихся в сроки. 98 процентов — с тяжелой асфиксией и родовыми травмами. Видимо, увеличилось количество родов в тех учреждениях, где последние пять лет их было сто в год. Поскольку там нигде нет круглосуточного поста неонатолога, можете себе представить, как оказывалась помощь и что мы после этого видели».
25 февраля правительство приняло постановление о внесении изменений в ряд других постановлений. Согласно этим изменениям, до окончания военного положения все медицинские учреждения будут получать 1/12 от своего запланированного годового бюджета, независимо от фактического количества и качества оказываемых ими медицинских услуг. Целью решения было сохранение медучреждений и кадров в военных условиях. Очевидно, оно было правильно в первые месяцы войны, особенно для больниц, оказавшихся в зоне боевых действий. Структура предоставляемых медучреждениями услуг в этот период очень изменилась, да и возможности вести электронные записи не было. Что касается больниц в других, относительно спокойных регионах страны — то такое решение в который раз отбросило медреформу назад. Во-первых, оно не является стимулирующим для учреждений, принявших много ВПЛ. Во-вторых, сохраняет неэффективные учреждения, оказывающие некачественные услуги. При этом мониторинг НСЗУ во время военного положения не проводится. В-третьих, такое решение делает экономически невыгодным прием на работу дополнительных врачей, например из Мариуполя или Северодонецка.
Очевидно, пришло время возвращаться к принципу «деньги — за пациентом». Особенно с учетом того, что есть приказ Минреинтеграции об оккупированных территориях или территориях, где идут боевые действия. Это дает возможность платить за медуслуги, оказанные на этих территориях, по другому принципу.
Но на этом фоне Минздрав еще и отменяет минимальный проходной балл для поступающих на медицинские специальности. Пытаясь обеспечить количество будущих врачей, но забывая, что плохой врач — смерть для пациента.
После войны нужно менять приказы, считает Ирина Кондратова. Нет необходимости держать роженицу с грудным ребенком в больнице даже 48 часов, если все обстоит благополучно. «После физиологических родов мы начали выписывать женщин в первые сутки, а после кесаревого сечения — на вторые. И за эти три месяца ничего плохого не произошло. Но мы не могли вакцинировать БЦЖ».
Отсутствие базовых знаний о работе в военных условиях
Линия фронта меняется, нагрузка на медиков возрастает, сегодня есть потребность в новых знаниях. Например, далеко не каждый врач «первички» владеет базовыми знаниями о том, как остановить кровотечение. Лечение же боевых травм нуждается в особых умениях.
«Мы столкнулись с ранениями, которых в своей жизни не видели, — отмечает Владимир Красёха. — Поэтому я заказал обучение у «Врачей без границ» по специфике этих травм».
Медики, находившиеся около линии боевых действий, столкнулись также с очень специфическими проблемами: одежду раненных военных и экипировку нужно было сортировать. Что тоже требует человеческих ресурсов и понимания, как вести себя со взрывным оружием, например.
* * *
Насколько заранее разработанные инструкции к планам действий и методические рекомендации от Минздрава и НСЗУ облегчили и улучшили бы работу медучреждений в условиях войны, в том числе на линии столкновения? Вопрос риторический. К сожалению, всего этого до сих пор нет. Чего никак не исправить президентскими наградами ко Дню медика...
Больше статей Аллы Котляр читайте по ссылке.