Принятие парламентом нового закона о трансплантации вызвало бурное обсуждение в соцсетях и некоторых СМИ.
Мы же решили "примерить" закон к нашей действительности и посмотреть на него в практическом аспекте: что изменится в отечественной трансплантологии после вступления его в силу, как он будет работать, какие гарантии на жизнеспасающую операцию появятся у отчаявшихся на "листе ожидания". С этими вопросами мы обратились к известному хирургу-трансплантологу, академику НАМН Украины Александру Никоненко.
- Александр Семенович, какие появились шансы на спасение у тех, кто нуждается в пересадке органа?
- После вступления в силу нового закона, несомненно, появится больше возможностей для спасения жизни. Закон предусматривает, в частности, создание реестров доноров и реципиентов, которых у нас не было.
- В законе закреплена "презумпция несогласия". На ваш взгляд, станет она предохранителем от злоупотреблений, как считают многие, или же тормозом для развития трансплантации?
- Закон о трансплантации в Украине, который был принят еще в 1999 году, предусматривал "презумпцию несогласия". После его принятия буквально на следующий год резко сократились так называемые трупные трансплантации. Если раньше у нас выполнялось 300–350 трансплантаций почки в год (в большинстве пересаживали трупные органы), то после принятия закона их количество уменьшилось на порядок, а то и больше. В последующем выполняли родственные трансплантации, когда донором был кто-то из родственников больного (в пределах 120 трансплантаций в год). В нашем, Запорожском центре трансплантации выполнялись единичные пересадки органов умерших людей (сердца, печени), а затем постепенно и у нас заглохла трупная трансплантация. На сегодняшний день в Украине в основном выполняется трансплантация родственная.
Закон от 1999 г. действительно затормозил развитие трансплантации в Украине, и хотя трупное донорство не запрещалось, но из-за того, что процедура была прописана нечетко, на практике возникало много трудно-, а то и вовсе неразрешимых вопросов,
Новый закон также предусматривает "презумпцию несогласия". И, может быть, в наших условиях это правильно. "Презумпция несогласия" предусматривает добровольное донорство, что зависит от самосознания граждан. Для повышения общественного сознания нужна эффективная информационная политика, а в этом деле, следует признать, у нас был полнейший провал.
- Какие новации принятого закона могут способствовать развитию трансплантации в Украине?
- В законе предусмотрено создание Агентства по трансплантации. На сегодняшний день есть Координационный центр по трансплантации, созданный еще в 90-х годах. Он готовил очень много нормативных документов, которые обеспечивают трансплантацию, но не имел никаких полномочий и структур, даже информационного центра.
В Агентстве по трансплантации будет создана Единая государственная информационная система, где будет собрана вся информация о трансплантации, создан лист ожидания нуждающихся в трансплантации на территории Украины. И самое главное - там будет реестр доноров, которые дадут добровольное согласие на возможный забор органов в случае их смерти.
Законом предусматривается 100-процентное финансирование трансплантации. На сегодняшний день финансируются только иммуносупрессивные препараты, а сама операция не финансируется. И пациент вынужден собирать деньги на пересадку органа.
Следующий очень важный момент, который даст возможность в ближайшее время - не скажу, что это произойдет за год-два, но это будет шаг вперед, - создать в стране систему трансплант-координации. Минздрав в прошлом году издал приказ о введении в крупных реанимационных отделениях должности трансплант-координатора, но добиться того, чтобы эта должность была как-то дополнительно оплачиваема, не получилось - заблокировало Министерство финансов. Эта очень ответственная должность остается дополнительной нагрузкой. Хотя для того, чтобы трансплант-координация в Украине начала создаваться, все регламентные документы подготовлены.
- Трансплант-координатор будет иметь "прописку" в реанимации крупных клиник?
- Трансплант-координатор работает непосредственно в отделении реанимации базы забора органов. У него широкий спектр обязанностей. Когда, к примеру, в клинику поступает пациент, который имеет травму или заболевание головного мозга, не поддающееся никакому лечению, и диагностируется смерть мозга, то с этого момента подключается трансплант-координатор. Он выполняет функции координации между реанимационным отделением и центром трансплантации. В его задачи входит также организация проведения многих дополнительных обследований потенциального донора, чтобы избежать передачи инфекции при трансплантации. И все это нужно сделать в короткий период.
И еще очень важная функция трансплант-координатора - беседа с родственниками на предмет возможности забора органа. Поскольку законом предусмотрено: если в реестре нет сообщения о том, что погибший человек при жизни был согласен на трупное донорство, то это согласие мы должны получить у родственников. И трансплант-координатор должен провести с ними беседу, чтобы склонить их дать согласие на забор органа. Это очень сложный вопрос с психологической точки зрения. Пока эти беседы проводятся реаниматологам либо трансплантологом. Это не подготовленные к таким беседам люди. Предположим, тому же анестезиологу, лечившему умершего пациента, очень сложно психологически вести беседу с его родственниками. Поэтому эту функцию должны выполнять специалисты, имеющие специальную подготовку.
- А сейчас как вы ищете доноров?
- Каждый день обзванием реанимационные отделения с надеждой на информацию о потенциальном доноре.
В этом году в нашем центре трансплантации было выполнено четыре пересадки почки от трупных доноров. Беседа с родственниками дала положительный результат, и мы получили от них согласие на забор органов. Таким образом, удалось спасти четыре жизни.
- А сколько могли бы спасти?
- В 1990 - начале 2000-х гг. мы пересаживали около 40-50 почек в год. Всего за время существования центра трансплантации в Запорожье выполнено 620 пересадок почки, 14 - печени и 3 - сердца. Потенциальные возможности центра намного больше, и мы могли бы делать гораздо больше трансплантаций.
- Сколько проведено трасплантаций в Украине в прошлом году?
- Где-то 120 пересадок почки и 10 - печени, в основном родственных. В нашем центре было сделано 8 трансплантаций трупных органов. В других центрах трупных трансплантаций вообще не было.
- Сколько людей в Украине сегодня нуждается в пересадке органов?
- На сегодня официальной информации о количестве таких людей нет. Кто-то может себе позволить пересадку органов за рубежом - а это очень дорогостоящая операция, кого-то Минздрав направляет за бюджетные деньги на трансплантацию в Беларусь и Индию. Мы сегодня фактически инвестируем чужую медицину, а в своей стране не даем возможности развиваться этому направлению.
- Сколько сейчас пациентов живут на гемодиализе?
- Всего по Украине - около 6000 человек. И еще на перитонеальном диализе где-то около 2000. Хотя потребности в диализе намного больше, но не позволяют наши возможности. Везде за рубежом считается, что развитие трансплантации экономически выгодно. Если выполнена пересадка почки, то освобождается аппарат "искусственная почка" для спасения жизни другого пациента, находящегося в критическом состоянии. К сожалению, многие больные у нас просто не доходят до этих аппаратов и погибают.
- Вопрос донорства органов очень волнующий для нашего общества. На ваш взгляд, как его решать?
- В соответствии с законом
(ст. 16), каждый совершеннолетний гражданин имеет право предоставить свое письменное согласие на изъятие органов (анатомических материалов) для трансплантации в случае его смерти. Данные о человеке, который дал согласие, будут внесены в Единую государственную информационную систему трансплантации.
Сегодня получить трупный орган для пересадки, как я уже говорил, у нас очень сложно. В то же время в мире существует такое понятие, как донорский потенциал страны. Многие страны в ближайшее время откажутся от принятия пациентов для пересадки органов из других стран. В Беларуси очень хорошо налажено трупное донорство. Поэтому она обеспечивает в полном объеме и свои потребности в пересадках органов, и имеет право брать на платную трансплантацию определенный процент пациентов из других стран.
Что означает "донорский потенциал"? Это количество людей, погибших от заболевания головного мозга или травм. По подсчетам, на территории и нашей страны ежегодно может выполняться до 10 тыс. трансплантаций. То есть такой у нас донорский потенциал. Но сдвинуть проблему с трупным донорством в ближайшее время будет очень сложно. Нужно очень много работать в информационном пространстве - убедить людей в том, что дать согласие на то, чтобы после смерти отдать свои органы ради спасения другого человека - это очень гуманно.
Вместо этого у нас пишут о разных страшилках и "черных трансплантологах", которых нет и не может быть на территории Украины.
- В законе сказано, что трансплантация стопроцентно будет финансироваться за государственный счет (во избежание злоупотреблений и рисков, связанных с незаконным донорством). Интересно, сколько средств выделено в 2018 году на пилотный проект, инициатором которого выступило Министерство здравоохранения? Как писали в СМИ, на реализацию этого проекта из госбюджета было заложено 112 миллионов гривен.
- Закон вступит в действие с начала 2019 года, и надеемся, что в следующем году средства на трансплантацию будут выделены. Хотя насчет 100-процентного финансирования много вопросов.
Что касается вашего вопроса о пилотном проекте. В его рамках предполагалось проводить пересадку почек от умерших доноров. То есть деньги были предусмотрены только на трупную трасплантацию. А поскольку закон вводится в действие с 1 января следующего года, деньги, по всей вероятности, не будут использованы и вернутся в бюджет.
- Ваш центр включен в этот пилотный проект?
- Да. Предполагалось выделить нам средства на 36 пересадок. Но на сегодняшний день этот проект не реализуется, и ни один центр не получил обещанных денег.
- Какова стоимость трансплантации, например, почки, в Украине?
- Поскольку все познается в сравнении, приведу пример с нашей соседкой Беларусью. Стоимость трансплантации почки в Беларуси - на уровне 70 тыс. долл. У нас пациент платит примерно 60–70 тыс. грн. Хотя стоимость трансплантации с учетом всех расходных материалов, заработной платы врачей и другого медперсонала - в пределах 300 тыс. грн.
- Вы согласны, что Украина отстала в области трансплантологии "на целую эпоху"? В чем мы отстаем и в чем имеем потенциал для развития?
- Мы отстаем во многом. Центр трансплантации должен работать, а если в нем выполняется всего несколько пересадок в год, то говорить о каких-то достижениях не приходится. Скажу о нашем центре. Наши специалисты проходили специальную подготовку во всех ведущих мировых центрах. И для того, чтобы они могли полноценно работать, нужно, чтобы они хотя бы через день выполняли пересадки. А у нас сейчас эти специалисты, чтобы не терять профессиональных навыков, вынуждены работать преимущественно как общие хирурги, ежедневно выполняя всевозможные операции. На их подготовку были затрачены огромные деньги, но государство полноценно не использовало этих специалистов. И так же в других центрах, где готовы выполнять трасплантации, но объем операций настолько мал, что сравнение наших центров с ведущими зарубежными просто некорректно
- Сколько всего центров трансплантации в Украине?
- Всего - шесть. В Запорожье, Харькове, при Институте урологии. Мы подготовили бригаду в Днепропетровске, и она полностью готова выполнять трансплантацию почки. Есть центры трансплантации во Львове, Одессе. И самый крупный в Киеве - в Институте хирургии и трансплантации им. Шалимова.
- Законом унормирована процедура определения необратимой смерти мозга. Как это будет на практике - кто будет констатировать смерть мозга, на каком основании, есть ли для этого соответствующая аппаратура, специалисты? Кто будет нести персональную ответственность за диагноз "смерть мозга"?
- Закон дает шансы, что процедура диагностики смерти мозга станет обязательной во всех отделениях реанимации. Это нужно не только для трансплантации, эта процедура обязательна во всем мире, во всех реанимационных отделениях. В случае, если зафиксирована смерть мозга, прекращаются все реанимационные мероприятия, и погибший человек рассматривается как потенциальный донор. У нас на сегодняшний день многие реанимационные отделения не имеют оборудования для диагностики смерти мозга, хотя Минздравом в прошлом году подготовлены приказы, регламент работы анестезиолога, предусматривающий диагностику смерти мозга. Для этого необходимо закупить специальное оборудование и подготовить анестезиологов.
- Будучи в состоянии шока о смерти близкого человека, родственники вряд ли дадут согласие на изъятие органа для пересадки. Якобы было предложение - два часа на принятие решения, и если ответа не последовало, то орган забирали.
- Понятно, что родственникам очень трудно принять такое решение. Поэтому ему дается время для принятия решения, и если он в течение двух часов не сообщает о своем несогласии, значит, он фактически соглашается. Но такой нормы нет в законе. Родственник должен дать согласие либо несогласие. Все. Другого варианта нет.
Процедура забора органов и весь механизм трансплантации прозрачен. В постановке диагноза "смерть мозга", проведении анализов, заборе органов принимают участие 10–15 врачей. После этого орган доставляется в центр трансплантации, где также 10–15 врачей участвуют в операции. После пересадки органа пациент сразу попадает под наблюдение многих врачей. Поэтому говорить о том, что органы можно украсть, кому-то передать - это просто вымыслы и страшилки. Тиражирование недостоверной информации о "черных трансплантологах" наносит большой ущерб развитию трансплантации в нашей стране. В то время как для многих людей пересадка органа - единственный шанс на продление жизни.
Хотел бы обратить внимание еще на один положительный аспект нового закона. Раньше информация о трансплантации шла только от врачей. Закон предусматривает государственную пропаганду донорства. Во многих странах есть специальные информационные программы о донорстве и трансплантации, и таким образом в обществе формируется положительное восприятие трансплантации как стандартного метода лечения многих хронических заболеваний.
Во многих странах политический деятель, выступая перед большой аудиторией, может сказать, что он готов после смерти пожертвовать свои органы ради спасения чьей-то жизни. А у нас после принятия этого закона многие политики, наоборот, уничижительно высказываются о трансплантации. И в этом - в общей культуре и гражданском самосознании - мы также отстали.