Серцева «інтервенція»-2

42-річний Олександр Н. зібрався у відрядження. Попросив дружину скласти необхідні речі і поквапився у гараж по машину, кинувши мимохідь, що скоро має виїжджати. Час спливав, а чоловік не повертався. Його поспіхом забутий мобільний телефон тривожно мовчав поруч із гаманцем, і стурбована жінка побігла довідатися, що трапилося. Олександра вона знайшла в гаражі на цементній підлозі. Тремтячими руками ледь набрала номер телефону «швидкої», благаючи швидше приїхати. Лікарі районної лікарні поставили діагноз уже посмертно - трансмуральний інфаркт міокарда.

Щорічно в Україні реєструється 50 тисяч випадків інфаркту міокарда (ІМ). На жаль, сумна статистика смертності від цієї підступної хвороби залишається стабільно високою - від гострого ІМ вмирають 30% пацієнтів, тоді як у країнах Заходу - 5%. Чому така разюча різниця в показниках? Чому протягом багатьох років учені і медики б’ють на сполох із цього приводу, а зрушень щодо поліпшення ситуації із серцево-судинними захворюваннями не спостерігається?

Із цими запитаннями ми звернулися до керівника відділу інтервенційної кардіології Інституту кардіології ім. М.Стражеска, президента Асоціації інтервенційних кардіологів України Юрія Соколова та провідного наукового працівника відділу інтервенційної кардіології Інституту кардіології ім. М.Стражеска Максима Соколова.

- Юрію Миколайовичу, в нашому попередньому інтерв’ю (DT.UA №34, 2011 р.) було порушено питання організації в країні служби інтервенційної кардіології. Щось змінилося відтоді?

- Так, певні зрушення відбулися. Створено мережу реперфузійних центрів - на сьогодні їх уже 12, зокрема в таких містах, як Луганськ, Хмельницький, Миколаїв, Херсон, Одеса, Донецьк, Дніпропетровськ, Черкаси, Чернігів. Але цього недостатньо. В кожній області має бути хоча б один центр, куди можна швидко доправити пацієнта з гострим ІМ. І процедура стентування має бути безплатною для пацієнта. У всіх країнах світу діють національні програми з інтервенційної кардіології.

- Чи підтримало Міністерство охорони здоров’я ініціативу організації такої життєво важливої служби? Є надія, що методики інтервенційної кардіології невдовзі будуть упроваджені в рутинну клінічну практику, як у західних країнах?

Ю.С. - Можна сказати, МОЗ і нині там. Як і раніше, немає такої спеціальності, як інтервенційна кардіологія, і такого фахівця, як інтервенційний кардіолог, офіційно в Україні не існує. Хоча, наприклад, у Росії є, в інших країнах колишнього Союзу теж запровадили таку спеціальність.

- Виходить, центри реперфузійної терапії відкриваються ніби нелегально?

Ю.С. - Дійсно, виникла парадоксальна ситуація. Центри відкрито за підтримки місцевої влади, а також за сприяння Асоціації інтервенційних кардіологів України. Однак відповідного наказу МОЗ досі немає. У цьому зв’язку виникає багато різних формальних нестиковок, які гальмують розвиток служби інтервенційної кардіології.

М.С. - Але є й обнадійлива інформація: цього року ми долучилися до т.зв. європейської ініціативи Stent for Life («Стент для життя»). До речі, Україна першою з колишніх союзних республік приєдналася до цієї громадської ініціативи.

- Що заважає організації служби інтервенційної кардіології?

Ю.С. - Складно відповісти. Швидше за все, на рівні керівництва галуззю охорони здоров’я нікому це не потрібно, ніхто не хоче цим займатися. І це, звичайно, дуже сумно. Але ми, тобто Асоціація інтервенційних кардіологів, працюємо, як-то кажуть, не покладаючи рук. Цього року дванадцятий раз провели конференцію «Київський курс коронарних реваскуляризацій», на яку запросили фахівців із чотирьох країн. Приїхало як ніколи багато лікарів, і це свідчить про зацікавленість інтервенційною кардіологією. Ми вже двадцять років розвиваємо цей напрям, підготовлено фахівців, які досконало володіють технікою коронарного стентування. Але таких процедур проводиться дуже мало.

- Є і фінансовий бік питання. Для середньостатистичного жителя країни стентування - дороге задоволення…

Ю.С. - Здається, закупівля стентів за рахунок державного бюджету - це питання раціонального використання коштів, які виділяються на охорону здоров’я.

Всі країни, прийняті в ЄС - Болгарія, Румунія, Литва, Латвія, Естонія, Польща, - в обов’язковому порядку повинні були запровадити національні програми з інтервенційної кардіології. І невдовзі в них ситуація змінилася - якщо до ухвалення програми рівень смертності від інфаркту міокарда був дуже високим, як у нас, то зараз у них цей показник відповідає середньоєвропейському.

- Який зараз показник летальності серед пацієнтів, яким при гострому інфаркті виконано коронарне стентування?

Ю.С. - 4%. Це світовий рівень. Звичайно, враховуючи більш ніж скромну кількість процедур коронарного стентування в Україні, вплинути на загальну статистику цей показник не може. Для цього треба виконувати 600 процедур коронарного стентування на мільйон населення, а в нас - тільки 25.

- Скільки стентувань робиться в Україні?

М.С. - Ми створили Український реєстр інтервенційних втручань, куди всі центри реперфузійної терапії вносять дані про хворих, яким проведено процедуру коронарного стентування. За даними реєстру, за останній рік виконано 1148 процедур коронарного стентування. Попереднього року було 800.

Якби держава звернула увагу на цю проблему, то цей процес пішов би швидше. І можна було б урятувати багато життів.

До речі, процедури ангіопластики в європейській літературі недарма називаються життєрятівними.

Ю.С. - Нас дуже надихає досвід нашої найближчої сусідки Польщі, де смертність від інфаркту міокарда за двадцятирічний період скоротилася на порядок - з 35% до 4%. Там проводиться за рік 60 тисяч стентувань при гострому ІМ. Порівняйте цю цифру із нашим показником (1148 процедур)…

- Інтервенційна кардіологія має противників, у тому числі й серед лікарів…

М.С. - Є два способи відкривання коронарної артерії. Найнадійніший, найбільш перевірений і доведений в усьому світі - це ангіопластика, тобто коронарне стентування. Старий, менш ефективний спосіб, - розчинення тромбу, який закупорив судину, з допомогою ліків - фібринолітика. В останні п’ять років увесь світ переходить на більш надійний спосіб відкривання артерії - стентування, тобто відновлення кровотоку механічним шляхом.

Хоча цей спосіб більш витратний (стенти, спеціальне обладнання, інші витратні матеріали коштують недешево) і менш зручний (хворого треба доправити в спеціальний лікувальний заклад). Застосування фібринолітичних препаратів - легкодоступний, досить ефективний і зручний спосіб реперфузійної терапії. Але парадоксальна річ - у країнах, де домінує тромболітична терапія, хворих із відсутністю реперфузії (відновлення кровотоку) вдвічі більше порівняно з тими, де широко застосовується методика ангіопластики.

Ю.С. - Тромболітична терапія в деяких країнах Євросоюзу взагалі не застосовується. За такої терапії показник летальності істотно вищий. Річ у тім, що тромболітик працює тільки перші дві години, вводити його через чотири години після закупорки судини немає сенсу, це марне витрачання грошей. Головне питання сьогодні полягає не в тому, що треба робити - тромболізис чи ангіопластику (або стентування), а як швидше доправити пацієнта туди, де йому зможуть надати необхідну допомогу.

М.С. - На жаль, ми відстаємо від багатьох країн не тільки за ВВП, а й за світоглядом. Ми не можемо сприймати нове так швидко, як це сприймається в розвинених країнах Заходу. У нас головна проблема не у вартості бензину, не у високих технологіях, точніше їх відсутності, а в тому, що ми психологічно та інтелектуально не готові сприймати нове. Це, на мою думку, основна проблема, яка заважає практичному впровадженню технологій інтервенційної кардіології.

Альтернативи ангіопластиці практично немає. Оскільки причина ІМ - це закриття просвіту артерії, яка живить серце, то найголовніше в лікуванні - її швидке відкриття. Що раніше та ефективніше ми це зробимо, то кращими будуть результати.

- За вашими розрахунками, якою повинна бути оптимальна кількість центрів, де застосовуються методики інтервенційної кардіології?

Ю.С. - Гадаю, для України вистачить 25 реперфузійних центрів (це не рахуючи Києва). При цьому неодмінна умова: вони повинні працювати за схемою 24/7.

- Тобто цілодобово?

Ю.С. - Так, цілодобово і без вихідних, як в усьому світі.

Повинна бути така служба. Якщо її не буде, нічого не зміниться у плані смертності від цієї хвороби. За схемою 24/7 уже працюють центри в Донецьку, Дніпропетровську, Херсоні, Одесі, Хмельницькому, Черкасах, Чернігові. Але в чому проблема? Рекомендації Асоціації інтервенційних кардіологів не мають сили закону, тому багато хто на місцях блокує створення таких центрів. Інша річ - наказ МОЗ, який є обов’язковим для виконання.

- Стенти закуповуються за бюджетні гроші чи їхню вартість оплачують самі пацієнти?

Ю.С. - У випадку інфаркту міокарда стенти в нашій клініці для хворого безплатні. Наш заклад належить до Академії медичних наук, яка фінансує їх закупівлю. Але в інших центрах, можна сказати, викручуються як можуть. Там, де місцеві органи влади перейнялися цим питанням і за бюджетні кошти придбали стенти та інші витратні матеріали, звісно, становище краще. Державної програми з інтервенційної кардіології, на жаль, на сьогодні не існує.

- Цикл робіт із розробки та впровадження інтервенційних методів діагностики й лікування гострих та хронічних форм коронарної хвороби серця в Україні висунуть на здобуття Державної премії в галузі науки і техніки. Це, слід розуміти, свідчить про його новизну?

М.С. - Дослідницький і практичний досвід відділу інтервенційної кардіології Інституту ім. Стражеска величезний. Ще 1991 року ми почали проводити коронарографію при інфаркті міокарда. Через рік провели перший внутрішньокоронарний тромболізис (тобто ввели тромболітик не у вену, а прямо в судину серця і розчинили тромб). Іще через рік почали практикувати балонні ангіопластики, тобто механічно руйнувати тромб. Потім почали виконувати стентування, а коли з’явилися стенти з лікарським покриттям, імплантували їх хворим у випадку ІМ і після нього. Усі розробки й нові методики лікування викладено в нашій спільній монографії.

Ю.С. - У цьому циклі робіт (автори Ю.Соколов, М.Соколов, В.Терентьєв) представлено результати двадцятирічних досліджень в інтервенційній кардіології. Це вагома фундаментальна робота. Ми були першопрохідниками в цьому напрямі надання радикальної допомоги при інфаркті міокарда, багато чого впроваджували вперше. Підготували і видали підручник з інтервенційної кардіології, монографію «Коронарна хвороба та інтервенційна кардіологія». Тому, сподіваємося, наш науково-практичний досвід буде корисний як колегам-медикам, так і тим, хто тільки став на шлях із вказівником «Інтервенційна
кардіологія». Просуваючись по ньому, ми зможемо домогтися зниження смертності від інфаркту міокарда до рівня розвинених країн світу. Альтернативи цьому шляху у світі немає.