Максим Степанов: "Мы должны говорить не о реформировании, а о создании принципиально новой системы здравоохранения"

С губернатором Одесской области мы встретились, чтобы поговорить об одесских резонансных событиях последних месяцев.

Но Максим Степанов считает, что на сегодня страсти улеглись, и говорить об остром конфликте между губернатором и мэром нет оснований: "У нас с Геннадием Трухановым были и остаются рабочие отношения". Хотя своими заявлениями относительно принимаемых мэром решений глава области показал, что закрывать глаза на заведомо вредные для города решения и возмущение одесситов он не намерен.

Разговор же пошел о реформе здравоохранения - сферы, которая без исключения касается каждого. Степанов как медик по первому образованию и опытный менеджер очень внимательно за ней следит. К тому же Одесская область, еще до принятия Закона "О повышении доступности и качества медицинского обслуживания в сельской местности", т.е. первая в Украине, взялась отрабатывать новую модель сельской медицины, выбрав для этого один из самых депрессивных районов области - Окнянский. Так что на примере Одесчины сегодня уже видны все сложности и промахи стартовавшей медреформы.

- Максим Владимирович, насколько я знаю, вы достаточно критично оцениваете ход реформы. С чем пришлось столкнуться? И как в целом вы оцениваете ее перспективы?

- У нас в стране только начинается реформирование медицины. На сегодняшний день пока даже не подписаны законы. Учитывая нынешнее состояние нашей медицины (а мой диагноз - она умирает, и каждый год ее состояние становится хуже, что выражается в качестве оказания медицинской помощи, в медицинской инфраструктуре, в отношении к врачам, находящимся на грани выживания), мы должны говорить не о реформировании, а о создании принципиально новой системы здравоохранения. С моей точки зрения, медицинская реформа является самой сложной и социально значимой реформой в Украине.

Как губернатор и врач по образованию, я пока не вижу цельной реформы и необходимого пакета документов. Если у меня нет понимания, как это будет работать в целом, то как это могут понять врачи и пациенты? Медицинская реформа должна быть отработана от начала и до конца. Невозможно провести реформу первичного уровня, не зная точно и досконально, что делать со вторым и третьим уровнем. И пациенты, и врачи должны четко понимать, как будет функционировать вся система здравоохранения в целом. Но пока, к сожалению, мы не видим полной картины.

- Что вы имеете в виду?

- Основными критериями успешности реформы должны быть доступность получения медицинской помощи всеми без исключения гражданами Украины, независимо от их материального состояния. Эта медицинская помощь должна точно быть намного качественнее, чем сегодня. И медицинские работники по уровню заработной платы должны перестать быть "рабами". И здесь я хотел бы особо подчеркнуть - все три критерия обязательны для выполнения. Только выполнив эти условия, мы вправе будем считать систему здравоохранения в Украине успешной.

- Вокруг медицинской реформы сегодня столько склок и эмоций, что люди уже не знают, кому и чему верить. Что необходимо предпринять, чтобы исправить ситуацию?

- Принцип "деньги ходят за пациентом", задекларированный реформой, очень правильный. Финансировать в сегодняшних условиях стены и койки абсурдно. Но этих деклараций недостаточно. Поэтому:

Первое. Нам следует четко определиться с будущей социально-экономической моделью системы здравоохранения. Какие источники финансирования медицины будут существовать на всех уровнях оказания медицинской помощи? В мире существует несколько основополагающих систем. И каждая из стран выбирает одну из них и корректирует ее под себя. Мое мнение - нужно несколько источников финансирования медицины. Это деньги бюджетов всех уровней, средства, полученные от обязательного и добровольного медицинского страхования. Это могут быть и деньги для реализации специальных медицинских программ. К примеру, отчисления от продажи сигарет и алкоголя могут быть направлены на лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Так как курение и алкоголь являются основным фактором возникновения данных заболеваний. Частный бизнес также может сыграть важную роль как мощный источник финансирования технического переоснащения медицинских учреждений.

Второе. После определения соответствующей социально-экономической модели финансирования необходимо принять весь пакет нормативных актов. Каким образом будет существовать первичный, вторичный и третий уровень. Эти документы не должны вызывать ни у кого вопросов. Как у пациентов, так и у врачей. Под эту реформу должна быть разработана дорожная карта с жесткими временными критериями. Достаточно подробная. Реформа касается всех 40 млн людей, живущих в нашей стране. Поэтому принятие таких документов является жизненной необходимостью.

Третье. Определить роль частного бизнеса. Помимо частных клиник, которых может быть любое количество, мы можем привлекать частный бизнес в ту часть медицинской инфраструктуры, которая требует обязательного технического переоснащения и обновления. Если рассчитывать только на государственные средства, то процесс переоснащения всех больниц у нас займет десятилетия. А людям здоровье нужно здесь и сейчас. Дорогостоящее медицинское оборудование может купить бизнес, а мы как государство будем покупать соответствующую медицинскую услугу для лечения наших граждан. Естественно, проводя прозрачные конкурсы. Приведу пример. В Одессе и Одесской области очень высокий уровень онкозаболеваний. Одним из способов лечения такого рода недугов является лучевая терапия. Современное оборудование для лучевой терапии (линейные ускорители), причем только один комплект, стоит до 5 млн долл. Нам для области необходимо минимум два комплекта такого оборудования - т.е. 10 млн долл. Это огромная, просто неподъемная сумма для бюджета в сегодняшних реалиях. Я считаю, что такие формы взаимодействия с частным бизнесом также должны быть прописаны в реформе.

Четвертое. Медицинская реформа должна коснуться системы обеспечения людей лекарствами. Не хочу быть "капитаном Очевидность", но лечить человека без них невозможно. Поэтому в Украине максимально эффективно должна работать программа реимбурсации. И тут, я считаю, не нужно изобретать велосипед. Большинство лекарств должны отпускать в аптеках исключительно по рецепту. Украина "уникальна" тем, что у нас 85% лекарств в аптеках покупают без назначения врача. Это недопустимо. Нужно вводить систему обязательных рецептов. Причем сразу необходимо предусмотреть выписку рецептов в электронном виде, ведь в XXI веке, живем. Например, в виде приложения для смартфона с привязкой к банковской карте. С помощью таких электронных систем выписки рецептов мы сделаем более эффективным как лечение больных, так и в определенном смысле дисциплинируем врачей.

- Что вы думаете о перспективе внедрения медицинского страхования в Украине?

- Я говорил ранее, что в Украине должно быть введено обязательное медицинское страхование. Как один из источников финансирования оказания медицинской помощи. Обязательная медицинская страховка привязана к заработной плате граждан, как следствие - у гражданина появляется дополнительный стимул получать легальную оплату труда.

- С какими самыми большими проблемами вы столкнулись при реформировании медицины в Одесской области?

- Когда я пришел работать главой областной государственной администрации, то кроме огромного вороха проблем, с хаосом в госуправлении, разбитыми дорогами и другими важными вопросами, я уделил особое внимание здравоохранению. Ведь эта сфера касается всех без исключения. Вне зависимости от материального или социального статуса. И мне как человеку, давшему клятву Гиппократа, понятно, что нужно идти от потребностей пациента.

Сначала я столкнулся с вопросом создания госпитальных округов. Это было первым этапом реформы. В Министерстве здравоохранения видели создание пяти таких округов в Одесской области. Почему пять - вообще было непонятно. Мы не пошли путем "тупой" нарезки округов, дабы что-то сэкономить или кому-то угодить в Киеве. Мы провели достаточно глубокий анализ медицинской статистики, изучили движение пациентов, уровень специалистов, расстояния между больницами, их оснащение, расположение станции скорой помощи, состояние дорог и другой инфраструктуры, и вышли на девять госпитальных округов, которые позволяют обеспечить жителям области доступность медицинских услуг.

Каждая районная больница Одесской области имеет свои сильные стороны, более сильную компетенцию: где-то это родильное отделение, где-то - хирургия, где-то - кардиология. Поэтому мы применили модульный подход. Что это значит? Например, госпитальный округ состоит из четырех районов. В одной из районных больниц сильные травматология и хирургия, а в другом районе - сильные родильный дом и инфекционное отделение. Мы не просто оставляем эти компетенции, а усиливаем их. Таким образом, в каждой районной больнице сильные по функции отделения работают на весь округ. Помимо этого, в каждой райбольнице мы открываем приемно-диагностическое отделение, где больному смогут оказать первую ургентную помощь. Там будет малая операционная, манипуляционная, рентген, УЗИ, ЭКГ, палата интенсивной терапии, кабинет телемедицины и т.д. Все, что необходимо для оказания экстренной помощи. При такой конструкции я как губернатор полностью уверен, что жителям Одесской области будет своевременно оказана медицинская помощь вне зависимости от места жительства.

Так вот, пять месяцев мы доказывали Министерству здравоохранения важность организации именно таких госпитальных округов. Вроде убедили. Сейчас вся документация находится на согласовании в других министерствах. Ждем утверждения Кабмином. Но подчеркиваю, что создание округов - это не реформа. Это только часть административного решения реформы. Помимо этого существует большое количество других проблем. Это и проблемы экстренной медицинской помощи, и кадровый дефицит врачей, особенно в сельской местности, и катастрофическая нехватка медицинского оборудования, и состояние инфраструктуры самих медицинских учреждений в области.

- Как вы намерены решать проблему нехватки врачей?

- Я уже приводил пример с поиском врачей для амбулатории в Тарутинском районе Одесской области. Несмотря на объявленный конкурс и довольно-таки привлекательный соцпакет, специалиста для работы в этом учреждении, к нашему большому сожалению, не нашлось. Хотя было предложено жилье и 100 тыс. грн подъемных. Но это лишний раз подтверждает мою мысль о том, что нельзя проводить реформу частями. Нам нужен рынок труда медицинских работников. Медицина не может существовать без квалифицированного врача. Врачи должны перестать быть рабами. Ведь если посмотреть на уровень заработной платы любого медицинского работника, она немного превышает минимальный уровень оплаты труда. Это абсурд. Только по этой причине мы имеем почти 70% людей, которые не остаются в медицине. Они учатся шесть лет, государство тратит на их обучение деньги, а они уходят из медицины. Уезжают за границу, устраиваются в фармкомпании, идут работать в аптеки. Куда угодно. Ведь им элементарно не на что кормить свои семьи. На зарплату в 4 тыс. грн хирург не может нормально жить. А ведь для того, чтобы у нас был квалифицированный врач, он как минимум должен еще что-то читать, ездить на конференции. На все это нет средств, а мы хотим, чтобы у нас все получилось с реформой. Врачи должны иметь достойную заработную плату, и только тогда они могут нести полную ответственность за все медицинские решения, которые принимают.

- Как медики в области отнеслись к медреформе?

- У медицинских работников присутствует только фрагментарное понимание реформы. Я считаю это очень большой проблемой. Возьмем, к примеру, первый уровень оказания медицинской помощи, который вроде бы уже отработан и не должен вызывать вопросов. С 1 июля 2018 г. за оказанием первичной медицинской помощи люди должны идти на прием к семейным врачам. При этом у нас 80% городского населения сразу идет в поликлинику, как правило, к узкому специалисту. Люди даже не знают, кто у них семейный врач. А в некоторых сельских районах у нас обеспечение семейными врачами не превышает 50%. Врачи слышали, что они должны заключать некие договоры с пациентами. Но семейные врачи не знают ни механизма, ни технологии заключения этих договоров. И каждый последующий вопрос, к сожалению, порождает не ответы, а еще больше недопонимания. А у врачей, которые оказывают медицинскую помощь на вторичном или третьем уровне, еще больше страха перед предстоящей реформой. Я считаю, что мы должны сделать все, чтобы 500 тыс. медицинских работников Украины стали сторонниками этой реформы. Иначе нас ждет провал.

- Как вы считаете, нынешнее руководство Минздрава способно внедрить в жизнь качественную медицинскую реформу?

- К принятому закону должны быть приняты соответствующие подзаконные акты и сделаны разъяснения. Я очень надеюсь, что в недрах Министерства здравоохранения проекты таких документов уже существуют. И сразу после подписания закона они будут приняты и представлены общественности.

Важность медреформы невозможно переоценить. Поэтому ей столько внимания уделяет высшее руководство страны. И сегодня Минздрав должен найти решение и дать ответы на все проблемные вопросы, которые беспокоят и пациентов, и медицинских работников. Провал медицинской реформы - это самый страшный провал, который только может быть.

- На последнем заседании Совета регионального развития вы представили концепцию реформирования сельской медицины. И уже запустили пилотный проект в Окнянском районе. В чем суть нововведений?

- В данный момент мы находимся в процессе тестирования этой новой системы. Она построена на действующей инфраструктуре с элементами телемедицины, которую мы полностью отработаем на этом районе. Мы решили сделать пилотный проект в одном из самых сложных и депрессивных районов Одесской области.

В чем суть. У нас есть ФАП, амбулатория, районная больница и областной центр. Все это нужно было связать воедино и внедрить новые технологии. Проанализировав все факты, мы построили следующую архитектуру. Каждого фельдшера мы снабдили набором необходимых инструментов для первичной диагностики, которые помещаются в небольшом чемоданчике. В этом наборе - ЭКГ, тонометр, пульсометр, глюкометр и другие элементарные средства для определения состояния человека. В этот же комплект входит планшет. Сразу после обследования пациента все эти данные соединяются с планшетом. И с помощью Интернета - достаточно 3G - информация передается на телемедицинский сервер в областной центр. Эти данные сразу доступны врачу в районной больнице и в областном центре. Если не хватает компетенции районных специалистов, то подключаются врачи из областного телемедицинского центра, которые будут работать в круглосуточном режиме. Далее принимается решение - либо пациенту достаточно дать какие-то препараты, либо необходима госпитализация. Кроме этого, все ФАПы будут обеспечены самыми необходимыми лекарствами. В том числе в рамках правительственной программы "Доступні ліки".

- Так все просто. Но врач даже при личном осмотре пациента иногда не может правильно поставить диагноз, а тут на расстоянии?

- Телемедицина, с помощью которой врач будет на расстоянии ставить предварительный диагноз и принимать решение, что дальше делать с пациентом, работает во всем мире. Это технология, которой уже давно пользуются такие страны, как Канада, Новая Зеландия, Австралия. С состоянием наших дорог, состоянием инфраструктуры, большими расстояниями между населенными пунктами телемедицина является прекрасным решением. Мы специально взяли один район для отработки пилотного проекта. Чтобы на практике отработать все нюансы и тонкости. Далее мы планируем распространить этот опыт на всю область.

- Сколько средств ушло на то, чтобы внедрить эту модель в Окнянском районе? И сколько понадобится в целом для области? За счет каких средств идет и будет осуществляться финансирование?

- В каждом районе эта сумма будет разной. Я еще раз хочу сказать, что сельскую медицину - именно ФАПы и амбулатории - нельзя отдельно рассматривать от остальной медицины. К примеру, лечебно-диагностический чемоданчик для ФАПов стоит чуть более 40 тыс. грн. Помимо этого, каждый ФАП или амбулатория, к которой он привязан, имеют разное состояние: где-то нужно делать ремонт, а где-то - нет. Следующий уровень - это приемно-диагностическое отделение, которое будет в каждой больнице. Если его полностью организовывать с нуля, закупая все необходимое медоборудование, необходимо около 20 млн грн. Но мы же с вами понимаем, что где-то есть рентген и хороший УЗИ-аппарат, а где-то их нет. Поэтому здесь нужен индивидуальный подход.

- Не могу не спросить о дорогах. Без них обеспечить доступ к медицинскому обслуживанию всех жителей глубинки вряд ли получится. Та же скорая помощь всегда будет опаздывать. На что могут рассчитывать сельские жители?

- К сожалению, восстановить сразу все дороги, которые годами не ремонтировались, невозможно. Мы сегодня делаем главные трассы, которые соединяют районы с ведущими магистралями. Объем ремонта дорог международного значения по итогам 2017 г. составит 244 км. И это самый большой показатель за годы независимости.

- Сколько идет средств на дороги? Будет ли продолжен эксперимент с получением денег на эти цели от работы таможни?

- Мы на это очень рассчитываем. Одесская таможня на сегодня является основным источником финансирования ремонта дорог. Ее вклад составляет почти 80%. За 11 месяцев таможня собрала 19,8 млрд грн платежей. Это на 7,2 млрд (или на 57%) больше, чем в прошлом году. По итогам 11 месяцев т.г. на дороги мы получили в общей сложности 2 млрд 150 млн грн. Как видите, у нас существенно выросли отчисления от таможни. И здесь я бы хотел сказать слова большой благодарности нашим импортерам, работающим в легальном секторе и сотрудникам одесской таможни. Мы вместе получили классный результат.