Здравоохранение — бюджетная «черная дыра», или Что нам предлагают: яд, плацебо или спасение?

В Украине до сих пор функционирует унаследованная от СССР система здравоохранения (система Семашко), являющаяся бюджетной, вертикально-интегрированной, с декларированным универсальным доступом к бесплатной медпомощи. Но так ли это на самом деле после 15 лет «независимого» развития системы? Ответ очевиден — нет. Система Семашко в СССР была частью командно-административной плановой экономики и функционировала довольно эффективно, кстати, по действующим в то время правилам, обеспечивая вполне надлежащий уровень здоровья граждан.

Неоднократные попытки реформировать систему Семашко в независимой Украине были неудачными, но это не значит, что система не изменилась. Под давлением новых экономических реалий и рыночных стимулов система трансформировалась по правилам, диктуемым рынком переходного периода. Значительный, иногда катастрофический рост неформального сектора в здравоохранении привел к потере большинства положительных черт, присущих системе Семашко во времена СССР, и прежде всего — к ограничению универсального доступа граждан к медицинским услугам.

Неформальные наличные платежи граждан за якобы «бесплатную» медицинскую помощь стали правилом, значительно снизилось качество медицинских услуг, предоставляемых в государственном секторе, особенно на уровне первичной помощи как в городах, так и (наиболее отчетливо) на селе, где определенные категории граждан вообще лишились возможности получить квалифицированную медицинскую помощь. Уровень официальной оплаты труда медицинских работников упал до предпоследнего места среди всех отраслей народного хозяйства и почти вдвое меньше среднего уровня оплаты труда в промышленности. Вместе с тем на систему здравоохранения (СЗО) государство направляет значительные средства. В свою очередь получает (или вообще не получает) не очень качественные медицинские услуги. Следовательно, нужно вернуться к вопросу целесообразности и эффективности их использования. То есть суть любых изменений будет заключаться как раз в изменении порядка использования средств, которые исчезают в СЗО, не дойдя до конечного потребителя.

Что мы видим, ознакомившись с таблицей распределения расходов Государственного бюджета Украины на 2007 год на сайте Верховной Рады? Сумма средств, направляемых по соответствующим кодам функциональной классификации расходов и кредитования государственного бюджета на здравоохранение из центрального бюджета по всем ведомствам, составляет 18,8 млрд. грн. Соответствующая расчетная сумма расходов местных бюджетов — 15,6 млрд. грн. Таким образом, в 2007 году в сводном бюджете на нужды здравоохранения государство израсходует 34,4 млрд. грн., что равно почти 19% сводного бюджета. Прогнозируемый объем ВВП в 2007 году — 594,1 млрд. грн., следовательно, реальные затраты на здравоохранение (ЗО) составят порядка 6% ВВП (!). А это превышает реальные затраты на охрану здоровья большинства стран Восточной Европы. Если же к этой сумме добавить преимущественно наличные расходы пациентов (а это, по расчетам, 13,7 млрд. грн.), то общие (общественные и частные) расходы на здравоохранение в Украине достигнут 48 млрд. грн. (!), или 8% ВВП. А эта сумма уже приближается к лучшим мировым показателям возможной мобилизации ресурсов на здравоохранение в конкретном государстве. Если пересчитать это на душу населения, то показатель составит 1023 грн. (202 долл.) в год — небольшая в абсолютном значении цифра, если сравнивать с развитыми странами (в ЕС эта сумма колеблется в диапазоне 550—3200 долл. на человека), но очень внушительная, учитывая реальное состояние экономики Украины. Это значит, что общество уже сегодня направляет на здравоохранение почти критическую (для нынешнего состояния экономики) сумму средств. Но неэффективная система легко их «потребляет», не обеспечивая даже минимальные потребности общества. Очевидно, пришло время ее изменить.

Обсуждение сильных и слабых сторон бюджетной модели или модели социального медицинского страхования невозможно без четкого представления о государственной политике в сфере здравоохранения. Ее задача уже давно определена в развитых странах. Следовательно, адекватная модель СЗО должна: 1) улучшать здоровье населения в долгосрочной перспективе; 2) обеспечивать финансовую защиту домохозяйства вследствие непредвиденных расходов в случае болезни члена семьи; 3) обеспечивать потребности населения в медицинских услугах. Для Украины сегодня важнейшая задача — поиск модели, которая прежде всего обеспечит достижение второй цели, ведь непредвиденные расходы в случае болезни являются катастрофическими для трети всех домохозяйств (семей) в Украине.

Политический процесс реформирования здравоохранения предполагает определение целей и задач, установление приоритетов и признание того, что в процессе комплексного решения поставленных задач придется находить компромиссы. Однако лица, принимающие решения, часто не имеют должного представления ни о целях, ни о задачах. Бывают ситуации, когда вроде с хорошими намерениями происходит подмена понятий, что может быть квалифицировано как сознательное умышленное вранье. Подобная ситуация сложилась и с депутатским законопроектом «О финансировании здравоохранения и медицинском страховании» (№2192 от 19.09.2006). Мы стали свидетелями взаимных обвинений и «искренних» оправдываний, однако не покидает ощущение, что большинство депутатов, представлявших этот законопроект, даже не читали документ, под которым стоят их подписи. Поэтому призываю всех, кто не равнодушен к ситуации с СЗО в Украине, прочесть предложенный законопроект и сравнить принципы, на которых он построен, с изложенными выше соображениями и сделать собственные выводы, дабы не пришлось страдать потом, когда, не дай бог, будет внедрен новый порядок медицинского обслуживания, предложенный в этом депутатском сочинении на тему «либеральных» отношений в здравоохранении.

Знакомство еще с двумя альтернативными депутатскими инициативами — проектами законов «О всеобщем государственном социальном медицинском страховании» (№3155 от 09.02.2007 г. и 3155-1 от 12.02.2007 г.) дает возможность составить представление о преимуществах и недостатках различных моделей медицинского страхования на основе общепризнанных мировых стандартов их оценки и заметить некоторые политические казусы, когда либеральные идеи смешиваются с социал-демократическими. Возможно, появится профессиональный комментарий известных юристов относительно правовой коллизии существования новеллы об обязательном медицинском страховании в двух разнонаправленных законах, определяющих развитие законотворчества на этой ниве.

Необходимо подчеркнуть, что главным в финансировании здравоохранения является создание пулов (объединение средств) и распределение средств. Один из важнейших политических аспектов сбора средств на нужды ЗО — обеспечение справедливой мобилизации общественных средств путем предварительной оплаты. Чем прогрессивнее система взносов (как минимум — пропорциональная доходу), тем справедливее система финансирования ЗО в целом.

Конфликт интересов — как бизнесовых, так и политических, которые, вне всякого сомнения, связаны с моделью финансирования СЗО, в наибольшей степени определяет ход общественных и политических дискуссий обо всех остальных характеристиках системы здравоохранения по распределению собранных ресурсов и эффективности их использования. Обязательное медицинское страхование едва ли привлечет дополнительные средства в СЗО, но точно станет катализатором изменений в сфере приоритетов и механизмов их расходования. Давайте думать вместе, ведь дискредитация реформ лежит не в сфере декларирования целей, а в способности их достигнуть.