Крест на бюджетной медицине

Столичная медицина - в долгах, как в шелках. С прошлого года на больницах висят почти 170 млн грн долга только за коммунальные услуги, 9 млн задолжали за бензин - впору на вызовы пешком с носилками бегать, о лекарствах, перевязочных материалах, реактивах - лучше не вспоминать. Старые счета по мере возможности оплачивают, откладывая новые на потом. Это чудо, что система худо-бедно еще функционирует, но не за горами то время, когда она может рассыпаться, словно карточный домик. Пока этого не произошло, чиновники КГГА и депутаты Киевсовета решили отпустить ее в свободное плавание - ничуть не смущаясь тем, что бюджетным больницам неминуемой катастрофой угрожают подводные рифы рыночной экономики, тянут ко дну грехи многолетнего недофинансирования, а пираты в белых воротничках только и выжидают удобного момента, чтобы вслед за вывесками поменять и флаги, воспользовавшись рейдерскими схемами.

Депутаты Киевсовета (под занавес своей каденции) безо всяких общественных слушаний и подготовительной работы вдруг взяли и проголосовали за то, чтобы реформа медицины, которую внедряют в двух пилотных районах - Днепровском и Дарницком, распространилась и на остальные районы столицы. Незамедлительно! Вопреки заверениям госчиновников, которые, запуская проект в пилотных регионах, обещали, что в остальных городах и селах реформа стартует только после изучения двухлетнего опыта реформирования, анализа ошибок и соответствующих корректив.

Фракции дружно поддержали решение о реформировании системы здравоохранения в восьми районах столицы (Голосеевском, Деснянском, Оболонском, Печерском, Подольском, Святошинском, Соломенском и Шевченковском). На базе их медучреждений будет создано 18 центров первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП) и 8 консультативно-диагностических центров (КДЦ). Все они должны получить статус коммунальных некоммерческих предприятий, а также новое руководство - главных врачей, главных бухгалтеров и т.д. Придется найти средства и на новые печати, бланки, телефоны, оргтехнику и пр.

Все это, по мнению директора департамента здравоохранения КГГА В.Мохорева, поможет обеспечить взаимодействие между различными уровнями медицинской помощи и создать четкую систему направлений пациентов. Главное, считает чиновник, что "будут созданы условия для равной доступности к медицинским услугам, предоставляющимся в районе, для всех жителей, независимо от места их регистрации. Кроме того, произойдет разграничение первичного и вторичного уровней оказания медицинской помощи".

И врачи, и главврачи растерянно разводят руками - никто не ожидал такой кавалерийской атаки накануне пасхальных праздников. По словам руководителей медучреждений, о реформировании активно говорилось в начале года, но потом их перестали собирать, обсуждение вопроса свелось на нет. Проблемы с финансированием больниц из-за фантастического урезания столичного бюджета, изменения в системе скорой и неотложной помощи, сюрпризы зимы - все это отодвинуло разговоры о реформе на задний план. К тому же еще не закончился проект в двух пилотных районах, где специалисты видят немало как явных, так и скрытых проблем. Здравый смысл требует все это проанализировать, исправить ошибки, подготовиться.

Как утверждают медики, на их стороне была гуманитарная комиссия Киевсовета, возглавляемая А.Шлапак. Но, очевидно, активистка фракции поющего мэра после неудачи на выборах в Верховную Раду поменяла свою позицию, забыв сообщить об этом медицинской общественности. Она поддержала инициативу чиновников, заявив, что никакой ликвидации лечебных учреждений не будет, а все новшества - исключительно ради блага жителей города. Как и положено, гуманитарная комиссия Киевсовета заверила всех, что реформирование будет гуманным. После успешного голосования и длительных майских каникул обещают выбрать время и провести общественные слушания, чтобы "донести до киевлян и до самих медиков более глубокое понимание процессов реформирования".

Обвинив парламентариев в том, что они занимаются "личным самопиаром", вместо того чтобы реально помогать здравоохранению столицы, глава гуманитарной комиссии Киевсовета напомнила, что она "лично призывала депутатов отказаться от льготного медобслуживания в "Феофании", но ни один из них этого не сделал. А ведь сэкономленные деньги можно было бы направить на социальные нужды". Очень своевременное предложение. За такое не грех и проголосовать! Если все поликлиники делят на ЦПМСП и КДЦ, почему бы не включить в список реформируемых и поликлинику на улице Верхней? Не сделать доступной для всех жителей города, о которых так пекутся на Крещатике, больницу в Феофании? Зачем же в ХХІ веке оставлять "осколки совковой медицины", как презрительно называют госчиновники бюджетные больницы?! В конце концов, киевляне, как налогоплательщики, причастны к процветанию этих медицинских учреждений.

Не запоздало ли "более глубокое разъяснение процессов реформирования", которое нам обещают все кому не лень - от депутатов Киевсовета до чиновников Минздрава и АП? Жители пилотных регионов на собственном опыте уже убедились в том, что несет реформа медицины как взрослым, так и детям. Не зря же в Днепропетровске создано движение "За наших детей", активисты которого всеми способами пытаются воспрепятствовать закрытию детских поликлиник, протестуют против их слияния с медучреждениями для взрослых. Жители Левого берега столицы тоже жалуются во все инстанции, потому что медобслуживание не стало ни более доступным, ни более качественным - особенно для детей. В Донецкой области за прошлый год резко вырос уровень детской смертности, невзирая на фантастическое (по сравнению с другими регионами) финансирование местной медицины.

Минздрав утверждает, что показатели детской смертности ползут вниз. А согласно рейтингу благотворительной организации "Спасем детей", Украина заняла 74-е место из 176, разделив его с Республикой Сальвадор и Алжиром. По статистике, предоставленной в отчете, в нашей стране до пяти лет не доживают десять малышей из 1000. При этом почти половина смертей случается в первые месяцы жизни детей. Спасут ли эту ситуацию семейные врачи? Смогут ли поставить правильные диагнозы и назначить адекватное лечение, имея в арсенале градусники, весы да тонометры? Столичные власти не устают хвалиться, что на первичную медицину уже потрачено 100 млн грн из бюджета, не уточняя, что деньги ушли не на оборудование амбулаторий, а на их ремонт - полы, стены, туалеты.

Реформы, как показывает опыт развитых стран, проводятся ради того, чтобы изменить ситуацию к лучшему. Но для этого, кроме программ, нужны ресурсы - финансовые, кадровые и др. В Украине с первого дня было заявлено - на реформу не понадобятся дополнительные средства, все будет осуществляться за счет внутренних резервов. И никаких закрытий больниц и роддомов - только оптимизация. Результаты не заставили себя ждать - получилось что-то вроде шубы на рыбьем меху.

За ходом реформы наблюдаем не только мы с вами, но и международные эксперты. Они сразу же "просекли" намерения госчиновников и предупредили, что это путь в никуда. К слову, не только украинское государство, но и его соседи пытаются осовременивать систему здравоохранения, не вкладывая в это средства. По мнению Генерального директора по демократии Совета Европы С.Самарджич-Маркович, такая экономия чревата катастрофой - недофинансирование, закрытие больниц, которое именуют оптимизацией, в конечном итоге вполне могут привести к разрушению здравоохранения как системы. В итоге медицинская помощь станет недоступной для большинства граждан страны.

Отцы и матери медицинской реформы в Украине утверждают: все, что ни делается, - к лучшему. Особую миссию уготовили семейным врачам, утвердив специально для них "Ориентированный перечень медицинских услуг" аж на пяти страницах. Вчерашний участковый терапевт или педиатр, после краткосрочных курсов семейной медицины, должен будет выполнять еще и функции офтальмолога, отоларинголога, гинеколога, иммунолога, инфекциониста, травматолога, а также проводить "небольшие хирургические вмешательства". Сфера обслуживания - около двух тысяч пациентов, а если хочет зарабатывать больше, может взять полтора или даже два участка.

Сразу же после судьбоносного голосования Киевсовета в поликлиники пришло распоряжение - составить график визитов врачей в пилотные районы для изучения опыта коллег. Участковые врачи подчинились - тратят свое свободное время на экскурсии в амбулатории на Левом берегу.

Никто из тех, с кем приходилось общаться, еще не написал заявление: "Прошу принять на работу семейным врачом". Хотя в амбулаториях, как утверждают чиновники, зарплата зашкаливает за 5 тыс. грн. Участковые терапевты, понаблюдав за работой семейных врачей, усомнились в том, что смогут вести детей. Возраст до одного года - самый сложный. Работать с такими пациентами, не будучи педиатром, не имея поддержки узких специалистов своей поликлиники - невозможно. В этом убеждали меня опытные терапевты, уже окончившие курсы семейной медицины и внутренне подготовившиеся к неизбежным переменам. Увиденное в амбулаториях многих заставило искать альтернативу - кто-то согласен уйти на пенсию, кто-то попытает счастья в фармпредставительстве.

Чиновники заявляют, что в столице в ходе реформирования не будут закрывать больницы и сокращать врачей. Но на официальном сайте КГГА легко найти материалы, в которых медицинская реформа расписана по шагам. Это не только рабочие планы и таблицы, но и доклады, с которыми начальство выступало на коллегиях и совещаниях. По статистике действующая сеть первичной медпомощи столицы включает 102 учреждения, а останется - 42. Например, в Голосеевском районе из 10 оставят 5, в Шевченковском из 14 - 5, а в Святошинском из 11 - всего 1.

По словам экспертов, это означает, что все поликлиники - и детские, и взрослые - будут закрыты. На базе некоторых из них создадут центры первичной медико-санитарной помощи и консультационно-диагностические центры.

Не стоит обольщаться, мол, больным все равно, что и как называется, лишь бы очередей под кабинетами не было, да врачи на совесть работали. ЦПМСП создаются не для приема пациентов, главная задача - работа с амбулаториями, проведение тендеров и прочие бумажные дела. А в КДЦ будут рады больным в двух случаях: если есть направление от семейного врача, и если больной готов платить за каждый шаг по территории центра - за консультацию специалиста, аппаратное обследование, лабораторные анализы, заключения и т.д. Это не сравнимо с тем, что сегодня приходится платить в поликлиниках. КДЦ, как коммунальное предприятие, обязано заработать на свои расходы - оплатить счета за "коммуналку", воду, энергоносители и т.д. А еще нужны деньги на дезсредства, расходные материалы и реактивы, запчасти и ремонт оборудования и т.п. По плану КДЦ будут финансировать из бюджета всего на 15% от потребности, но с учетом традиционного недофинансирования эту цифру придется делить пополам. Остальное, наверное, доплатят пациенты.

Что будет с "лишними" поликлиниками, никто точно не знает.

Как эти шаги реформирования повлияют на качество и доступность медицинской помощи? Во что это обойдется бюджету города и кошелькам киевлян? На эти вопросы ответов нет. Потому что никто этого не считал, не анализировал, не учитывал риски.

Единственное, что можно услышать от чиновников: медицина станет качественнее и доступнее - отныне киевляне смогут обращаться в любое медучреждение. Но не спешите в Феофанию - свобода выбора только в границах района вашей регистрации.

Пожалуй, единственная организация, всерьез заинтересовавшаяся происходящим, - это Всеукраинский совет по защите прав и безопасности пациентов, собравший украинских и зарубежных экспертов (в числе которых и эксперты Совета Европы) для того, чтобы проанализировать решения Киевсовета о внедрении реформы во всех районах столицы.

Отправной точкой послужили жалобы киевлян, пришедших в ужас от грядущих перемен. Только из Шевченковского района уже получили более 500 писем - люди встревожены новостью о закрытии всех поликлиник.

Где, скажите на милость, после реформирования смогут получить медицинскую помощь почти 40 тыс. пациентов, прикрепленных к поликлинике №2? Среди ее пациентов 33% - пенсионеры, 26% - льготные категории, которым не по карману платные медуслуги.

"Мы изучаем документы, собираем все материалы, письма, жалобы и намерены сделать все, чтобы защитить право киевлян на медицинскую помощь, гарантированную Конституцией, - комментирует ситуацию президент Всеукраинского совета защиты прав и безопасности пациентов Виктор Сердюк. -Ситуацию решили изучать на примере одной поликлиники. Собрав экспертов, мы поставили перед ними конкретный вопрос; выиграют ли пациенты, прикрепленные к поликлинике №2, от реформирования медицины? Сегодня больные получают здесь помощь по 32 основным направлениям.

- Смогут ли такое обеспечить в амбулатории?

- В последнее время говорят, что около 85% заболеваний лечатся именно на первичном уровне. Мы проанализировали отчеты поликлиники и составили список, наглядно демонстрирующий, что же входит в эти 85% в реальных условиях. Это (по убывающей) заболевания сердечно-сосудистой системы (более 35%), патологии ЖКТ - (холециститы, гастриты, язвы), сахарный диабет, артрозы, проблемы с бронхами и легкими, почечные болезни, гинекология, катаракта и другие глазные патологии, ухо, горло, нос, аллергии и т.д. В списке около 70 диагнозов.

- Одно дело, когда на прием приходит хронический больной, и совсем другое, когда пациент жалуется на боли, не зная их точной причины. Как семейный врач в амбулатории сможет поставить правильный диагноз? КДЦ - это чужая территория, каждый визит стоит денег, которые либо снимут со счета семейного врача, либо их выложит пациент.

- Каждая болезнь из этого списка требует применения тех или иных ресурсов вторичного или даже третичного уровня медпомощи. Это утверждено стандартами лечения. Многие пациенты из-за возрастного фактора имеют по 5–6 заболеваний, что требует междисциплинарного подхода в процессе лечения. Реальная клиническая ситуация свидетельствует о том, что усилий только врача общей практики тут явно недостаточно.

Опыт специалистов поликлиники, прошедших соответствующую подготовку и работающих врачами общей практики, показывает, что самостоятельно они ведут только 18% пациентов. Потому что пять из шести больных нуждаются в консультациях и наблюдении узких специалистов. В условиях поликлиники - все это единая отлаженная система, которая, кстати, дает хорошие результаты.

Наши эксперты проанализировали основные показатели за прошлый год и сравнили их со статистикой по Украине и странах ЕС. Мы удивились полученным результатам.

Число живорожденных (на 1000 населения) - 25,3, по Украине - 10,9, ЕС - 14. Общий коэффициент смертности (на 1000 населения) соответственно 7,7; 15,28 и 11,03. Материнская смертность
(на 100000 живорожденных) - 0; 23,3 и 18,2.

В то же время здесь высокие показатели заболеваемости органов кровообращения, органов дыхания и онкопатологии. Это связано с тем, что более половины пациентов поликлиники старше 45 лет и уже имеют серьезные проблемы со здоровьем. Несомненно и то, что здесь высокий уровень выявляемости заболеваний.

Подушное финансирование в прошлом году составляло
467 грн 35 коп. на человека, что в десятки раз ниже, чем в европейских странах. Но результаты деятельности поликлиники, по мнению экспертов, свидетельствуют о том, что здесь создана оптимальная система оказания доступной и качественной медпомощи. Эксперты поинтересовались, за счет чего удалось закупить диагностическое оборудование и аппаратуру, обеспечить деятельность центра репродуктивных технологий? Ведь эта поликлиника, как и остальные, финансируется в лучшем случае на 50% от потребности. Оказалось, выручает работа со страховыми компаниями, которая длится более десяти лет, а также внедрение новых методов диагностики и лечения, на которые есть большой спрос.

Зачем ломать сложившуюся систему оказания медицинской помощи? Ведь очевидно, что семейные врачи в условиях амбулаторий не смогут помочь пациентам с тяжелыми патологиями. Потребность пациентов в первичной медпомощи составляет всего 18%, остальным 82% необходим более высокий уровень.

- Какие выводы и рекомендации сделали эксперты?

-Расчеты показывают, что без дополнительного финансирования (бюджет столичной медицины необходимо увеличить минимум в два раза) новая система не сможет работать не то что лучше, но даже на существующем уровне. Если решения Киевсовета будут выполняться автоматически, без учета реальной ситуации, произойдет значительное снижение уровня медицинской помощи.

Вывод экспертов однозначный - решения Киевсовета были неподготовленными и поспешными. Предложенный вариант реформирования разрушит систему взаимосвязей между первичным и вторичным уровнями оказания медпомощи. И не потому, что медики не хотят перемен, в чем их обвиняют чиновники, а по той простой причине, что реформа не подготовлена - ни структурно, ни кадрово, ни финансово".

Стратегия развития столицы включает и проведение медицинской реформы, которая должна обеспечить "увеличение продолжительности жизни киевлян на 7 лет - с 71–72 до 78–79". Минздрав, в свою очередь, обещал, что улучшение медпомощи люди реально почувствуют в конце 2012 - начале 2013 г. Этому, в частности, будет способствовать увеличение подушного финансирования, которое произойдет после сокращения лишних койко-мест и закрытия больниц. А много ли на самом деле "лишних"? Структура медицинских учреждений того ж таки Шевченковского района выглядит сегодня так: 85% - частные, 8% - принадлежат Минздраву и городу, 3% - ведомственные, 4% - институтские клиники.

Будет ли доступной медпомощь рядовым жителям Киева после того, как урежут и эти 8%? Вопрос не риторический. Вспомните случай, произошедший недавно в центре столицы, на улице Саксаганского. Когда в частную клинику трижды обращались с криками о помощи умирающему на улице человеку, там спокойно отвечали: "У нас все по предварительной записи. Это же - частная клиника...".